【微课堂】腹主动脉瘤的诊疗及术后康复

腹主动脉瘤是腹主动脉局部扩张，超过正常管径50%，临界直径为3.0 cm。腹主动脉瘤是全身脉管系统疾病的局部表现，常伴其他循环系统或周围血管的动脉硬化性疾病，瘤体破裂死亡率为80%，严重威胁患者生命。

60岁以上，有吸烟史、高血压、高血脂、家族史、肥胖的男性是腹主动脉瘤的高发人群，与感染、外伤、马凡综合征、先天性结缔组织发育不全综合征等有关。瘤体破裂的因素与瘤体大小、瘤体扩张率相关。

腹主动脉瘤患者多数无明显症状，部分出现压迫症状，炎性腹主动脉瘤可能出现背痛、体重下降、血沉加快等症状；体检可探及搏动性肿块；破裂腹主动脉瘤可出现突发性腹痛、搏动性肿块、低血压"三联症"。

瘤体的扩张速度直接影响是否需要手术治疗，扩张速率受吸烟状况、血压和瘤体大小的影响。瘤体直径≥5.5 cm且未进行治疗的患者5年内破裂率为40%，平均生存时间17月。瘤体破裂部位主要在腹膜后（80%）、腹腔（20%）、腔静脉（3%～4%）。下图为腹主动脉瘤向腔静脉破裂。

1.诊断

临床上通过体检探及腹部搏动性肿块进行初步诊断，进而通过腹部X线、超声、CT血管造影（CTA）、MRI、血管造影等影像学检查进一步确认。

（1）腹部X线

腹主动脉瘤行腹部X线检查时，瘤壁呈蛋壳样钙化，部分可见瘤体轮廓（如下图）；当X线检查呈阴性时不能排除诊断。

（2）腹部超声

腹部超声是一种无创检查方法，费用较低，但不能显示肾动脉以上结构，且易受肠气影响，准确性稍差。

（3）CTA

常用于术前检查，以明确瘤体大小、近端瘤颈长度、成角、钙化及附壁血栓等解剖学形态。

（4）MRI

MRI成像准确度次于CTA，常用于腹主动脉瘤伴肾功能不全或造影剂过敏者。

（5）血管造影

血管造影为诊断金标准，血管腔内腹主动脉瘤修复（EVAR）术中常规显示主动脉腔及分支血管病变，可指导治疗策略选择。

上图可见瘤体巨大（>10cm），瘤颈扭曲

2.筛查

（1）筛查指征

美国预防工作服务组（USPSTF）2005年发布的腹主动脉瘤筛查建议，推荐65～75岁有吸烟史的男性进行常规筛查，不推荐同年龄段无吸烟史的男性及女性筛查。

美国心脏病学会/心脏病协会（ACC/AHA）2006年发布的腹主动脉瘤筛查声明，推荐年龄大于65岁有吸烟史的男性进行常规筛查，年龄大于60岁有家族史的男性进行筛查，但不推荐女性筛查。

（2）筛查方法

①超声：花费低，但成像清晰度及准确度较差。

②多普勒血流超声：可对血流动力学进行监测，但临床推广较少。

③腹部触诊：对体重正常或偏小患者检出率较高。

④CTA：准确度相对较高，但存在放射性和造影剂肾毒性问题。

（3）干预指征

无论瘤体大小，扩张速率大于0.5cm/半年及瘤体直径>5.5cm的男性、>5.0cm的女性无症状患者需直接干预；有症状的腹主动脉瘤，无论瘤体大小均应采取干预措施。

腹主动脉瘤可行保守治疗或腹主动脉瘤修复术治疗，后者包括开放性手术和腔内修复术。保守治疗包括药物治疗（β受体阻滞剂、他汀类降脂药）和改变生活习惯（戒烟等）。

1.腔内修复术VS开放手术

腔内修复术手术时间短，失血少、恢复快，重症监护少，围手术期死亡率低，是高龄患者的首选，但术后需长期随访，且手术费用较高；开放手术恢复期和住院周期较长，但远期成功率高，是年轻患者首选治疗方案。

2.EVAR的瘤体解剖条件

传统EVAR需满足：近端瘤颈长度≥1.5cm、夹角≤600、髂股动脉直径≥7.5mm、瘤颈无严重钙化或附壁血栓等条件。

3.EVAR进展

EVAR适应证不断扩大，目前可使用开窗支架、烟囱支架、带分支支架、多层裸支架、柔顺性支架等。

1.应对腹主动脉瘤患者进行密切随访，经CTA或腹部超声观察患者术后状况，确保患者术后3月、6月、1年及以后每年进行一次复查。

2.通过药物治疗控制高血压、高血糖、高脂血症。

3.调整生活方式，健康饮食，多食新鲜果蔬，低盐、低脂、高纤维饮食，戒烟；进行规律训练，术后1年避免剧烈运动，可在医生指导下适量进行有氧运动；减轻压力，保持心情舒畅。

腹主动脉瘤多发于60岁以上、吸烟男性，可通过腹部超声、腹部触诊、CTA行早期筛查。外科治疗包括开放手术和腔内修复术，术后需坚持药物治疗和健康的生活方式，并长期随访、复查。