烟台市口腔医院 卢志山翻译整理
2017年8月JOE发表了国内南京医科大学附属口腔医院的一个牙内陷（dens invaginatus，DI）恒牙治疗的病例，因为DI常见于上颌侧切牙，很少有下颌牙发生，下颌中切牙更罕见，好像没有见过。所以，本周整理了一下这个病例。
另外，2017年在Aust Dent J上发表了武汉大学和中山大学光华口腔医院的An update on the diagnosis and treatment of dens invaginatus，比较详细的讲述了DI的治疗策略选择问题。这是现在好像看到的最全的治疗策略选择的文献了，为什么中国人好文章都拿到国外去发表了呢？
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1856年Socrates首次报道了人牙齿中牙内陷（dens invaginatus，DI）的异常结构。文献报道中，恒牙中DI的发生率是不确定的，从0.04%-10%不等。队列研究表明DI 发生率的变异与形态差异、确定标准和诊断困难有关系。最常发生牙内陷的恒牙是上颌侧切牙（大约占42%），而上颌中切牙牙内陷的发生率非常低（大约6.%）。此外，下颌中切牙牙内陷的发生更为罕见，没有见到相关的病例报道。（见表1）
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本文报道了在CBCT指导下、应用牙科手术显微镜下治疗下颌中切牙Ⅲ型牙内陷的一例病例。CBCT能够了解根管系统的三维结构；牙科手术显微镜能够增加非手术牙髓治疗和根管外科的有效性和准确性。
一、病史和检查
1、患者，男性，26岁，主诉右下颌牙经常疼痛且偶肿胀2个月。
2、临床检查：
（1）口外检查未见异常。
（2）口内检查发现右下中切牙冠部解剖异常。见图1 A和B。
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（3）垂直叩诊疼痛；牙髓活力检测无反应，而邻牙正常反应；唇侧根尖区粘膜轻度肿胀。
3、根尖片检查：
（1）下颌中切牙根尖区周围存在一边界不清的透射阴影区；
（2）在牙齿内部，存在一个从髓腔延伸到根尖孔部位的内陷。本病例的牙内陷为Ⅲ型牙内陷。见图1C。
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4、CBCT检查：
（1）牙内陷从冠方延伸到根管根尖区；
（2）从近中颈部（唇侧和舌侧）到牙根中部（唇侧），然后到达根尖区（舌侧）；
（3）根尖周透射区大约6.5X7.8X8.0mm，颊侧骨板不连续；
（4）CBCT矢状位显示：根管被牙内陷结构分开，形成一个宽的近中腔，和一个环形的远中腔。见图2 A-J
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二、诊断
1、牙内陷（牙髓坏死和根尖周炎）；病理诊断待组织活检后确定。
2、治疗计划：
首先考虑进行根管治疗；
如果非手术根管治疗失败，除了拔除以外，还可以选择根管外科手术治疗。
三、治疗步骤
（一）第一次治疗
1、橡皮障隔离，显微镜下开髓。图3 A。
2、插入10 K-锉拍摄X线片，显示存在复杂多根管的异常解剖根管形态。见图3 B。确定工作长度为20mm。
3、摘除牙髓，ET 20和ET 40 超声工作尖去除髓腔中的异常内陷组织。见图3 C和D。
4、HERO 642 根管预备；预备过程中，大量2.5%的次氯酸钠和0.9%的盐水冲洗；
无菌吸水纸尖干燥根管后，封入氢氧化钙糊剂；暂封材料封闭。
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（二）复诊
1、根尖区使用MTA完全屏障封闭，X线片显示根尖区MTA封闭大约5mm。见图3 E。
2、一周后使用DG16探针探查MTA，确认屏障变硬。
根管内剩余部分热牙胶充填。
3、冠方开髓处用临时材料封闭。见图3 F。
4、一个月后，患者主诉牙齿唇侧牙龈肿胀。X线片显示根尖区透射区扩大。见图3 G.
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（三）根管外科
1、局麻、翻瓣、暴露病变区。见图4 A。
2、去骨开窗、去除根尖周的肉芽肿软组织。见图4 B。
3、根尖切除2mm；沿着牙体长轴，在根尖区使用超声工作尖倒预备，深度3mm。（根据Kim和王捍国教授的经典著作，都是3mm，本文中不知道为什么）。
4、盐水冲洗手术区，并干燥。见图4 C。
5、MTA根尖倒充填。
6、骨缺损区填入大约0.25g BonaGraft （YHJ，北京，中国），然后使用大约9X11mm的胶原膜覆盖（正海生物科技有限公司，烟台，中国）。见图4 D。
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7、一周后，拆除缝线复查X线片，见图4 E。
8、6个月后复查X线片。见图4 F。
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后记：
1、关于DI的分类：
根据发表在International Endodontic Journal,1997,20:79-90的综述（Dens invaginatus: aetiology,classification,prevalence,diagnosis and treatment consideration），有两种分类方法，分别是：
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2、关于DI的进一步详细的综述，可以参考一下2008年JOE发表的Dens invaginatus. Part 1和Part 2。
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3、关于DI的治疗策略问题，具体可见发表在2017年5月（提前）Aust Dent J上的An update on the diagnosis and treatment of dens invaginatus 。
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（1）CBCT显示的牙内陷可能的横断面形态
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（2）冠部牙内陷Ⅰ和Ⅱ治疗方法选择的图解流程
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（3）冠部牙内陷Ⅲ型和根部牙内陷治疗方法选择图解流程
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根据J Endod. 2017 Aug;43(8):1378-1382.翻译整理，仅供科室内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）肯请指正。
