PET/CT在肿瘤治疗决策中的应用

2021-09-29 16:34:43

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导语

近年来，我国肿瘤的发病率仍在不断攀升，且就诊的病人中80-90%为中晚期，因此死亡率也居高不下。此时，肿瘤的早期诊治就显得尤为重要。目前，大众所熟知的肿瘤诊断、分期和随访的主要手段依旧是X线、超声、US、CT、MRI等，其对肿瘤反应或进展的判断等存在一定困难和缺陷。而——PET/CT显像则弥补了这些缺陷。本期我们邀请到赵晋华医生为大家讲解关于PET/CT在肿瘤临床决策中的巨大作用。

PET/CT显像原理

①在 PET/CT显像中应用了两个设备，PET和CT，其以PET功能显像为基础，通过为病人注射C,N,O,F（H）生命核素标记生理化合物或代谢底物如葡萄糖、氨基酸、受体等，做到真正的“生理示踪”。

②目前最常用的PET显像剂是18F-FDG，一种葡萄糖类似物。主要有以下三个特点

1. 肿瘤的高增殖特点决定了肿瘤细胞对能量和增殖相关物质需求的增加，一般来说，肿瘤恶性程度越高，FDG摄取越明显。医生由此找到和判断肿瘤。

2. 18F-FDG 显像剂有许多优良的特性，比如肿瘤广谱、组织广谱，即大部分肿瘤、组织都摄取FDG，由于它在不同组织、不同肿瘤中摄取的程度是不一样的，又最好地诠释了肿瘤的个体化差异和异质性。

3. 18F-FDG PET/CT肿瘤显像可以发现肿瘤形态学变化及代谢变化、判断肿瘤代谢活力，并且适用于95%的患者，尤其是肺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、大肠癌、乳腺癌、头颈部肿瘤。

③在PET/CT仪器上有一个同机诊断级CT对PET图像进行衰减校正，同时对PET病灶进行定位，单独诊断疾病。

④PET/CT提供了解剖和功能双重信息，发挥出了各自的最大优势，其既能迅速找到病灶又能知道病灶和周围正常组织的关系是如何的，是目前影像诊断技术中最为理想的结合。

⑤PET探测肿瘤的灵敏度

肿瘤重量：10～100克

肿瘤细胞数：108～109个

肿瘤直径：0.5～1.0厘米

当肿瘤满足这些条件时，PET才能探测到肿瘤。

⑥肿瘤显像主要应用于如下几个方面：

1.肿瘤的筛查

2.肿瘤诊断及良、恶性的鉴别

3.肿瘤分期（包括首次分期与再分期）

4.疗效监测、治疗效果的评估、预后预测

5.鉴别肿瘤复发、肿瘤残余与瘢痕组织，协助放射治疗生物靶区的勾画。

PET/CT协助临床对各类恶性肿瘤进行分期

上图是PET/CT通过一次显像获得的全身图像，图中黑色的部分清晰地显示了高代谢病灶，这使得医生一目了然地掌握病患原发肿瘤以及全身的转移情况，再结合CT, 医生可以对病灶精确定位，并排除一些生理性高代谢灶或良性病变，这样，可以再在最大程度上保证了肿瘤分期的准确性。

PET/CT显像在肿瘤分期中的价值在三方面：

①通过探查到形态学上未发生变化的病灶而影响分期。

②通过改变分期来影响肿瘤患者的治疗方案。

③18F-FDG PET/CT显像是公认的肿瘤分期的首选方法，尤其在肿瘤的N、M（淋巴转移和远处转移）分期方面有绝对优势。

PET/CT协助肿瘤分期的病例分享

案例一、病患：男，49岁，“吞咽困难2月余”，做了胃镜后发现食管病变。医生通过PET/CT对其食管病灶定性，了解其全身情况。

食管中段管壁不规则增厚，累及长度约5.5cm，SUV最大值22.6

我们知道SUV值越大，肿瘤的恶性程度越高。患者通过胃镜检查已经知道病变，关键是医生通过PET/CT看到了病患上纵隔有多发的淋巴结转移，肝胃韧带有多发的淋巴结转移，另外，这位病患乙状结肠上段有结节，如果只是做胸部CT的话，是不可能发现这么多的病灶的，也无法准确的分析。

案例二、病患:男，75岁，“咳嗽、咳痰伴左骶髂关节疼痛半月”CT平扫：右下肺占位。PET/CT检查目的：肺部病灶定性、了解全身情况。

右肺下叶软组织肿块，边缘分叶状，与右下胸壁相连，放射性浓聚，SUV最大值11.3

隆突下LN肿大，放射性分布浓聚，SUV最大值6.2

肝内多发大小不等结节状低密度区，放射性浓聚，SUV最大值9.8

骶骨骨质破坏，放射性浓聚，SUV最大值11.1

医生通过PET/CT检查得出结论：

右肺癌伴纵隔淋巴结、肝脏、骨转移（IV期）

案例三、PET/CT协助淋巴瘤首次分期病例

病患：女，64岁，左眼疼痛、视力下降一月余。外院MRI提示左蝶筛窦炎。左筛窦内窥镜手术，病理：左筛窦NHL（非霍奇金淋巴瘤）（DLBCL）。入院时初步分期：IA期。PET/CT显像目的：协助临床准确分期。

↑

分期上调为IIIA期

→

左海绵窦增宽，左视神经孔受压，前床突骨质硬化并边缘骨质侵蚀，SUV最大值约13.2

该病例通过PET/CT后分期上调为IIIA期

淋巴瘤FDG PET显像的优势

①各种淋巴瘤，尤其是HL（霍奇金淋巴瘤）和高度恶性NHL（非霍奇金淋巴瘤），会积聚大量FDG，其FDG影像的肿瘤/本底比值很高，病灶显示清晰。

②与其他类型肿瘤相比，18F-FDG PET显像对淋巴瘤有更重要的临床价值。

.淋巴瘤准确分期的重要性

①淋巴瘤是一组临床表现、预后和治疗方法均多样化的疾病，是少数几种可治愈的肿瘤。

②治疗方案的选择取决于组织学分型，以及具体、准确的临床分期。

③淋巴瘤18F-FDG PET/CT显像是全身显像，一次检查可同时探测到淋巴结及结外的代谢及结构异常病灶，可显著提高最初分期和再分期的准确性。

④对评估结外病灶的侵犯，包括局部骨髓浸润、脾脏和小肠浸润均有独特的优势。

PET/CT探测肿瘤患者治疗后复发或转移

我们依旧举一个病例来说明一下。

案例一、PET/CT监测乳癌切除术后转移病例。

病患：女，61岁，因“右乳癌术后22月，腰痛3周”入院，腰椎平片：L1椎体右上缘稍凹陷变扁，胸部CT平扫：双肺多发小结节。

通过PET/CT检查，医生不难发现病患右锁骨上、下、纵隔有多发淋巴结转移、双肺多发转移、右前胸壁转移、胸腰椎及骨盆多发骨转移灶、子宫浆膜下肌瘤。

寻找肿瘤原发病灶，指导组织活检部位

PET/CT还可以寻找肿瘤原发病灶，指导组织活检部位。一次PET/CT检查可了解全身情况，为不明原因的转移性肿瘤寻找原发病灶，并提供准确的穿刺或组织活检的部位，协助临床医生制订最佳的治疗方案。

案例一、妇科病例

病患：女，60岁。CEA：8129.9ng/ml，CA125：3332.2U/ml阴超：绝经后子宫小肌瘤在这种情况下应该怎么做呢？看看PET/CT检查后的结果。

医生随后发现该病患为左侧肺癌伴全身骨及多发淋巴结转移。

案例二、呼吸科病例

病患：男，58岁。反复咳嗽咳痰10年，发热3周，入住呼吸科。胸部CT：肺气肿，右肺上叶后段慢性炎症，支气管镜：未见新生物，各管腔可见少量脓痰，以左肺上叶及右下叶背段为多。下一步怎么办？

↑

→

通过检查诊断出病患右肺上叶后段小斑片实变影，放射性轻度增高，SUV最大值约2.3。

鼻咽顶后壁、左鼻腔及右鼻腔鼻中隔处软组织增厚，左中、上鼻道软组织影填塞，左额窦、双筛窦、蝶窦、左上颌窦内软组织密度影填塞，SUV最大值约12.8。

脾脏增大,放射性普遍轻度增高,SUV最大值约2.8

该病例PET/CT影像诊断:淋巴瘤病灶可能性大，建议活检协诊。

鼻咽部活检病理回报：(鼻腔新生物)大量坏死及少量粘膜，粘膜内异型的淋巴细胞浸润，瘤细胞表达：LCA(+),CD56(+),Vim(+),CD3(弱+),CD20(-),CD79α(-),CK(-),Ki67(60%+),疑为NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。

小贴士

我们建议

如果您存在以下一种或几种状况，请及时做一次PET/CT检查了解自己的身体状况！

1.转移性肿瘤就诊患者。

2.不明原因发热。

3.不明原因体重下降。

4.肿瘤标志物升高。

FDG PET/CT显像在肿瘤疗效评估中的价值

一、PET/CT显像在肿瘤早期治疗反应评估中的意义。

①18F-FDG PET/CT显像显示肿瘤代谢活性变化及肿瘤大小变化，FDG摄取减少或消失是治疗有效的早期标志。

②化疗24小时后PET显像即可捕捉到肿瘤代谢变化。

③18F-FDG PET/CT显像可及时评价治疗效果、修正治疗方案，早期中断不成功的治疗以避免相关的药物毒性。

二、CT、MRI显像在疗效监测中的缺点

①对肿瘤反应或进展的判断基于肿瘤的大小。

②治疗有效时，由于治疗引起的肿瘤结构变化滞后于肿瘤细胞的死亡，解剖显像上的肿块可持续存在。

③在监测疗效、判断治疗反应及鉴别治疗后残余肿块性质方面作用有限。

三、如何解读PET(-)结果？

治疗1～4疗程后PET(-) 提示该化疗方案对该患者有效，要继续治疗下去，而不提示缩短疗程或停止化疗。

四、FDG PET/CT显像在肿瘤疗效评估中的价值。

①评价肿瘤治疗反应最好的显像方法。

②早期评估：1-4疗程化疗后。

③治疗结束后评估: 化疗停药1个月，放疗后3个月。

FDG PET/CT显像进行恶性肿瘤筛查

①应用18F-FDG PET/CT显像进行恶性肿瘤筛查检出恶性肿瘤的阳性率为0.7% ～ 5%，明显高于传统的筛查方法

②以FDG-PET作为筛查手段，对肺恶性肿瘤筛查数据显示，FDG-PET显像肺阳性结果的80%都是肺癌Ⅰ期。

肺占位多学科门诊病例分析

案例一、

68岁男性，胸部CT：右肺上叶尖段肿块伴强化，考虑结核球，不除外瘢痕癌。

临床医生意见：无论是结核球，还是瘢痕癌，都有手术指征。

家属意见：不希望马上手术

右肺上叶尖段肿块伴钙化，葡萄糖代谢未见明显异常，考虑陈旧性结核病变。建议随访

案例二、

72岁男性，首次胸部低剂量CT筛查示右肺上叶后段肿块，大小约41*26mm，不能除外肺癌。

临床医生意见：CT片上的右肺占位是比较典型的肺癌，但是不知道有无转移灶，建议PET/CT评估。

家属意见：开始认为PET/CT检查费昂贵，但在听取医生分析后同意进行PET/CT检查。

右肺上叶软组织肿块,葡萄糖代谢增高,考虑肺癌

案例三

68岁男性，既往有前列腺癌病史。胸部CT：左肺下叶周围型肺癌；T9骨病灶，转移可能。

临床医生意见：1）肺病灶是原发的，还是转移的？2）如果胸骨病灶是前列腺癌来源的骨转移灶，而肺占位是原发的话，可以对左肺占位进行手术。

困难所在：如何鉴别胸骨病灶是前列腺癌转移来的，还是肺癌转移来的？

2013年6月24日PET/CT:

1. 盆底多发囊性病灶伴囊壁结节状葡萄糖代谢增高，考虑囊腺性肿瘤。（此后病理证实为前列腺癌）

2. 双侧髂血管旁多发淋巴结肿大，多发性骨病灶，葡萄糖代谢均增高，考虑肿瘤多发转移灶。

3. 乙状结肠结节伴葡萄糖代谢增高，考虑腺瘤可能，建议肠镜协诊。

4. 左肺下叶外基底段结节，葡萄糖代谢未见异常，建议随访。

2015-7-16PET/CT:

通过前后对比分析，判定了骨转移灶来自前列腺癌，左下肺病灶为原发性肺癌，可做肺癌切除手术。

肺占位多学科门诊病例PET/CT后

病例1：陈旧性结核灶，建议随访，避免了不必要的手术

病例2：肯定了肺癌诊断，且无转移，建议尽快手术

病例3：判定了骨转移灶来自前列腺癌，左下肺病灶为原发性肺癌，可做肺癌切除手术

通过PET/CT，每个患者都获得了个体化的诊疗方案！！！

总结

①PET/CT是肿瘤分期，尤其是N,M（淋巴结转移、远处转移）分期的最准确手段。

②PET/CT早期监测治疗反应对肿瘤临床治起到独特作用。

③PET/CT可查找原发肿瘤病灶及转移病灶，可判断是否肿瘤复发。

④PET/CT在肿瘤筛查的作用：可早期发现无症状肿瘤。

讲师介绍

赵晋华上海交通大学附属第一人民医院核医学科主任，教授，博士生导师，中华医学会核医学分会委员，PET学组副组长，中国女医师协会影像专业委员会副主任委员，上海核学会临床医学专委会主委，中华核医学杂志编委，肿瘤影像学常务编委。从事核医学20多年，临床医疗专长：
1. PET/CT在肿瘤诊断、分期和疗效评估中的作用。
2.SPECT/CT在甲状腺、肾脏、骨骼、心脏等疾病中的应用。
3.甲状腺相关疾病的核医学诊断及核素治疗
主要科研方向： PET/CT显像在淋巴瘤的应用，脑胶质瘤131I-BMK CT分子影像学与靶向治疗研究，多次获国家自然科学基金项目资助。

以上周一至周六的课程，大家可以直接到现场与医生互动，讲堂地址：松江区新松江路276弄 29号201室（近通跃路口文景苑商业区西门，浙商银行二楼）。