骨科前沿 双平面楔形高位截骨对胫骨远端旋转的影响

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原文标题：Unintended Rotational Changes of the Distal Tibia After Biplane Medial Open-Wedge High Tibial Osteotomy

原文作者：Ki-Mo Jang

原文出处：The Journal of Arthroplasty;2016

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Ki-Mo Jang等韩国医生研究发现双平面内侧张开楔形胫骨高位截骨术后，胫骨远端会发生不可预测性的内旋，这种内旋趋势主要与张开的宽度(OW)和胫骨结节截骨的角度相关。

内侧张开胫骨高位截骨术(OWHTO)广泛应用于膝关节内侧间室骨关节炎伴膝内翻畸形，且年轻有活动能力的患者。该手术是将机械负荷从患病的内侧间室分散到健康的外侧间室。胫骨高位截骨术(HTO)矫正力线的准确性，对获得满意的临床结果很重要。

既往骨科医生在胫骨高位截骨(HTO)时主要考虑冠状面上的力线矫正，没有深入考虑矢状面或横轴面的变化。但是，胫骨是一个三角形的三维结构，需要在冠状面、矢状面和横轴面上重新调整力线。许多研究发现OWHTO会导致胫骨平台后倾角(PTS)的改变，部分研究也发现OWHTO会出现不可预测的矢状面变化。虽然OWHTO导致的力线旋转改变不是一个重要问题，且只有少部分研究发现OWHTO会导致胫骨的横轴旋转。但是，临床上会有一部分患者抱怨下肢的旋转改变或足部的角度变化。

因此韩国的医生通过研究评估双平面内侧OWHTO后胫骨远端的旋转改变及影响旋转的因素。

自2012年至2014年，内侧张开胫骨高位截骨术(OWHTO)治疗43名患者(44膝)。其中8名患者(9膝)因缺少术前或术后CT平扫，而退出研究。纳入研究中的35名患者(35膝)，均诊断为膝关节内侧间室骨关节炎伴膝内翻畸形。手术时的平均年龄57.2岁(47~64岁)。男性8名，女性27名。体重指数平均25.5±6.2(21.4~33.9)，膝内翻角度7.60±2.70(2.30~13.20)。手术由同一个高年资医生主持。

术前拍摄站立位小腿前后位 X 线片，根据Miniaci等的方法测量截骨点、矫正角度和截骨宽度。通过关节镜评估关节软骨、半月板及交叉韧带的情况，必要时修补或切除半月板。取小腿近端前内侧纵行切口，长约5cm，距胫骨结节约两横指。逐层显露髌韧带、胫骨结节的止点及胫骨平台内侧。透视下沿着计划的截骨平面插入导针，自导针的远端开始截骨，并避免截骨的近端到达关节。参照的导针平行于起初的胫骨平台后倾角。双平面截骨中的斜行截骨起始于胫骨内侧皮质(远离关节线约5~6cm)，向外上方止于腓骨头尖水平，并在外侧保留1cm骨皮质不截透。

双平面截骨中的垂直截骨自胫骨结节的后侧开始，保留髌腱的骨性止点，使大部分髌腱附着于胫骨远端。用叠加骨刀技术小心缓慢地撑开截骨端至术前计划的宽度，避免外侧合页折断。透视下评估下肢机械轴通过外侧胫骨平台62%的位置。用TomoFix 胫骨近端内侧锁定钢板固定。为防止术中胫骨平台后倾角加大，采取以下三种方法：第一，前方的截骨间隙为后方间隙的1/2~2/3；第二，完整的胫骨后侧截骨；最后，在张开间隙时，张开器尽量偏后放置。固定时膝关节处于完全伸直位，并透视检查胫骨平台的后倾角。

图示胫骨结节截骨角(TOA)的测量。通过CT测量近端胫骨后侧轴线和胫骨结节截骨轴线之间的夹角。TOA表明在横轴面上胫骨结节的后面冠状面截骨的方向。

术前、术后胫骨远端旋转角度(DTRs)平均值分别为27.80±6.20和24.20±8.00 (P=.006)。因此，OWHTO后胫骨远端内旋3.00±7.10。术前、术后HKA 角的平均值分别为：内翻7.60±2.70和外翻4.20±1.90(P<0.001)，平均相差11.80±3.60。平均的截骨宽度(OW)12.8±3.2mm。胫骨平台内翻角(MPTAs)从术前的85.60±2.10增加到术后的95.70±2.50(P<0.001)，平均相差10.10±3.50。胫骨平台后倾角(PTS)从术前的10.70±3.10增加到术后的11.30±3.00，平均相差0.70±2.20。胫骨结节截骨角(TOA)平均为19.10±3.30。

统计学分析显示术前和术后的DTR有变化。但是，术前、术后HKAA、MPTA和PTS的变化和DTR的变化没有相关性。多次线性回归分析显示OW和TOA能有效预测OWHTO后DTR的变化。OW和TOA越大，OWHTO后胫骨远端内旋越大。

本研究最重要的发现是双平面OWHTO会增加胫骨远端不可预测性内旋的趋势，这种趋势与OW和TOA相关。以往有许多关于HTO引起冠状面和矢状面变化的研究，但都存在缺陷。尽管双平面OWHTO引起3.00±7.10的DTR，而术前和术后没有统计学意义。考虑到胫骨远端旋转大于50会和临床症状相关，所以将这种旋转定为OWHTO的并发症。

当然，本研究也有一定的局限性。第一，研究的患者人数较少；第二，使用二维的X线和CT测量，其结果会受肢体的位置和扫描的方向影响；第三，仅测量了X线结果，没有评价临床结果；第四，仅评估了双平面的OWHTO，没有评估单平面的OWHTO和闭合截骨法。

总之，目前的研究显示双平面OWHTO可引起胫骨远端不可预测的内旋，外科医生应重视与较大OW和TOA相关的内旋趋势。为了避免OWHTO引起的不可预测的旋转并发症，应在截骨间隙张开和胫骨结节后侧截骨时特别注意。

翻译：宫　伟　主治医师　泉州市正骨医院     

校审：易诚青　主任医师　上海市第一人民医院