近年来，抗菌药物新品种不断出现，为临床治疗感染提供了更多的选择。同时，由抗菌药物滥用所致的耐药菌株增加，以及药物不良反应（ADRs）的发生等又给合理用药和药品管理带来了新的问题。随着医疗体制改革的深化，基本药物制度的不断推进，不同等级的医院的用药差异和变化趋势，是药品生产、流通、使用以及相关管理、决策部门共同关心的问题。为此，作者对上海市二、三级医院在2007-2009年的抗菌药物应用情况进行统计分析，以期为提高抗菌药物合理应用水平提供参考。
1 资料和方法
1.1 资料
自2007年起，加入上海市医药工业研究院医院处方分析系统的医院共有26家，其中二级医院12家，三级医院14家。本研究全部资料来源于上海市医药工业研究院信息中心提供的上述26家医院2007-2009年的抗菌药物处方用药数据。本调查中的抗菌药物包括抗生素、合成抗菌药和其他抗菌药，依据《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》和“上海市抗菌药物临床应用监测网”进行分类。
1.2 方法
采集每家医院每个月连续1周（周一至周日共7 d）的门诊、急诊及住院病房原始电子处方数据，包括药品名称、处方量（同一名病人在同一天、同一个科室的不同处方记录为一张处方）、用药金额等，计算全年用药金额。根据《上海市<抗菌药物临床应用指导原则>，将抗菌药按照管理类别来分类，计算各类抗菌药的用药金额占抗菌药物总用药金额的比例。对抽样处方数据按医院等级进行分类汇总，并计算均次费用和用药频度（DDDs），以及用药金额、处方量、均次费用和DDDs的复合年增长率（compound annual growth rate，CAGR）[2]。采用金额排序法和DDDs排序法，对抗菌药物使用情况进行分析。
均次费用=用药金额/处方量。CAGR= [（止年数值／始年数值）1/（止年－始年）-1]×100%。DDDs的分析采用限定日剂量（defined daily dose，DDD）法。 临床用药须知》2005年版和《新编药物学》第16版为基础，结合药品说明书确定DDD值。DDDs=某药品的年消耗量/该药的DDD值。DDDs越大，说明该药的使用频度越高，反映临床对该药的选择倾向性越大。
2 结果
2.1 抗菌药物使用总体情况
2007-2009年，二级医院抗菌药物的用药金额占总用药金额的22.11%，三级医院为15.05%，前者显著高于后者（χ2=8.277，P<0.01）。二级医院各管理类别的抗菌药物用药金额构成比与三级医院基本相同，无显著性差异（χ2=3.897，P>0.05），且均以特殊使用类抗菌药用药金额占比最高（二级医院为40.24%，三级医院为47.84%）。统计26家医院抗菌药物的用药金额、处方量、均次费用，并计算2009年的CAGR，结果见表1。由表1可见，3年间二、三级医院抗菌药物的用药金额、处方量和均次费用逐年增长，且均以用药金额增幅最高，处方量增幅最低。这可能与部分单价较高的抗菌药在临床投入使用有关。
2.2 用药金额居前10位的抗菌药物类别
统计各类抗菌药物的用药金额，按用药金额进行排序。用药金额居前10位的抗菌药物类别见表2，计算2009年相应类别用药金额的CAGR。
表1：抗菌药物的用药金额、处方量和均次费用
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a：CAGR：复合年增长率
3年来第二、三代头孢菌素和喹诺酮类均居二、三级医院用药金额的前列。三级医院的碳青霉烯类和糖肽类抗菌药用药金额排序较二级医院靠前，可能与其耐药菌所致院内感染和难治性感染较多有关。头霉素类抗菌药对厌氧菌有良好抗菌作用，并且对β-内酰胺酶有高度稳定性[4]，其用药金额的CAGR在各类抗菌药物中居首位，三级医院更是高达138.08%，但其用药合理性值得深入调查。喹诺酮类药物被划分为限制使用类药物，用药金额的CAGR低于其他种类。林可胺类药物可能由于其临床使用风险备受关注，使得在二级医院的用药金额呈负增长趋势。
2.3 用药金额前10位的抗菌药物
统计各种抗菌药物的用药金额，按用药金额进行排序，并计算2009年相应品种用药金额的CAGR。用药金额居前10位的抗菌药物见表3。
由表3可见，二、三级医院用药金额排序前10位的品种多为β-内酰胺类抗生素，3年来进入二级医院用药金额排序前10位的抗菌药物品种70%维持不变，三级医院60%维持不变。头孢西丁和头孢美唑的用药金额CAGR较高，在三级医院位于前2位。头孢替安的用药金额也呈现明显的增长趋势。
表2：用药金额居前10位的抗菌药物类别
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3 讨论
抗菌药物的用药合理性与医院的医疗质量密切相关。2007-2009年，上海市二、 三级医院抗菌药
表4：DDDs居前10位的抗菌药物
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DDDs：用药频度
物用药金额、处方量、均次费用均呈逐年增长趋势。二级医院抗菌药物用药金额占总用药金额的百分比显著高于三级医院，但特殊管理类抗菌药物用药金额占比与三级医院无明显差异，均高于限制使用类和非限制使用类抗菌药物。通常三级医院的疑难杂症和重症较多，而二级医院以常见病、多发病为主，说明二级医院在规范应用抗菌药物上存在的问题更多。
各级医院所用的头孢菌素，特别是第二、三代头孢菌素品种繁多，使用量大，用药金额均居前列，这可能会进一步促使产ESBLs的菌株增多。喹诺酮类药物在经验性治疗中的应用仅限于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，严格控制其临床应用导致用药金额CAGR较低。头孢西丁与头孢美唑用药金额迅速增长，使得头霉素类药物用药金额呈现高增长趋势。针对临床上产ESBLs 菌株增多的现状，适当少用第二、三代头孢菌素，多选用β-内酰胺酶抑制剂复合剂和头霉素，可以提高疗效，但也应注意盲目使用头霉素类可能导致产AmpC β-内酰胺酶菌株增多。DDDs排序大多与用药金额排序不一致，一些临床上应用较多的品种用药金额相对较低，而另一些药物由于单价较高限制了其临床应用，这一情况值得医院管理部门和卫生行政部门关注。
作者：
1. 张蓉蓉(上海市徐汇区中心医院药械科 上海 200031 zrr82223@yahoo.com.cn)
2. 计瑛(上海市徐汇区中心医院药械科 上海 200031 )
3. 江静舟(上海市徐汇区中心医院药械科 上海 200031 )
4. 毛士龙(上海市徐汇区中心医院药械科 上海 200031 maoshilong@hotmail.com)
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