【每日医学】 发热及感染性疾病(三)—脑膜炎、MRSA、糖尿病足感染/ 骨髓炎/ 蜂窝织炎、耐万古霉素肠球菌(VRE)

探针测试（JAMA 199530）

糖尿病足感染发生的预测（Diabetes Care 200631）

1、 西雅图糖尿病足研究

2、 平均年龄为62 岁

3、平均随访时间3~4 年

4、2 型糖尿病

5、有意义的预测因子：糖化血红蛋白A1c，视力受损，既往足溃疡，既往已截肢，对尼龙线触觉减退，足癣以及甲癣

这个糖尿病人的下肢有骨髓炎吗？（JAMA 200832）

1、诊断的金标准是做骨组织活检

2、 某处溃疡>2cm2（PLR 7.2）和探针测试（PLR 6.4）阳性是最有用的临床诊断依据

3、 血沉>70mm/h 增加了骨髓炎诊断的可能性（LR11）

危及四肢的感染33

1、 糖尿病病人的神经病性足溃疡的诊治（见文献原文图4）

2、 威胁肢体的感染：全层溃疡或大于2cm 的蜂窝织炎，骨或关节累及

针对骨髓炎引起的糖尿病足溃疡，查体和影像学检查的诊断准确性（CID 200834）

1、骨头外露或骨探针试验有60% 的敏感性和91% 的特异性。这两个结果可以大概地预测骨髓炎

2、 磁共振是诊断骨髓炎最准确的影像检查

争论的焦点：诊断糖尿病足骨髓炎（CID 200835）

1、有两个问题使得对糖尿病足感染病人的骨髓炎诊断变得复杂：① X 线能明显显示骨质缺失通常要花几周时间；②长期患有糖尿病的病人通常伴有外周神经病变，这种情况会掩盖感染的临床表现，并易诊断为神经性骨关节病

2、 骨髓感染病人的C 反应蛋白水平通常会提高，而患Charcot 足的病人不会，所以C 反应蛋白检测可能利于诊断骨髓炎

糖尿病足感染外敷蜂蜜治疗（J Fam Prac 200536）

1、每天涂一层厚厚的蜂蜜

2、 2 周内肉芽形成，6~12 个月伤口愈合

骨髓炎的诊断和治疗（AFP 201137）

1、依病人年龄不同，主要的病原菌也不同

2、磁共振在发病3~5 天内就可以提供更多诊断信息，而普通的X 线平片在初次感染2 周后才能显示异常

3、 慢性骨髓炎通常需要静脉使用2~6 周的抗菌药物，之后还需要4~8 周的口服抗菌药物治疗

蜂窝织炎（NEJM 200438）

蜂窝织炎和丹毒之间的区别是什么？（Adv Stud Med200639）

下肢蜂窝织炎的发病率（Mayo Clin Proc 200740）

1、 奥姆斯特德研究

2、 蜂窝织炎的发病率随病人年龄增加显著升高

3、 男性和女性的发病率没有差异

4、 22% 的下肢蜂窝织炎病人需住院治疗

5、 22% 的病人在两年内复发

6、 下肢蜂窝织炎发病率在春末和夏季增加

骨髓炎的诊断和治疗（AFP 201137）

1、依病人年龄不同，主要的病原菌也不同

2、 磁共振在发病3~5 天内就可以提供更多诊断信息，而普通的X 线平片在初次感染2 周后才能显示异常

3、慢性骨髓炎通常需要静脉使用2~6 周的抗菌药物，之后还需要4~8 周的口服抗菌药物治疗

侵入皮下组织：深部组织化脓性链球菌感染的免疫发病机制（CID 201041）

1、 化脓性链球菌会引起链球菌毒素休克综合征和坏死性筋膜炎

2、 化脓性链球菌对β- 内酰胺类抗菌药物高度敏感，但在严重的侵袭性感染中，建议联合克林霉素治疗，因为克林霉素的药效不受细菌生长周期的影响，而且还能抑制蛋白质合成，包括一些重要的超抗原

3、链球菌所致的组织感染通常与微血管血栓形成致组织低灌注有关。我们仍需思考，感染部位抗菌药物浓度是否足够

4、 在严重感染时，静脉免疫球蛋白（IVIG）或可作为一种辅助治疗手段

蜂窝织炎：定义，病因以及临床表现（Am J Med 201142）

1、 蜂窝织炎累及真皮层和皮下组织

2、 丹毒只涉及表皮层

3、 急诊科中化脓性软组织感染76% 的病因归结于金黄色葡萄球菌，其中59% 为MRSA

4、坏死性软组织感染的三联征是剧痛、肿胀和发热

5、 （文献原文图1）是临床评分，低风险得分的阴性预测率达96%，中高风险得分的阳性预测达92%

6、坏死性筋膜炎的实验风险预估（LRINEC）分数：C 反应蛋白≥150mg/L，计4 分；白细胞计数≥25cells/mm2，计2 分；15~25cells/mm2，计1 分；血红蛋白<11g/dL，计2 分；11~13.5g/dL，计1 分；血清钠<135mmol/L，计2 分；肌酐>1.6mg/dL，计2分；血糖>180mg/dL，计1 分

7、化脓性蜂窝织炎的治疗，可以参照CA-MRSA 的经验性治疗方法，再根据实际培养结果调整。但对β 溶血性链球菌感染，上述经验性疗法并不适用

8、 溶血性链球菌和对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌的经验性治疗对非化脓性蜂窝织炎有效。而CA-MRSA 的治疗方案对于β- 内酰胺类抗菌治疗失败或病情严重者可以参照使用

9、化脓性蜂窝织炎的诊治流程（见文献原文图）：门诊化脓性蜂窝织炎患者：使用CA-MRSA 经验疗法；门诊非化脓性蜂窝织炎患者：使用链球菌和MSSA 疗法

蜂窝织炎的诊断和治疗（BMJ 201243）

1、大部分蜂窝织炎由化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌引起

2、C 反应蛋白升高比白细胞计数升高能更好地提示细菌感染

3、 Eron 分类和Dundee 分级（见文献原文表3）

青霉素预防腿部蜂窝织炎的复发（NEJM 201344）

1、青霉素或安慰剂250mg 每日两次，进行随机对照临床研究

2、青霉素能有效预防感染复发

坏死性筋膜炎（J Trauma 201245）

1、 表现为难以预测的、可快速发生并蔓延的炎症及坏死改变

2、 坏死性筋膜炎分为3 种类型，1 型，多种微生物：至少一种厌氧± 兼厌氧菌（肠杆菌科细菌，非A 群链球菌），局限部位为躯干、腹部和会阴；2 型，单一微生物：A 群β 溶血性链球菌和/ 或其他链球菌± 葡萄球菌，局限部位为四肢；3 型，海洋弧菌，局限部位为四肢

3、 最常见的感染部位是四肢，尤其是上肢

4、发生坏死性筋膜炎病人50% 以上存在一些基础疾病

5、查体最多见的是与坏死程度不相称的躯体疼痛

6、几乎所有的病人都存在着红斑、压痛、皮温升高和多汗

7、只有10%~40% 病人身上可观察到可靠的体征，如水疱，皮下捻发音

8 、表2-1-1 LRINEC 计分系统

1、当病人的LRINEC 分数≥6 时，其病死率和致残率都会上升

2、 若考虑致病菌包括GAS（group A Streptcocci），永远记得抗生素方案里应有青霉素

3、为覆盖G 阴性细菌可能需联合使用大剂量青霉素、克林霉素、喹诺酮类、氨基糖甙类等

坏死性软组织感染（Crit Care Clin 201346）

1、（文献原文表5）为坏死性软组织感染的治疗方案

2、治疗混合感染：氨苄西林/ 舒巴坦或哌拉西林/ 他唑巴坦钠

3、坏死性软组织感染病人死亡风险预测评分（见原文文献表6）

根据不同入院情况：心率>110 次/ 分钟，体温<36℃，肌酐>1.5mg/dL，分别评1 分；白细胞计数>40 000/μL，红细胞压积>50%，年龄>50 岁，分别评3 分评分0~2 分死亡率为6%；3~5 分死亡率24%；≥6 分死亡率88%

泰地唑胺（Tedizolid）磷酸酯和利奈唑胺在治疗急性细

菌性皮肤与皮肤附属器感染中的对比（JAMA 201347）

1、 ESTABLISH-1 试验

2、 开始治疗后48~72 小时，泰地唑胺磷酸酯不比利奈唑胺效果差

MRSA 引起的皮肤脓肿的治疗（NEJM 201448）

1、 超声对识别脓肿形成很有帮助

2、（文献原文图2）为脓肿引流

3、脓肿一期闭合建议行垂直褥式缝合

4、（文献原文表1）为经验性抗菌治疗方案

每周一次达巴万星（Dalbavancin）与常规处理方法治疗皮肤感染的对比（NEJM 201449）

1、DISCOVER 1 和2 研究

2、达巴万星每周一次静注使用与万古霉素每日两次静注使用对比

3、主要结局为临床应答情况

4 、达巴万星不比万古霉素差

5、 达巴万星是一种糖肽类抗菌药物

单一剂量的奥利万星（Oritavancin）治疗急性细菌性皮肤感染（NEJM 201450）

1、SOLO I 研究

2、 单次1200mg 奥利万星静注使用和万古霉素每日2 次静注连续7~10 天比较

3、 主要结局为临床应答情况

4、 奥利万星不比传统的万古霉素差

5 、奥利万星是一种糖肽类抗菌药物

儿童骨髓炎（Pediatr Clin N Am 200551）

1、大约有一半的儿科病例发生在5 岁以内

2、 大多数的病例都继发于微生物血流感染

3、 金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌

4、只有35% 的病人在入院时白细胞增多

5、 炎性标记物、C 反应蛋白、血沉在骨髓炎时都增高，可用于治疗反应随访

儿童急性骨髓炎（NEJM 201452）

1、男童患病率是女童的2 倍

2、急性骨感染最常见源于血行散播

3、 金黄色葡萄球菌是目前已知最常见的病原菌

4、 流感嗜血杆菌B 型更易影响关节而非骨骼

5、文献原文图2 为治疗路径

6、克林霉素极少会导致儿童腹泻，但偶尔会引起皮疹

7、 在MRSA 治疗中，抗菌药物应该至少要用4~6 周

8、 文献原文表1 为治疗方案

VRE：定植，感染（Mayo Clin Proc 200653）

1、血透病人中10% 存在VRE 定植

2、VRE 感染通常发生在腹部器官移植受体和血液病病人