精选文献丨实测法在半髋关节置换术中恢复下肢等长的应用

随着我国老龄人口的增多，老年股骨颈骨折的发生率也在逐年上升 。双动头人工半髋关节置换术是治疗老年移位型股骨颈骨折的常见选择 。然而，下肢不等长（LLD）是髋关节置换术常见的并发症。虽然目前有许多研究报道在髋关节置换术中减少 LLD 的方法，但仍然很难完全恢复原有肢体的长度。因此，我们对我院 2010 年1月至 2012年12 月行非骨水泥固定型双动头人工半髋关节置换术的 279 例患者资料进行回顾性分析，验证实测法在半髋关节置换术中恢复下肢原有长度的有效性和可靠性，现报告如下。

1、资料与方法

1.1  一般资料

纳入标准：

1. 摔伤所致单侧移位型股骨颈骨折，且接受非骨水泥固定型双动头人工半髋关节置换术的患者；

2. 年龄大于等于 ７５ 岁；

3. 受伤前活动量较小的患者；

4. 手术前后均行骨盆标准正位 Ｘ 线片检查者。

排除标准：

1. 全髋置换的患者；

2. 股骨颈病理性骨折；

3. 失随访患者； 

4. 伤前患有偏瘫或帕金森病的患者。

本研究共纳入 279 例患者，其中，男 126 例，女 153 例；年龄75～92 岁，平均 82.5 岁。

1.2  方法

全身麻醉满意后，患者取侧卧位，均采用后外侧入口，在术中应用了两种方法恢复下肢长度： 

ａ）实测法具体   步骤如下：

先取出股骨头（见图1），将游离的股骨头与股骨颈骨折残端对合复位克氏针固定，随后在大转子下约 ３～４ｃｍ处垂直股骨干长轴拧入另一枚克氏针，然后将直尺放置在复位后股骨头的最顶端并保证直尺所在平面和大转子处的克氏针所在平面平行，然后用游标卡尺测量直尺和大转子处的克氏针之间的垂直距离（见图 2）。随后，拔掉固定股骨头的克氏针，切除股骨颈骨折残端，扩髓后安装股骨柄和股骨头试模，同法测量股骨头试模最顶端的直尺和大转子处的克氏针之间的垂直距离（见图 3），并记下同等刻度时的股骨假体和股骨头的型号，最后安装非骨水泥固定型股骨柄和双动股骨头假体，并再次用同样的方法测量双动股骨头最顶端的直尺和和大转子处的克氏针之间的垂直距离，确保测量刻度与前面等同（见图 4）。最后去除大转子处的克氏针，骨蜡密封钉眼防止出血。 

ｂ）解剖标记测量法 

对于骨折处压缩严重或粉碎严重，无法进行解剖复位的患者采取该种测量方法。在安装完股骨柄和股骨头试模后，触摸双侧髌骨最高点，当双侧髌骨最高点在同一平面时，记下股骨柄和股骨头试模的型号。随后，安装非骨水泥固定型股骨柄和双动股骨头假体，并再次触摸双侧髌骨最高点的位置，确保其在同一平面。

根据上述两种方法，将共纳入的 279 例患者根据术中情况分成两组，实测法组和经验测量法组。实测法组 139 例患者，经验测量法组 140 例患者，两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（见表1）。平均随访 47.5 个月（30~96个月）术前术后均行骨盆正位 Ｘ 线片检查（拍片时尽量保持双下肢外旋外展角度一致）。通过测量术后骨盆正位片上双侧坐骨结节最低点连线和左右小转子最凸点的垂直距离，计算双下肢长度差异（见图 5）。 Ｘ 线片的测量工作由我院经验丰富的放射科医师完成。此外，还比较了两组之间的平均手术时间、平均 Harris 评分、平均住院日及术后并发症。

1.3  统计学分析 

数据采用 SPSS 13.0统计软件分析。计量资料均采用（ｘ ± ｓ ）表示，各组均数间的比较采用 t 检验，各组率的比较采用卡方检验。以 Ｐ ＜0.05 为差异有统计学意义。

2、结果

两 组术后下肢长度比较，差异具有统计学意义（ Ｐ<0.05）。实测法组术前、术后 Harris 评分比较，差异具有统计学意义（ Ｐ<0.05）；经验测量法组术前、术后 Harris 评分比较，差异具有统计学意义（ Ｐ<0.05）。实测法组和经验测量法组术后 Harris  评分、手术时间、平均住院日及术后并发症比较，差异无统计学意义（Ｐ>0.05 ，见表 ２ ）。

3、讨论

LLD 是髋关节置换术常见并发症之一。微小的 LLD，患者通常容易忍受 。然而，非常明显的 LLD 会导致很多问题，比如髋关节不稳、同侧膝关节痛、下腰痛、坐骨神经麻痹、无菌性假体松动等，这些问题可能会导致髋关节的翻修甚至医疗纠纷。即使是经验丰富的骨科医师，也不能保证髋关节置换术后下肢绝对等长，但是均衡双下肢的长度和恢复髋关节的解剖关系仍是髋关节置换术的目标。虽然 LLD 不能绝对消除，但有许多文献报道减小 THA 时 LLD 的方法。

这些方法绝大多数都是有创的方法，只有很少的方法是无创的。有创的方法主要是术中在骨盆和股骨近端钉克氏针作参考，然后用游标卡尺测量 ２ 枚克氏针之间的距离 。无创的方法主要包括术前模板测量、shuck 实验 、超声检查 、计算机导航等。采用软尺实测法结合术中髋关节松紧度也可以有效预防 THA 术后 LLD。但尚未见半髋关节置换术中 LLD 及减少 LLD 的方法报道，主要考虑该类患者年龄较大，术后对生活要求不高，所以临床医生对此关注较少。

在本研究中，实测法组术后平均 LLD 不足 ５ｍｍ ，而经验测量法组平均 LLD 大于 ５ｍｍ 。目前，关于髋关节置换术后 LLD 能接受和不能接受的界限仍不十分明确 。虽然多个研究报道术后 LLD 不超过 10ｍｍ ，绝大多数患者都能很好的耐受，有研究指出术后 LLD 超过 ５ｍｍ ，就可能被患者感知。而且，这种感知是否直接导致消极后果或者患者的不满意，这是非常复杂的并与患者的个体差异有很大关系。也有研究指出即使术后很小的 LLD 也可能导致一些患者不满意。本研究结果显示：虽然实测法组和经验测量法组之间术后 ＬＬＤ 差异有统计学意义，但两组术后平均髋关节 Harris 评分、平均手术时间、平均住院日及术后并发症差异无统计学意义。

对于高龄的股骨颈骨折患者，大多数伴有骨折疏松，容易出现压缩性骨折或粉碎性骨折，所以在手术操作的过程中尽量仔细轻柔，避免骨折处进一步损伤而造成术中复位困难，从而无法采用实测法来完成假体装入前后的测量，只能采用解剖标志的经验法。本研究几乎有一半的患者在术中无法解剖复位，从而无法采用实测法来完成手术。对于患者术后的骨盆平片，在拍片时，一定要保证双下肢的外旋和外展一致，从而保证术后 Ｘ 线测量数据的准确性。

在本研究中，实测法组只用了 １ 枚克氏针固定在股骨大转子附近，然后对骨折进行复位，测量原有头颈的长度，从而尽量恢复下肢原有的长度，并没有考虑髋臼对下肢长度的影响，所以只适用于半髋置换的测量，而不能应用于全髋。通过临床应用及随访观察，我们认为该方法简单、可行、有效、准确，值得推广。

参考文献（略）

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