【病例分享】胎儿心功能异常(三)

2021-10-04 07:14:22

上期病例分析：

病例4

孕妇，28岁，G37W，G1P0。既往健康，妊娠早期曾患感冒，未服用药物。

胎儿超声心动图阳性所见：心脏位置正常，心胸比例缩小：心脏横径30mm，胸廓横径76.5mm。左心内径偏小，右心内径增大：左室横径6.6mm，右室横径13.8mm，左房横径6.4mm，右房横径12.2mm。左房内未见明确卵圆瓣活动，CDFI：卵圆孔处仅见宽约0.8mm的左向右分流信号。十字交叉结构存在，房室瓣未见异常，CDFI：房室瓣口未见异常血流信号。大动脉起源正常，肺动脉内径较主动脉内径增宽：肺动脉内径7.0mm，主动脉内径4.8mm。动脉导管未见异常。大脑中动脉收缩期流速1030cm/s，舒张期492.5cm/s，RI：0.54。胎儿心脏收缩功能未见明显异常。双侧胸腔内见大量液性无回声区，左侧深24.5mm，右侧深51.9mm。腹腔内探及少量液性无回声区，深约10mm。

超声提示：胎儿宫内卵圆孔提前闭合；右心增大；右心功能减低；肺动脉增宽；大脑中脉舒张期流速增快（低阻）；胸、腹腔积液。

病例5

孕妇，24岁，G31W，G1P0，双胎。既往健康，妊娠期家中饲养宠物狗，常有接触。

胎儿超声心动图阳性所见：左侧胎儿未见明显异常。位于右侧胎儿超声阳性所见：心脏位置正常，心脏增大，心胸面积比为0.43。左室横径18.3mm，左房横径16.3mm，右室横径17.2mm，右房横径22mm。房、室及大动脉连接关系正常。左、右室壁厚度未见异常，运动幅度明显减低。CDFI：左冠状动脉内血流信号显示清晰，流速1000cm/s，但各心腔内未见明确异常分流信号。心脏十字交叉结构存在，二尖瓣、三尖瓣瓣叶增厚，开放幅度减低。CDFI：收缩期二尖瓣房侧见少量反流信号，三尖瓣房侧见大量反流信号，TRVmax：7500cm/s，PGmax：36mmHg。肺动脉瓣增厚，回声增强，未见明显瓣膜启闭活动。CDFI：肺动脉内为源自动脉导管逆灌注血流信号。静脉导管频谱A波深凹，部分心动周期呈单向波。检查过程中未见胎儿心律失常。

超声提示：胎儿心脏增大、心功能减低、三尖瓣反流（重度）、二尖瓣反流（轻度）、肺动脉瓣近闭锁（不除外功能性闭锁）、动脉导管逆灌注。

胎儿心功能异常（三）

胎儿心脏舒张功能评价主要通过频谱多普勒超声检测房室瓣口、静脉系统的频谱形态和组织多普勒技术评价心肌运动进行分析。

胎儿期房室瓣口舒张期血流频谱呈双相波：心室舒张早期E峰和心室舒张晚期（心房收缩）A峰。由于胎儿的心肌僵硬度较高，心房的收缩功能对心室充盈具有更加重要意义，整个孕期表现为E/A比值<1。随着孕周的增长，E/A比值随之增加，由妊娠早期的0.53±0.05增加至妊娠晚期0.70±0.02。随着孕周增长E/A比值增加表明心肌顺应性不断完善，胎盘血管阻力降低。正常二尖瓣口血流频谱为双峰，三尖瓣血流频谱可为双峰也可表现为单峰。当双侧房室瓣口血流频谱均为单相波改变时，表明心脏舒张明显受限。另外胎儿心动过速时表现为E、A峰融合，呈单峰。

胎儿静脉血流能够客观、非特异性的用于评价心脏功能。对静脉系统频谱波形的分析主要包括：近心水平的静脉导管、下腔静脉、肝静脉、肺静脉；远心水平的腹内段脐静脉。与心房紧密相关的近心端静脉血流频谱正常均表现为多相血流波形。远心端脐静脉表现为无波动性的、低阻力连续静脉频谱波形。当上述静脉系统波形异常时，表明胎儿心脏舒张或收缩功能异常、心脏后负荷增加。

Tei指数不受心腔几何形态改变和心率的影响，是一项检测心功能异常的敏感指标。胎儿心脏收缩和舒张功能处于一个动态发展、相互关联的过程，心功能异常时二者相互影响，因此综合评价二者比较合理。Tei指数= （ ICT + IRT） /ET （注：ICT：心室等容收缩时间，IRT：心室等容舒张时间，ET：心室射血时间）。以频谱多普勒取二尖瓣、三尖瓣、主动脉、肺动脉的血流频谱代入公式进行计算。Tei指数在整个孕周中保持相对稳定范围内，各孕期间无明显差别，正常Tei指数<0.50，Tei指数>0.60为异常。

胎儿心功能不全是组织灌注不足或高充盈压下维持排出量的状态。早期识别胎儿心功能不全对及时进行宫内干预、采取合理分娩方案等至关重要。目前可用于评价胎儿心功能的方法较多，虽然在二维和彩色多普勒超声表现正常时，我们并不对每个胎儿都进行心功能评价，但当胎儿出现病理结构或血流动力学异常时，应选择性的采用相关评价方法对胎儿心脏功能进行评估。每种心功能的评价方法均有各自优点和局限性，互相间不能完全取代。

胎儿心功能可受心脏以外因素或本身结构异常的影响。如心脏前、后负荷的增加，心肌病变，心律失常等。心脏前负荷增加时见于产生高输出量性心力衰竭的动－静脉畸形、静脉导管缺如、双胎反向动脉灌注综合征（TRAP）、双胎输血综合征（TTTS）；也可见于Ebsteins畸形和三尖瓣发育异常产生的三尖瓣反流。后负荷增加主要见于腹主动脉狭窄和尿路梗阻、动脉导管提前闭合、主动脉缩窄、肺动脉狭窄或闭锁以及胎儿宫内发育迟缓（IUGR）等。在上述因素存在时，应对胎儿心功能进行详细评价。

胎儿心功能不全除包括心室收缩或舒张功能减低，以下征象的出现也表明胎儿心力衰竭：心脏扩大、房室瓣反流、静脉血流频谱异常、心脏输出量重新分配（大脑中动脉舒张期血流速度增快和搏动指数减低、脐动脉舒张期血流消失或呈反向波）、胎儿水肿，如病例4，胎儿收缩功能常规测量值方面显示正常，但综合和表现提示胎儿右心功能减低。

测定胎儿心功能的准确性受很多因素的影响，如：超声诊断仪器的因素、对胎儿心脏较成人心脏测量距离的增加、无心电图引导、胎儿活动、较快的心率等。另外检查者自身经验和技术也是不可忽视的因素。尽管胎儿超声心动图在评价心功能方面存在以上的局限性，但随着超声分辨率的提高和我们对评价方法的不断探索，对胎儿心功能评价的认识将会更加深入。

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