【综述】上尿路梗阻的影像学诊断进展

上尿路梗阻在泌尿外科疾病中占有重要的地位。上尿路梗阻是指梗阻部位在输尿管膀胱入口以上的尿路梗阻，结石和肿瘤是后天性病变所致上尿路梗阻最常见的病因，研究提示近年来其发病率有逐渐上升的趋势［1-2］。各种影像学对尿路结石成像的原理各有不同，其诊断准确率也不一致；而原发性上尿路肿瘤的临床表现常缺乏特异性［3］，个体差异较大，影像学漏诊及误诊率较高。结石及肿瘤导致上尿路扩张，这一主要而常见的间接征象在不同影像学检查中均易于辨识，但测量的精准程度不尽相同。上尿路梗阻积水导致肾功能受损，严重者可导致肾功能不全甚至衰竭而危及生命。因此，通过早期精准的影像学检查，发现并确定上尿路扩张的程度，不仅有利于上尿路结石与肿瘤梗阻性疾病的定位、定性诊断，而且对临床治疗及预后评价具有十分重要的意义。

上尿路梗阻包括机械性和动力性两大类。机械性梗阻分为生理性和病理性，生理性因素如妊娠等，病理性因素包括先天性和后天性因素。先天性梗阻多由泌尿生殖系统先天性畸形所致，常见于小儿。后天性梗阻又可分为良、恶性两种；良性病变有炎症、结石、结核、肾移植、阑尾脓肿［4］等；恶性病变有肾细胞癌、原发性输尿管肿瘤、转移癌等。动力性梗阻多由神经或肌肉因素所致，如先天性巨输尿管扩张症等。

不同原因导致上尿路梗阻发生后，早期即可发生肾积水且逐渐加重，肾盂静止压持续性增高，肾小球滤过压持续性减低直至停止，尿液逆流导致肾小管变性，间质纤维化。若积水继续加重，肾组织长期缺血缺氧，肾实质逐渐萎缩变薄、失去功能，直至肾衰竭。尽早发现尿路积水扩张并引流尿液减压是肾功能恢复的关键。

多普勒超声是诊断上尿路病变所致尿路扩张的简便而经济的检查手段，在临床应用广泛。经皮肾穿刺超声造影是一项新型的超声成像技术，尤其与经皮穿刺肾盂造瘘术结合后更具临床诊断价值［5］。马娜等［6］研究显示超声造影对于上尿路梗阻性疾病可明确梗阻部位，评价通畅程度，是对现有影像学检查的有益补充；其定性定位诊断的准确率与磁共振尿路造影（MRU）相似，在53例上尿路梗阻性疾病中，在发现尿路积水的同时，上尿路顺行超声造影能对34例患者行定性定位诊断，诊断准确率为64.2%，与MRU（61.9%）相当［7］。超声检查简单无创且花费较少，但其成像空间分辨力低，难以检出器官形态未发生明显改变的病灶，且其诊断准确性依赖于操作者的熟练程度；此外，肠道气粪也会影响对输尿管的观察。

肾动态显像结合利尿试验有助于鉴别上尿路梗阻的性质，其优势在于能够无创地实现肾脏功能的定量分析，制定急性肾绞痛患者的治疗方案［8-9］。Taylor［10］研究表明，当半排时间＜10 min可以排除梗阻，而＞20 min则提示梗阻存在的可能性很大。Vittori等［11］尝试采用坐位下99mTc-MAG3显像后10 min注射速尿的方法，可以将无法确诊是否为梗阻性肾积水的病例减少至约1.5%，该方法可作为鉴别肾积水的新方法。然而，放射性肾图虽然能够量化评估肾积水，但对于肾内小占位性病变的敏感度和特异度均低于超声及CT，主要用于术前评估肾脏的残留功能，常规不做首选［12］。

CTU广泛应用于泌尿系统梗阻的病因诊断、分期及鉴别诊断中［13-15］，容积数据重组能定量评估尿路解剖学形态的细微变化［16-17］，为上尿路排泄功能定量评价提供依据。CTU采用容积扫描，利用对比剂经尿路排泄的原理，通过最大密度投影、曲面重建、容积再现技术及多平面重建等多种图像后处理，直观地显示病变形态及其与周围组织的关系［18］，是目前诊断输尿管结石最准确、最有价值的方法［19］。王杭和王国民［20］发现在75例肾输尿管结石患者中，CTU准确率明显高于静脉尿路造影（IVU）(100.0%比78.6%）。目前，CTU已取代IVU等成为了解上尿路情况的最佳手段［21］。同时，CTU对输尿管肿瘤及肾细胞癌［22］的精确定位和定性具有重要作用，尤其对肾功能差、无功能肾及严重梗阻致输尿管不显影者的价值更大，有利于术前准确分期［23-25］。另有研究［26-27］显示CT检查能比较准确地评价分肾功能。最近的研究表明螺旋CT多期扫描可作为单一评估肾脏解剖形态和功能的检查手段，它可以精确地计算出每个正常肾脏的肾小球滤过率［28-29］。但辐射剂量是CTU不可避免的主要问题。

东芝320排动态容积CT具有160 mm的超宽Z轴覆盖范围，扫描速度快，检查时间短，明显减少辐射剂量，一次检查即可获得上尿路的各向同性及各时同性容积数据，同时能反映肾脏的分泌与排泄功能［30-31］。研究表明320排快速薄层容积CT尿路成像及三维重建技术是目前低剂量诊断输尿管梗阻性疾病的最佳影像学检查方法［32-34］。但相关文献报道较少，320排动态容积CT对上尿路排泄功能的定量评价需进一步探讨。

磁共振扩散加权成像是目前唯一在活体测量组织水分子微观运动的成像方法［35-36］，联合动态对比增强（DCE）能够反映肾脏水分子转运和血流灌注变化［37］。DCE-磁共振成像（MRI）可清晰分辨肾脏皮质及髓质，评估肾功能变化［38］，对于研究肾脏的生理性活动及病理性改变具有较高价值［39］。MRU显影成像质量与尿路梗阻引起积水程度密切相关，当输尿管梗阻程度越严重时其对病变部位及尿路扩张的显示越好，成像质量越清楚［38］。MRU不仅能清晰反映肾脏和输尿管形态的变化，还能对其行客观量化的功能评估和对梗阻程度进行分级，且重复性较好［40］，不需造影剂、无创、无辐射，是儿童、青年、妊娠患者的首选方法［41］。但磁共振检查耗时长、费用高，且检查禁忌证限制了其应用范围。此外，当上尿路原位癌或早期肿瘤体积较小（＜2 cm）或严重梗阻导致尿路显影较差甚至不显影时，MRU对上尿路肿瘤的诊断价值就更加有限［42］。

综上所述，结石与肿瘤所致的上尿路梗阻逐年增加，早期诊断并引流尿液减压是肾功能恢复的关键。超声、IVU作为诊断上尿路梗阻最常用的检查方法，对疾病的显示及诊断准确率有限。肾动态显像结合利尿试验在无创地实现肾脏功能定量分析中有一定的临床价值。此外，MRI新技术在评估肾功能的变化方面有着临床应用前景。通过多层容积CT检查与后处理技术，能够在低剂量扫描的基础上把形态与功能成像更好地结合在一起；作为宽容积CT的代表，320排动态容积CT对上尿路排泄功能的定量评价有着重要的临床应用价值，需进一步深入探讨。

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