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定义
确定胎儿生长过度有两个专业名词：大于胎龄儿（Large for gestational age）和巨大儿。大于胎龄儿通常是指出生体重等于或大于同孕龄的第90百分位。多年来，医生们依赖流行的胎儿生长曲线来确定一个给定胎龄的第90百分位体重临界值。现在已经有一个国家的胎儿生长发育参考值。一项使用1991年美国全国卫生统计中心的现场活产出生文件（U.S. Live Birth File of the National Center for Health Statistics）的研究报道了基于380万例出生人口的胎儿生长数据。孕37～42周末的出生体重第50、第90和第95百分位数值如表1所示。
巨大胎儿是指在任何孕周胎儿体重超出了指定的重量，通常为4000g或4500g。在出生体重为4000g和4500g时产妇和新生儿发病风险比普通产妇的大，在超过4500g时风险急剧增加。近期大型队列研究进一步支持继续使用4500g作为一个合适的估计重量值，超出4500g的胎儿应考虑为巨大儿。
并非为患有糖尿病的产妇分配一个不同的最低估计胎儿体重来诊断巨大儿，认识到母亲患有糖尿病是胎儿发病率的独立预测因素将有助于避免出现混乱。无论出生体重是多少，母亲患有糖尿病的新生儿肩难产、锁骨骨折及臂丛神经损伤的风险增加。
发病率
从国家卫生统计中心（National Center for Health Statistic）的资料显示，在美国10%的活产新生儿体重超过4000g。相比之下，只有1.5%的体重超过4500g。巨大胎儿最严重的并发症是肩难产。幸运的是，肩难产是罕见的，只有1.4%的阴道分娩并发肩难产。然而，当出生体重超过4500g时肩难产的风险增加，据报道其发生率在9.2%～24%。产妇患有糖尿病时，出生体重大于4500g与肩难产相关，肩难产率在19.9%～50%。图1显示了出生体重、母亲患糖尿病情况、阴道顺产或阴道助产与肩难产的发生率之间的关系，其结果是来自1992年在加州（California）一项超过175,000例分娩患者的研究。
有几个问题使得尝试精确的估计巨大儿的肩难产发生率变复杂。首先，医生往往会少报道发生肩难产。第二，肩难产的发生率和随之而来的胎儿损伤的可能性取决于用于诊断难产的标准。需要使用助产而不是较温和的向下牵引和会阴侧切的研究报告的总体肩难产率较未采用精确定义的研究低，但新生儿的发病率比例较大。最后，虽然巨大儿的风险明显增加，但更重要的是要注意，大多数肩难产是在正常出生体重的胎儿不可预知的发生。
巨大儿的危险因素
有许多因素易患巨大儿。一项大型病例对照研究审查了拟议的巨大儿危险因素的相对贡献，不包括已经存在的糖尿病在内。按重要性递减顺序排列，这些风险因素包括既往巨大儿病史、孕妇孕前体重、孕期体重增加、多产、男性胎儿、胎龄大于40周、民族、产妇出生体重，产妇的身高、产妇年龄小于17岁以及50g葡萄糖筛查使用阳性而3小时葡萄糖耐量试验阴性。虽然母亲吸烟降低新生儿巨大儿的可能性，但这显然不应该被推荐作为一种保护措施。
糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病均与巨大胎儿相关。观察性队列研究和病例对照研究表明，即使在未患糖尿病的产妇中，产妇血糖水平梯度增加与新生儿出生体重增加相关。一项研究报告，6%未处理的边缘性妊娠糖尿病产妇分娩的新生儿超过4500g，在糖耐量正常的产妇中只有2%。如果妊娠期糖尿病未及时诊断和治疗，巨大儿的风险可能会高达20%。
人体测量学的研究表明，产妇葡萄糖不耐症所产生的巨大儿和其他诱发因素相关的巨大儿不同。这些巨大儿往往比非糖尿病母亲的巨大儿的全身脂肪更多，肩部和上肢周经更大，上肢皮褶更大，头-腹圆周率比较小。有些人认为，正是这种胎儿身体形状改变引起肩难产发生率在患有糖尿病产妇的新生儿中升高。
母亲患糖尿病和肥胖与巨大儿的相互作用仍存在争议。一项研究报道，与未诊断出的妊娠糖尿病相关的巨大胎儿风险在产妇的体重指数（BMI）和孕妇体重增加控制后依然存在。在一项关于饮食控制妊娠糖尿病妇女的研究中，调整产妇体重使得超重新生儿（大于第90百分位）的相对危险从2.5降低到1.5。糖尿病和产妇肥胖均增加巨大儿的风险，但大多数人认为肥胖发挥的作用更大。
产妇体重、怀孕期间体重增加和巨大儿的相互作用是复杂的。有一点是无可置疑的，在一般情况下，出生体重随着母亲的BMI增加而增加。几乎所有的作者报道，肥胖妇女比体重正常的妇女更容易患巨大儿。然而，有几个问题混淆这一观点。首先，肥胖的妇女更有可能患糖尿病。一项研究表明，病态肥胖的女性（>300磅）生产超过4500g胎儿的可能性高8倍。第二，孕期体重增加过快本身就是一个胎儿过度生长的危险因素。在肥胖妇女中，新生儿巨大儿的风险与孕妇体重增加过多的联系比在非肥胖妇女中更紧密。
可以理解的是，胎龄影响出生体重和巨大儿的风险。在美国的所有种族中，巨大儿的风险在足月时为1.6%，如果孕龄超过42周则增加到2.5%。然而，如表1所示，妊娠41周后很少有额外的体重增加。
很多产妇的既往因素和习惯也会影响胎儿出生体重。既往生产过体重超过4000g胎儿的妇女比无此既往史的妇女生产体重超过4500g胎儿的可能性高5～10倍。在一定程度上来说，母亲的出生体重可预测新生儿出生体重。自己的出生体重超过800磅（约3600g）的妇女比出生体重为6磅～7.9磅（约2700～3500g）的妇女分娩大于4000g新生儿的可能性大2倍。最后，三个队列研究表明多产和超多产（Grand-multiparity）（分娩≥5次）增加巨大儿的风险。
遗传、种族和民族因素也影响出生体重和巨大儿的风险。在任何孕周男性胎儿通常比女性胎儿更重，因此，占出生体重超过4500g胎儿的较大比例。巨大儿的风险也随种族和民族改变。两项采用糖尿病作为控制组的研究已经证明，西班牙裔妇女比白色、黑色或亚洲妇女巨大胎儿的风险更高。遗传因素，如父母的身高和种族，在确定新生儿出生体重中发挥作用，但这些因素与怀孕期间的环境因素以复杂的方式相互作用。这些风险因素的任何组合均不能准确预测巨大儿，不可用于临床。大部分的出生体重变异仍然无法解释，大多数超过4500g的胎儿不具有可识别的风险因素。
诊断
巨大儿只能在胎儿分娩后测新生儿体重才可作出准确诊断。不幸的是，巨大胎儿的产前诊断仍然不精确。用来预测新生儿出生体重的方法包括评估产妇的危险因素、临床查体、超声测量胎儿。尽管超声检查能直接测量胎儿的各个部位，其预测巨大儿的精度一直不可靠。此外，超声胎儿体重估计值较临床评估的优势尚未建立。事实上，经产妇能够预测新生儿的重量，临床医师使用超声测量或四步触诊法也可以预测。
巨大儿的风险
产妇发病率
巨大儿产妇的主要风险是剖宫产的危险性增加。队列研究表明，出生体重大于4500g，尝试阴道分娩的患者剖宫产风险至少是控制组的2倍。几乎所有的风险增加都是由于产程异常。毫不奇怪的是，一项研究表明，超声预测巨大儿不准确易导致产程异常和剖宫产，这与实际出生体重无关。产后出血和严重的阴道撕裂伤风险也随巨大儿升高。一项关于主要产科出血（估计失血量>1L）危险因素的病例对照研究报道，出生体重大于4000ĝ产妇严重失血的可能性增加了1倍（OR：1.9，95%CI：1.38～2.6）。尽管Ⅲ和Ⅳ度会阴裂伤的风险随巨大儿略有增加，如果分娩时并发肩难产，其风险增加尤其明显。在择期剖宫产患者中，孕妇感染一般局限于尿路感染；试产后剖宫产的患者局限为产褥热。
胎儿发病率和死亡率
与巨大儿和肩难产有关的胎儿伤害最常见的是锁骨骨折和臂丛神经损伤，特别是C5和C6，导致埃尔布-杜兴麻痹（Erb-Duchenne paralysis）。0.3～0.7%的分娩并发锁骨骨折，锁骨骨折通常可以解决，不留下永久的后遗症。对于巨大儿，锁骨骨折的风险增加约10倍。
臂丛神经损伤是罕见的，据报道在每1,000阴道分娩中其发病率在0.5～1.89之间。病例对照研究证明，在出生体重超过4500g时阴道分娩的新生儿臂丛神经损伤的风险增加了18～21倍。最近文献报道阴道分娩的巨大儿发生臂丛神经损伤发生率在4%～8%之间。即使肩难产发生率被低估，没有记录肩难产的臂丛神经损伤发生率被详细描述。臂丛神经损伤已与剖宫产分娩相关。和锁骨骨折一样，大部分臂丛神经损伤最终能解决，不留下永久性残疾。在围产期协作项目中（the Collaborative Perinatal Project），在59例确诊的臂丛神经损伤新生儿中，只有6例（12％）在超过4个月后症状仍然明显；到2岁时，只有4例（7％）未缓解。其他大的病例研究证实80～90%的臂丛神经损伤在1岁内将缓解。然而，持续性伤害在出生体重大于4500g时可能更常见。尽管如此，和肩难产一样，大多数臂丛神经损伤发生在非巨大儿。
巨大儿与很多其他新生儿风险有关。这些新生儿出生后5分钟Apgar评分降低的风险增加，新生儿重症监护病房入住率增加。然而，大部分风险可能是生产过程并发症的结果，因为巨大儿在生产时没有那么高的胎儿心脏异常率。最后，在以后的生活中，超重新生儿比正常体重新生儿更可能超重。
临床注意事项和建议
临床估计胎儿体重的准确度如何？
临床估计胎儿体重的两个主要方法是四步触诊法（腹部触诊）和测量产妇耻骨联合上方到子宫底的宫高。在一项602例足月妊娠的前瞻性研究中，单靠临床触诊预测巨大儿和其他报道的超声方法一样准确。一项超过1700例患者的研究得出的结论，虽然超声衍生的估计方法在新生儿体重为2500 g～4000g之间时更准确，但是体重高于这个水平，超声测量与临床触诊的精度类似。
单独测量耻骨联合-宫底高度是一个预测巨大胎不准确的方法。虽然测量平均宫高对超过4500g的胎儿更有用，但单独使用该法是有问题的。测量宫高必须与临床触诊或四步法结合使用，才会有用。旨在评估四步法与宫高测量结合来检测巨大儿的前瞻性研究报道，其敏感性为10～43%，特异性为99.0～99.8%，阳性预测值在28%～53%之间。仅在临床检查的基础上采用超声检测怀疑巨大儿的产妇降低了灵敏度和阳性预测值，无可测量的影响特异性。关于糖尿病产妇的前瞻性研究还表明，巨大儿的临床评估巨大儿与超声衍生的方法一样有预测意义。
最后，简单地询问经产妇她对胎儿重量的估计值可能会获得与其他方法一样准确的评估。在一项研究中，一个经产妇预测出生体重大于4000g的能力与临床单独使用四步法一样准确。
超声测量确定胎儿体重的准确度如何？
超声衍生的评估胎儿体重是通过测量胎儿的各种身体部位，通常包括腹围，输入到一个流行的回归方程中等到的。大多数市售的超声机器将一个或多个这样方程编程到该系统的软件中，从而能够立即计算胎儿估计体重。不幸的是，大多数目前正在使用的回归公式在胎儿是巨大儿时与显着的错误相关联。例如，Hadlock公式预测胎儿体重在胎儿大于4500g时有13%的平均绝对百分比误差，与此相比，在非巨大儿为8%。
超声衍生的方法诊断估计体重超过4500g的巨大儿不是和许多人认为的那样准确。在没有糖尿病的产妇中，超声生物测量仪用于检测巨大儿的敏感性为22～44%，特异性99%，阳性预测值为30～44%，阴性预测值为97～99%。报道更高精度的研究通常依赖于不严格的巨大儿标准，例如出生体重大于4000g或超过给定孕龄的90%百分位数。然而，当出生体重超过4500g时，只有50%的胎儿体重在超声衍生的估计的10%以内。若使用现有的公式，估计胎儿体重将肯定超过4800g，胎儿有超过50%的机会是巨大儿。这些观察表明，超声获得的估计体重的用处是有限的，而这限制既不取决于操作者，也不是设备依赖的。
与临床估计胎儿体重一样，超声检查在处理预期为巨大儿的真正价值可能是其排除诊断的能力，这可能有助于避免产妇发病率。一项研究显示，医生在超声检查的基础上怀疑巨大儿，尽管出生体重正常，更容易诊断产程异常，也更容易进行剖宫产分娩。
有干预治疗疑似巨大儿的方法吗？
据报道，对于没有糖尿病的母亲，在怀疑巨大儿时，没有临床干预治疗或抑制胎儿生长发育。一项临床试验表明，对于妊娠合并糖尿病患者，饮食疗法增用胰岛素可以治疗29～33周之间早期诊断的巨大儿。这项研究将98例胎儿腹围超过孕周的第75百分位的产妇随机分为单独饮食疗法和饮食疗法增用每日两次胰岛素。增用胰岛素治疗降低出生体重超过第90百分位数的可能，在单独饮食治疗中出生体重大于第90百分位数的可能性为45％，接受胰岛素治疗降至13％（P<0.01）。
三项大型队列研究证实，在怀孕期间体重增加过多与巨大儿相关，这表明热量限制可能发挥作用。其中一项研究表明，对于大多数女性来说，体重过度生产体重超过4500g婴儿的风险增加1倍。虽然这种联系在平均水平、肥胖和非常肥胖的妇女中成立，但实际的巨大儿发生率仍然很低（2.7%～5.6%之间）。饮食调节一直是妊娠糖尿病主要治疗方法，但最近四项关于检查糖耐量受损患者初级饮食疗法的随机临床试验的荟萃分析表明，体重超过4000g的新生儿数量没有显着减少（OR:0.73，95％CI：0.45～1.35）。虽然产妇肥胖和怀孕期间体重增加是2个最强的出生体重预测指标，没有随机临床试验研究在没有糖尿病的肥胖产妇中采用饮食干预来防止巨大儿。
什么情况下对胎儿体重为一个特定值怀疑巨大儿者行剖宫产是适合的？
对怀疑巨大儿者行剖宫产仍存在争议。首先，阴道分娩的产伤风险随出生体重增加。第二，剖腹产可降低，但并不能消除与巨大儿有关的分娩创伤和臂丛神经损伤的风险。剖宫产的保护作用是很大的。使用多变量分析来调查臂丛神经损伤的危险因素，结果表明剖宫产的比值比（OR）为0.01～0.20。因此，对于每一个产妇来说，胎儿体重必须使得经阴道分娩的风险足够高才选择剖宫产，这似乎是合乎逻辑的。
尽管有这样的推理，对特定的胎儿估计体重产妇行预防性剖宫产的临床效果尚未在随机临床试验证实。目前，只有一个观察性研究已经评估使用超声衍生的胎儿体重估计来确定生产方式的政策。使用历史对照、研究的非随机设计、使用多重干预以及样本量小严重限制了从此研究得出有用的结论。在这项研究中，纳入了1337例患有糖尿病的产妇，根据超声衍生的估计胎儿体重超过4250g者给予择期剖宫产，如果超声测量估计胎儿体重的结果为超过相应胎龄且小于4250g者给予引产。该研究队列与另外一项1227例糖尿病患者的历史对照组进行比较。在3年的研究方案实施期间对胎儿生长加速不做处理。研究方案的实施与肩难产的风险下降不显着有关，对照组为2.4%，实验组为1.1%。此外，据报道，结构性剖宫产率明显降低，对照组为21.7%，实验组为25.1%。虽然样本量不足以进行比较，产伤的风险没有消除（臂丛神经损伤例数：2 vs. 1，骨折例数：12 vs. 6）。
目前，还没有前瞻性研究评估仅与估计胎儿体重有关的肩难产或臂丛神经损伤的真正风险。在精心设计的足够样本量的随机临床试验出现之前，临床医生必须依靠回顾性数据做出临床决策。
此外，最近的大型队列研究和病例对照研究证实允许估计出生体重超过4000g的产妇试产的安全性。在先前确定的2924例宫内出生体重大于4000g新生儿中，只有48例（1.6%）产伤与肩难产有关。在记载回访的22例臂丛神经损伤中，只有5例（17%）在6个月后临床上明显。第二项研究报道在一组236例重量至少为4200g新生儿中，有27例（11.4%）的肩难产和3例（1.3%）臂丛神经麻痹。在一系列额外87例出生体重大于4500g的新生儿中，阴道分娩，只有5例（5.7%）埃尔布-杜兴麻痹。在3个月龄后，所有患儿都没有发生臂丛神经麻痹的证据。第四个研究报道，在出生体重大于4500g经阴道分娩的157例新生儿中，在2个月龄后没有检查出永久的后遗症。在这组中，与经阴道分娩相关的短期的发病率风险是低的，永久性伤害风险甚至更低。
结合已发表的成本效益数据，这些报道的汇总结果不支持对胎儿估计体重低于5000g怀疑巨大儿的患者行预防性剖宫产。由于预测胎儿体重的局限性，产科医生应提供如前所述的阴道和剖宫产的产妇和胎儿发病率的短期和长期风险的准确统计数据。
尽管估计胎儿体重超越5000g时预测值不准确，缺乏证据支持对任何估计胎儿体重行剖宫产，但这不是全部，作者认为在这种情况下应考虑剖宫产。在出生体重超过5000g的婴儿中，有报道剖宫产率为35～60%，臂丛瘫痪率为7～11%，围产儿死亡率高达2.4%。与此相反，尽管文献报道在体重超过5000g阴道分娩的新生儿的臂丛神经损伤OR为45（95%CI：16～129），一些研究者认为，超声衍生的胎儿体重估计不应该被单独用来确定分娩方式。
引产对治疗怀疑巨大儿的足月妊娠产妇是否有用？
目前来自队列研究的证据不支持怀疑巨大儿的足月妊娠产妇行早期引产。三个最近的报道显示，引产使剖宫产的风险至少增加1倍，而不减少肩难产或新生儿发病率。虽然剖宫产风险随着引产增加是明确的，但基于这些报道，不能排除对胎儿预后微小的有利影响的可能性。然而，这些研究样本量较小，且其回顾性的本质可能引起偏差。
一项关于无糖尿病患者的随机临床试验已经报道在足月时怀疑巨大儿引产的作用。总计273例超声波推导估计胎儿体重在4000g～4500g之间的产妇被随机分配为计划引产组和期待处理组。根据子宫颈的条件，引产采用缩宫素或前列腺素后联合缩宫素进行。剖宫产率类似，分别为：引产组为19.4%，期待治疗组为21.6%。有11例肩难产，引产组6例，期待治疗组5例。所有患者均没有臂丛神经损伤或其他产伤。
对怀疑巨大儿的患者，多少例择期剖宫产分娩必须进行来防止一例臂丛神经损伤？
对巨大儿行择期剖宫产分娩的成本-效益通常被表示为，用来防止1例臂丛神经损伤或避免每个臂丛神经损伤的成本（以美元计）的剖宫产分娩数量。一项臂丛神经麻痹的病例对照研究表明，如果在没有糖尿病的患者中剖宫产的临界体重为4500g，需要51例剖宫产分娩来防止1例臂丛神经麻痹。如果临界体重为5000g，需要的例数减少到19例。假设持久性臂丛损伤率在5%～22%之间，作者建议，为了防止单1例永久性伤害，若临界出生体重4500g，剖宫产分娩的例数增加至233～1026；若临界出生体重5000g，剖宫产分娩的例数增加至85～373。另一项研究用类似方法，得出的结论是对无糖尿病产妇的新生儿使用临界体重4500g时， 需要155～588例剖宫产分娩来防止1例永久性伤害。然而，由于作者没有考虑超声对巨大儿的预测值不完美，他们低估了为了达到这一结果所需要剖宫产分娩的数目。
在2项分析对巨大儿预防性剖宫产的报道中，考虑到文献报道的超声探测巨大儿（4500g）的敏感性和特异性。据计算，将需要3695例剖宫产分娩来防止1例永久性伤害，避免每次伤害的成本为870万美元。对于妊娠合并糖尿病来说，为了防止1例永久性伤害，需要高达443例剖宫产分娩。总之，由于缺乏精心设计和执行良好的随机临床试验，对不到5000g的疑似巨大儿来说，预防性剖宫产可能不会对没有糖尿病的妊娠有效。此外，即使是妊娠并发糖尿病，这种措施的成本效益也是值得怀疑的。
诊断怀疑巨大儿如何影响生产和阴道分娩的处理？
怀疑巨大儿患者临产和分娩最重要的考虑也许是决定行中盆腔手术阴道助娩。如图1中所示，肩难产的风险与阴道助娩有关。病例对照和队列研究一致证实在巨大儿产钳助娩，尤其是第二产程延长行中位产钳助娩时，肩难产的风险增加。据报道，新生儿大于4500g中位产钳助娩的肩难产率在50%以上。除非在极端紧急的情况下，剖宫产应在疑似巨大胎儿中骨盆停滞时进行。如果决定对怀疑巨大儿产妇行剖宫产分娩，切口应足够大，以避免腹部分娩困难。
疑似巨大儿不是剖宫产术后尝试阴道分娩的禁忌。一项队列研究比较了与怀疑是巨大儿产妇试产和记录的出生体重小于4000g及大于4000g有关的孕产妇和胎儿结果。对于出生体重在4000g～4499g之间，阴道分娩的成功率是58%，出生体重为4500g及以上的是43%。孕产妇和新生儿的发病率都是相等的。一项病例对照研究检查了试产过程中子宫破裂的危险因素，发现子宫破裂与出生体重大于4000g没有关联。
总结
以下建议是基于良好且一致的科学证据（A级）：
巨大儿的诊断是不精确的。对于怀疑是胎儿巨大者来说，使用超声生物测量估计胎儿体重的准确性不比临床触诊获得的（四步触诊法）更好。
以下建议是基于有限的或不一致的科学证据（B级）：
疑似巨大儿并不是引产的适应症，因为引产没有改善产妇和胎儿的结局。
在没有糖尿病的产妇中，。
对于估计胎儿体重超过4500g的产妇，第二产程延长和在第二产程时下降停止是剖宫产的指征。
以下建议主要是基于共识和专家的意见（C级）：
虽然巨大儿诊断不精确，在没有糖尿病的产妇中估计胎儿体重大于5000g，在患有糖尿病的产妇中估计胎儿体重大于4500g，怀疑是巨大儿可考虑预防性剖宫产。
疑似巨大儿不是剖宫产术后尝试阴道分娩的禁忌。
