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眩晕是常见的临床症状，病因众多发病机制相对复杂，对许多医生而言，其临床诊断过程颇为一个棘手的问题。近年，国内专家，曾先后多次就眩晕的相关问题进行过研讨，对我国在该领域的发展,尤其是对眩晕症候学知识的普及，起到了积极的推动作用。
然而必须承认，与发达国家相比，我国眩晕的临床实践，目前仍落后的比较突出，原因归纳起来，主要有3个方面：①基础理论知识匮乏。神经科医生不了解周围前庭系统、耳鼻喉科医生对前庭中枢感到陌生，他们均不了解眼球运动与前庭系统之间的生理病理联系，无法理解众多的临床现象；②眩晕的症候学知识仍未充分普及。部分医生不熟悉眩晕的疾病谱构成，未能全面掌握每个疾病实体的临床表现；③眩晕床边查体的技能不够。受传统神经科培训的限制，绝大多数神经科医生常常仅观察有无眼球震颤、指鼻和轮替动作是否稳准、Romberg's征是否异常，却忽略了神经-耳科查体的必要性和重要性，事实上即使针对“眼球震颤”这样看似简单的检查项目，部分医生也未必能掌握其精髓。普及眩晕的床旁检查方法，可能是我们目前所面临的最为突出和急迫的问题。
眩晕患者的临床体征主要基于前庭-眼反射和前庭-脊髓反射，常表现为各种眼球震颤、前庭-眼球反射异常、眼偏斜反应、主观垂直视觉异常和步态异常，近些年的临床实践，本文将简要论述上述内容。
是基于前庭-眼反射原理的体征，表现为各种异常的眼球运动。
1.1 眼球位置 需在9个不同的方向上（直视、上、下、左、右、左上、左下、右上和右下）检查，必要时需要加做三种遮盖试验（单眼遮盖法、遮盖/去遮盖法和交替遮盖法）。头部处于垂直位，双眼球向正前方平，角膜垂直子午线呈垂直状态，此时的眼球位置称为第一眼位，第二眼位即眼球内收、外展、上转和下转，第三眼位指眼球向内上、内下、外上和外下的转动。显性眼外肌麻痹， 容易识别，但部分隐斜视患者，只有在做遮盖试验时,才能发现异常，例如，患者诉垂直方向复视，常规的眼位检查并未发现眼位偏斜，而遮盖/去遮盖或交替遮盖检查时，却发现一侧眼球发生了轻微的下转或上转运动，证明该侧眼球存在隐上斜或隐下斜。部分耳石器通路病变造成的眼偏斜和先天性隐性眼球震颤，如不进行遮盖试验，常很难发现眼位异常。
1.2 眼球震颤（nystagmus） 观察凝视诱发的眼震类型和强度，注意是否存在中枢性位置性眼震，后者指变换体位后眼震方向发生改变，并且无法用半规管与眼外肌的对应关系来解释，例如，患者坐位时表现为右向2°水平眼震，仰卧位时却出现了左向水平性眼震，或者侧卧位时出现了上跳性眼震等。上跳性或下跳性眼震、单纯旋转性眼震、非共轭性眼震（跷跷板样眼震、会聚退缩性眼震、 分离性眼震等）、中枢性位置性眼震、周期性交替性眼震和眼阵挛等，均提示后颅窝或高颈段病变。
1.3 平滑跟踪（soomth pursuit） 双眼注视并跟随距离面前30-50cm的移动着的指尖或笔尖等，视靶从患者一侧30°到另一侧30°的移动时间大约4-5s（或从上到下），正常人的眼球运动轨迹是平滑的。眼球运动轨迹若呈现齿轮样的扫视动作或在左右方向上呈明显的不对称性，则提示中枢病变，见于视觉皮层、颞中上回、额叶眼球运动区、桥脑背外侧核、小脑、前庭核或眼球运动核等病变；先天性眼球震颤者可出现部分逆向的平滑跟踪动作，老年人或使用精神类药物等也可干扰眼球运动轨迹的平滑性。
1.4 扫视眼动（saccades） 双眼在位于两侧（或上下）30°的指尖等视靶之间来回迅速地扫动，正常者眼球运动迅速且能准确地盯紧视靶，异常者则表现为扫视过度或扫视减慢。扫视过度表现为双眼扫视的幅度过度但能迅速退回并盯于视靶，见于小脑蚓部或与小脑脚病变，一侧小脑下脚病变也可引起向同侧的扫视过度，一侧小脑上脚病变可造成向对侧的扫视过度。扫视减慢表现为眼球在两个视靶之间扫动的速度缓慢（常伴扫视幅度不足），，垂直扫视减慢常见于内侧纵束头端间质核受累；扫视减慢还可见于眼肌病变或使用苯二氮卓类及抗惊厥类药物。扫视动作的启动缓慢常见于大脑皮层功能障碍。
1.5 前庭-眼反射抑制（vestibulo-ocular reflex suppresssion，VORs） 患者平举上肢、抱拳并伸出拇指，双眼紧盯拇指，头部、躯干和四肢以匀速同轴转动（频率约为0.5Hz）。正常及周围前庭病变者，眼球能始终固视于拇指；转动过程中出现眼球的扫视性动作，则为VORs试验阳性，说明前庭中枢通路存在病变，临床意义等同于平滑跟踪试验。
1.6 甩头试验（head thrust test，HTT） 又称头脉冲试验（head impulse test， HIT）。患者面对检查者而坐，紧盯检查者的鼻尖并放松颈部，将患者头部快速转向一侧。甩头过程中，正常人双眼始终能紧盯检查者的鼻尖，如眼球不能紧盯目标而出现了捕捉性的扫视动作，则提示头甩向侧的周围前庭功能障碍。
1.7 变位性试验（positional manoeuvres） 包括Dix-Hall-pike试验和Roll test 试验，前者针对于垂直半规管耳石症，后者则用于诊断水平半规管耳石症。
Dix-Hallpike试验：坐位，头向一侧转动45°，迅速仰卧且头后悬低于床面，观察患者眼震的潜伏期、持续时间及方向，待眼震消失后迅速回坐于原位并密切观察眼震方向的变化。典型的一侧后半规管耳石症，Dix-Hallpike试验中患者出现眩晕及眼震、且眼震方向为旋转性朝向位置低的一侧耳并伴小幅上跳性的成分，眼震常持续5-20s；当患者迅速回坐到原位时眼震方向发生逆转，但此时眼震的幅度及持续时间通常明显缩短，不易被观察到。与后半规管耳石症相比，前半规管耳石症较为罕见，其眼震方向为下跳性且混合小幅旋转性成分并朝向患侧耳。
Roll test试验：患者取仰卧位，观察有无眼震，然后侧卧向一侧，再观察眼震情况；平卧位休息半分钟后侧卧向另一侧，观察眼震情况。若眼震方向为向地性，说明异位的耳石颗粒位于水平半规管腔内，即所谓管型结石症，眼震强度较大侧为病侧；若眼震方向为离地性，则提示异位的耳石颗粒粘贴于壶腹脊，即所谓壶腹脊型耳石症，眼震强度较弱侧为病变侧。眼震常持续数十秒钟。
良性发作性位置性眩晕的患者进行变位试验时，所诱发的眼震的方向符合半规管与相应眼外肌的生理性配对关联，一侧水平、后和前半规管的兴奋信号分别引发同侧内直肌、上斜肌和上直肌的兴奋作用，而中枢性眩晕（central vertigo，CV）患者，改变体位时虽然会出现眼震方向的改变，但此时患者眼震方向不符合半规管与眼外肌生理性关联。
1.8 直线加减速诱发试验（linear accelerated-decelerated test， LADT） 部分周围性眩晕患者，仅在做直线加减速运动时，出现临床症状或使原有症状显著加重。LADT操作：患者坐于轮椅或平车且保持头位固定，在水平面做突然加速或减速运动，若出现眩晕则提示椭圆囊病变；患者乘坐升降梯且头位固定，升降梯做突然加速或减速运动，若出现眩晕则提示球囊病变。结合甩头试验、眼偏斜反应和Tandem Romberg等检查，可区别病侧和健侧。
1.9 其他诱发眼球震颤的试验 瓦氏动作患者深吸气后屏气并用力鼓起腹部，如原有的眼震增强或出现新的眼震，提示可能存在颅底病变、外淋巴漏、上半规管裂、球囊病变等。
1.9.1 Tullio试验 强声刺激时，患者出现短暂的眩晕、眼球震颤、异常的眼球偏斜扭转和姿势平衡障碍（向患耳侧及后方倾倒，尤其强声作用于患耳），症状随声音降低而停止。见于外淋巴漏、上半规管裂、耳石器病变、梅尼埃病及其他继发性迷路积水和镫骨手术后。
1.9.2 过度换气 快速深呼吸，若原有的眼震增强或出现新的眼震，提示可能有中枢肿瘤、外淋巴漏等。需注意，过度换气的强度不易掌握，可出现假阳性及假阴性结果。
1.9.3 安纳贝尔征（Hennebert sign，又称Tragal compression） 向外耳道空气加压或减压，如患者出现眩晕、眼球震颤或眼偏斜反应，则为该试验阳性， 加压时眼震朝向患侧，减压时眼震朝向健侧。见于淋巴管瘘、迷路感染及积水，也可见于半规管裂等。
是基于前庭-脊髓反射原理的体征，表现为躯干和肢体的偏斜或倾倒。神经科医生均熟悉Romberg's征，但部分医生对下列体征陌生。
2.1 Tandem Romberg试验 又称Romberg加强试验，一只脚在前，另外一只脚的脚尖抵住前位脚的足跟，余步骤同Romberg试验。与闭目难立征和直线行走一样，用于发现患者的倾倒方向，敏感性较高。周围前庭到桥脑下段之间的病变，患者向病灶侧偏斜或倾倒；桥脑上段以及中脑病变，患者向病灶对侧偏斜或倾倒；丘脑和皮层病变，患者偏斜或倾倒方向不定。
2.2 Unterberger征 又称原地踏步试验，患者将向前方伸出的手指置于身前并指向检查者，闭眼并原地踏步50次，身体偏转超过15°或倾倒向一侧时则为 Unterberger征阳性，临床意义等同于Tandem Romberg试验。
2.3 直线行走 虽是传统的查体项目，但仍需提醒读者，患者平衡障碍较轻时， 走直线可能并无异常，应注意其转身或拐弯时可能出现某种程度的身体不稳及偏斜。
眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR）是指患者在额状面出现头位倾斜、 偏斜视（垂直方向上的眼球位置分离）和眼球的旋转。头倾斜和偏斜视较为容易观察，但判断眼球是否异常旋转， 却需要进行眼底照相，正常人黄斑位于视盘外下方，两者的连线与水平面成角约为-1-11.5°，超过该角度说明存在眼球外旋，小于此标准说明存在眼球内旋； 双眼球可以同时异常旋转，也可仅有一只眼球异常旋转。
从椭圆囊到Cajal间核以及内侧纵束头端间质核的耳石器信号传导通路，其间任何部位的病变，均可出现病理性眼偏斜反应。头倾斜、偏斜视和眼球旋转并不一定同时发生，就脑干病变而言，眼球旋转的敏感性相对较高。椭圆囊到桥脑下段之间的信号传导通路病变时，常表现为头倾斜向病灶侧，病变侧眼球下转并外旋，健侧眼球上转并内旋或保持正常；桥脑上段与中脑病变时，多表现为头倾斜向病灶对侧，病灶对侧眼球下转并外旋，病灶侧眼球上转并内旋或保持正常。孤立的小脑病变，曾被否定存在眼偏斜反应，但近年发现小脑病变可出现OTR，当齿状核受累时，OTR朝向病灶对侧，否则相反。前庭系统病变的眼偏斜反应，有时需要和上斜肌麻痹者所出现的眼偏斜反应相鉴别，后者常表现为头倾斜向健侧、病灶侧眼球上转外旋，当头偏向患侧时，患侧眼球上转外旋更为明显，而头偏向键侧时，眼偏斜程度减轻；当患眼内收或上转时眼偏斜加重。由坐位变成卧位时，上斜肌麻痹者眼球偏移程度常常不变化，而前庭系统病变者眼球偏移程度往往减轻。若依据上述表现，仍难以区分OTR或上斜肌麻痹，可结合病史或其他体征，如，异常的眼球震颤、扫视、平滑跟踪或甩头试验等，确定或排除前庭系统病变。
主观垂直视觉（subjective Visual Vertical，SVV）是指在没有视觉参照的情况下，人体对重力垂直线方向的判断，正常人的SVV与客观的重力垂直线方向之间的偏差一般不超过2°。SVV可采用Maddox杆检查，也可在暗室或将患者头部置于背景单一的空间（视野中没有方向感的参照物）进行检查。异常SVV的方向往往与头倾斜的方向一致，SVV异常主要见于周围前庭、脑干、丘脑和前庭皮层病变，小脑受累时，SVV表现同ORT；就脑干梗死而言，SVV异常率最高，单眼SVV异常多见于滑车或动眼神经病变。
神经耳科床旁查体技能属于临床医疗的基本技能，其重要性远高于辅助检查。国外学者分别应用头颅MRI检查与耳神经科床旁检查技术，对于急性眩晕患者进行定位诊断，结果发现，仅依据床边查体而判断为急性脑卒中的敏感性和准确性明显高于同期的MRI DWI检查的结果。显而易见，与传统的神经科查体技术一样，神经耳科体格检查技术稍加培训就能够准确掌握。随着近2年会议和网络交流的暴增，国内一些医院的部分神经科医生，已经逐步掌握了上述技术， 之前一些看似“无从下手”的病例，已得到临床确诊。临床实践证明，神经耳科床旁检查技术的运用， 会使眩晕诊断过程中原本一些看似飘渺的困难迎刃而解。
中国神经精神疾病杂志 2014年1月第40卷第1期
作者：韩军良 赵钢（第四军医大学西京医院神经内科）
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