动脉瘤性蛛网膜下腔出血的分级系统及其意义

目前，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病人发病时的状态与最终预后的相关性已得到公认。为更好提供预测预后的信息、指导治疗及统一评价疗效，至今已创立了40多种分级系统。目前常用分级系统包括Hunt-Hess 分级、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score，GCS）、Fisher分级及世界神经外科联盟分级 （World Federation of Neurological Surgeons Scale，WFNSS）等。为便于临床选择颅内动脉瘤的治疗方法， 并准确判断病人预后，本文对这些常用分级系统的历史、 评估预后的效果等方面进行综述。

1、主要分级系统的演变过程

1.1 Hunt -Hess 分级

为评估神经损害程度、提供预后信息及指导治疗，1968 年，Hunt和 Hess在以前分级系统基础上创建了Hunt-Hess 分级，以脑膜刺激征、神经功能缺损及意识水平程度作 为基本要素。Hunt -Hess 分级分为 5 个等级水平，若有严重全身性疾患，如高血压病、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影发现严重血管痉挛，相应级别提升一级。

1.2 GCS

1974 年 Teasdale 和 Jennett 创建了该分级系统。最初，该评分系统主要用于评估头部外伤和自发性脑内出血病人的意识水平 ， 后来有学者主张 GCS 也可以用于 aSAH 病人， 认为影响 aSAH 病人预后最重要因素是意识水平 ， 且 GCS 与 aSAH 病人预后存在很 强相关性 。 近期研究结果表明 ： 相比于其他分级系统，GCS 与 aSAH 病人生存质量的关联性最强。GCS 通过 3 个要素衡量神经功能： 睁眼反应、 语言反应和运动反应。

1.3 Fisher 分级

1980 年 Fisher 等通过研究47例颅内动脉瘤病例资料，发现 SAH 厚度及分布与脑血管痉挛发 生存在联系，以此创建该分级系统 。但一些学者认为 Fisher 分级不能准确反映脑血管痉挛的危险程度 ， 并发现脑血管痉挛还与 脑室出血有关 ， 建议对 Fisher 分级改良 。Frontera 等 [5]在原有Fisher 分级基础上， 加入“脑室内出血”， 创建改良版Fisher 分级 ，并证明改良版 Fisher 分级比原版在预测脑血管痉挛风险方面更准确 。

1.4 WFNSS

1988 年根据国际合作动脉瘤研究所的数据， Charles Drake 主持的专家委员会评估了意识水平 、 头痛 、 颈项强直以及主要局灶性神经功能缺损的预后意义 。 研究结果表明 ： 意识水平是影响aSAH 病人病死率和致残率的最重要因素， 影响致残率 （ 非病死率 ） 的最重要因素是偏瘫和（或）失语 。大家公认 GCS 是最适合评估意识水平的分级系统，于是以 GCS 为基础， 创建 WFNSS 分级系统。 该分级系统相对于Hunt-Hess 分级， 使用术语比较客观，各分级水平的界限明确 。 但 WFNSS 创建以来， 预测能力却一直备受争议 。 学者们发现仅 WFNSSⅠ-Ⅱ级病人预后有明显统计学差异 ，其余各分级水平的病人预后无明显统计学差异 。 在第十五届世界神经外科大会上， Saon 等对 WFNSS 提出修改意见 。 他们研究 1660 名 aSAH 病例的数据 ， 发现在 GCS 15分和 14 分、14 分和 13 分、7 分和 6 分之间的病人 ，预后存在显著 统计学差异 。 无论是否存在 “ 局灶性神经功能缺失（ 偏瘫、 失语）”， 在 GCS 14 分和 13 分的病人预后均具有明显统计学差异 ， 这说明 GCS 14分和 13 分应该在不同的等级水平 ，且没必要保留“局灶性神经功能缺失”这一要素。

2、主要分级系统的优缺点及临床指导意义

2.1 Hunt -Hess 分级

Hunt -Hess 分级在临床上比较容易应用 ， 但该分级系统最重要的缺陷 是分型比较武断 ， 各分级水平之间界限不明确。Hunt -Hess主要用于评估手术风险 ， 帮助神经外科医 生把握手术时机 ， 并且预测 aSAH 病人预后 。 一般认为 ，HuntHessⅠ-Ⅲ级病人 ，早期手术治疗无附加风险 ，HuntHessⅣ-Ⅴ 级病人经保守治疗恢复至 Hunt-HessⅠ-Ⅲ级后再行手术治疗 ， 可获得令人满意的结果， 但随着医疗技术进步 ， Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ 级病人经过早期手术治疗， 仍可获得良好效果。 曾认为 Hunt-Hess分级是直接影响 aSAH 病人预后的危险因素 ， 分级越高， 预后越差 ， 但这种关系并不十分绝对 。 近期研究表明 ： 超过 80%Hunt-HessⅣ 级病人和 50%Ⅴ 级病人 ， 如果得到及时和正确的治疗 ， 仍可获得满意预后。 这说明 Hunt-Hess 分级在预测 aSAH 病人预后方面已不够准确 。

2.2 GCS

GCS 优势在于临床医生可依据 GCS 对病人神经系统整体状况加以评价， 以对比病人在不同时间点的病情 。 有学者认为 ： 相对于其他分级系统，GCS 预测 aSAH 病人预后方面最佳。但该评分系统过多依赖于病人运动状况， 间接反映神经系统损害 ，缺乏评估年龄、血糖等因素对病人预后的影响 。另外，GCS 可对重症病人级别及死亡风险做大体预测 ， 但对于 GCS 7-11 分的病人预后评估不够准确 ， 从而影响临床医生对病人病情变化的判断及早期治疗。

2.3 Fisher 分级

Fisher 分级主要用于预测 脑血管痉挛的风险。一般认为，Fisher 分级Ⅲ级病人存在脑血管痉挛的风险最大。 另外 ，Fisher 分级对手术时机的选择也有一定指导意义，Mahaney 等认为 Fisher分级Ⅲ~Ⅳ级的 aSAH 病人需尽早手术 ，Fisher 分级Ⅰ-Ⅱ 级的病人如果在发病 3~6 d 时行手术治疗， 手术效果最差。Fisher 分级是否能独立预测病人预后尚存争议， 因为 CT 图像结果不能完全反映神经系统损伤程度 ，且脑血管痉挛严重程度也并不 能完全反映在 CT 图像上。

2.4 WFNSS

WFNSS 与 GCS 有 很 强 相 关 性 ， 同时亦有着相似的优点及不足 。Chiang 等回顾性分析 56 例 aSAH 病例资料， 对 GCS、Hunt-Hess 分级 、WFNSS 3 种分级系统在预后预测方法进行比较， 提出分时段分级以提高预后预测准确性的观点 ， 病人最差状态时的分级是最有效的预后判断指标。Giraldo等也证实这一观点 ， 并且指出在病人初始复苏后 ，与 GCS、Fisher 分级相比 ， WFNSS 预测 aSAH 病人预后的准确性最高 。 上述研究结果表明 ： WFNSS 在预测高分级 aSAH 病人预后方面占有优势 。 因为相对于其他分级系统 ， WFNSS 能更好地反映高分级aSAH 病人的意识水平。 但如上文所述， 该分级系统在预测病人预后方面不够准确 ， 因为它的创建依据是专家们的一致意见而非严谨的数据分析 。 改良版WFNSS 排除 “ 神经功能缺失 ”要素 ， 这使临床医生更容易应用该分级系统， 因为仅需算出 GCS 评分就可得到一个全面分级 ， 同时由于“偏瘫”、“ 失语” 可能会影响 GCS 中语言、运动因素的评分结果 ， 这就避免了人为误差。

3、aSAH 分级系统的发展趋势

一个具有临床应用价值的分级评价系统 ， 应该作为影响病人预后的独立因素而存在。Rosen和Macdonald提出创建新的分级系统， 他们确定影响预后的因素， 包括临床因素 、 血压 、 动脉瘤大小和位置 ， 并且根据这些因素创建一个新的分级系统 。该分级系统提高预测病人预后的准确性 ， 但应用过于繁琐（表1）。Nakagawa 等发现 ， 伴有动眼神经麻痹和无动眼神经麻痹的 WFNSS Ⅴ 级病人 ， 预后有明显统计学差异 ， 建议将 WFNSS Ⅴ 级按此分出一个亚型 。Wilson 等针对 Fisher 分级比较主观、 预测脑血管痉挛不够准确等缺点 ， 在 Fisher 分级基础上创建新的分级系统 ， 该分级系统根据 CT 所表现的 最大血凝块厚度进行分级 ， 最大特点是将 SAH进行量化 ， 这使该分级系统更加客观 （ 表 2）。 以上研究表明 ： 未来分级系统不能仅考虑意识水平 ， 也必须兼顾其他能够影响 aSAH 病人预后的因素。 同时，在临床工作中 应容易得到推广和应用 。 再者 ， 分级系统的创建必须以大量数据分析为依据 ， 而不仅仅是专家意见。

目前，GCS 仍是临床最经典、最重要的评估工具。WFNSS 能够提供更精确的描述， 改良版WFNSS相对于原版在应用时更简便 ，在预测病人预后方面效果更好。 当神经外科医生选择治疗措施时 ，Hunt Hess 分级和 Fisher 分级显得更重要。 影响 aSAH 病人预后的因素 很多 ， 创建新的分级系统时， 应该考虑纳入这些因素 。 同时 ， 在没有理想分级系统前， 我们应进一步研究不同分级系统的实际价值 ， 取长补短， 以准确评估病人病情。

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