【医学新观点】丝攻应力试验在术中诊断急性 三角韧带损伤的价值

作者：伍凯 

单位：上海交通大学附属第一人民医院创伤骨科 

纳入及排除标准

纳入标准：1.术前踝穴位X线片显示内侧踝穴 间隙较对侧增宽，距骨外移或距骨倾斜；2.术前 Lauge⁃Hansen分型怀疑为3度以上的旋后外旋型、 旋前外旋型和旋前外展型踝关节骨折；3.孤立的腓 骨骨折伴内踝皮下淤斑或明显压痛。 排除标准：1.同侧肢体多发性骨折；2.开放性 骨折；3.既往有踝关节损伤和畸形；4.病理性骨折； 5.年龄<16岁；⑥内踝存在骨折。

一般资料

2013年3月至2015年12月，根据纳入及排除标 准将疑似三角韧带损伤的连续62例患者纳入本研 究， 男38例， 女24例；年龄19~62岁，平均39.4岁。 术前均抬高患肢及药物消肿，常规进行三维CT 检查，以了解骨折类型。由2位熟悉使用Lauge⁃ Hansen骨折分型的高年资医生分别依据踝穴位及 侧位X线片判断Lauge⁃Hansen分型，本组旋后外旋 型32例，旋前外旋型28例，旋前外展型2例。 由于参与本次研究的病例均为临床上疑似存 在三角韧带损伤的患者，所以术前均告知患者术中 会对内侧三角韧带进行探查，并充分告知探查的意 义和可能存在的风险，患者均签署知情同意书。本 项研究获得医学伦理委员会的批准。 

试验方法 

（一）试验原则 所有的内固定手术操作均由一组3位高年资医 生完成。丝攻应力试验及重力应力试验也由上述3 位医生分别进行一次。 术前3位医生分别进行重力应力试验，判断三 角韧带的完整性。阳性结果判定，即3位医生中有2 位及以上判定为阳性；反之， 2位及以上医生判定为 阴性，则为阴性结果。随后对腓骨及后踝骨折进行 切开复位内固定，然后再由3位医生分别进行丝攻 应力试验评估三角韧带损伤可能。最后对内侧踝 穴作切开探查，以明确三角韧带是否损伤，并以此 作为试验参照。 （二）重力应力试验 患者取仰卧位，在“C”型臂X线机下取标准的 踝穴位透视并观察内侧踝穴间隙；然后在健侧臀部 下垫一沙袋，外旋屈髋、屈膝，在踝关节近端下方垫 一托架，使踝关节悬空，“C”型臂X线机在胫骨大约 内旋10°的情况下透视标准的踝穴位，观察内侧踝 穴宽度，如内侧踝穴宽度＞4mm或较前增宽超过2 mm，则为阳性。 （三）丝攻应力试验全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰 卧位，如需固定后踝则采用健侧侧卧位。采用腓骨 后外侧切口将外踝切开复位骨折并内固定。对于 后踝骨折块，只要骨折块体积足够大允许置入螺 钉，则原则上均采用内固定。其中骨折块较大的， 采用防滑钢板（1/3管型钢板）支撑固定，较小的骨折 块（如Wolkmman结节撕脱性骨折）采用4.0mm拉力 空心钉固定。在腓骨及后踝骨折复位固定后，先在 下胫腓联合水平，经钢板的结合孔，用钻头以与冠 状面呈15°~20°的角度在腓骨双层皮质上钻孔，在 突破第二层皮质后应立即停钻避免损伤下胫腓联 合胫骨侧骨质。以3.5mm丝攻从骨洞拧入，当感觉 到丝攻突破第二层皮质后（即丝攻穿出腓骨）停止 拧入，以“C”型臂X线机取踝关节正位透视，观察距 骨移位情况及内侧踝穴的宽度，然后继续拧入丝 攻，当丝攻再次感受到阻力后，再拧3圈后再次透视 观察，比较前后两次的距骨移位和内侧踝穴的增 宽，当内侧踝穴间隙增大超过2mm时，即为阳性。 （四）内侧三角韧带探查 在应力试验完成后，由内踝尖向前下方做5cm 弧形切口，切开深筋膜及支持带，注意保护内踝前 方的大隐静脉和伴行的隐神经，显露内踝的前丘， 观察三角韧带浅层和深层的损伤情况并记录，如果 胫舟韧带、胫跟韧带、胫弹簧韧带未完全断裂，应尽 量沿韧带纤维束方向纵向切开，以备随后缝合修 复。腓骨固定后，内侧踝穴间隙变小，深层韧带暴 露较困难，此时可外翻跖屈距骨，并由助手牵引前 足，以显露更多内侧距骨内踝间隙。 

统计学方法 

采用SPSS16.0统计软件（SPSS公司，美国）进 行分析。以手术探查结果作为金标准评估丝攻应 力试验和重力应力试验的敏感性、特异性、阳性预 测值、阴性预测值以及试验的误诊率和漏诊率。 使用Kappa系数判断观察者之间的一致性，并 按照Landis和Koch提出的标准对Kappa系数进行分析：Kappa系数为0~0.2，代表观察者间一致性差； 0.21~0.40，代表一致性可； 0.41~0.60，代表中度一 致； 0.61~0.80，代表本质上一致； >0.80，代表几乎完 美一致。

重力应力试验、丝攻应力试验及手术探查

（一）重力应力试验 本组62例患者中，术前重力应力试验显示47 例（75.8%）内侧踝穴显著增宽，判断为试验阳性（图 1），另外15例（24.2%）患者的内侧踝穴没有明显增 宽，判断为试验阴性。 （二）丝攻应力试验 本组62例患者均固定腓骨骨折，其中34例固 定后踝骨折块。 丝攻应力试验显示，52例（83.9%）患者内侧踝 穴增宽超过2mm，判断为试验阳性（图1），另外10 例（16.1%）患者，丝攻拧入后内侧踝穴无明显增宽， 提示为试验阴性。 （三）手术探查 本 组 62 例 患 者 手 术 探 查 结 果 显 示 48 例 （77.4%）存在不同程度三角韧带损伤，其中单纯浅 层损伤5例，单纯深层损伤18例，浅层和深层完全 损伤25例。 

敏感度及特异性指标

二、敏感度及特异性指标 本研究以手术探查结果作为诊断的金标准。 重力应力试验的敏感性为95.8%（46/48），特异 性为92.9%（13/14），阳性预测值为97.9%（46/47），阴 性预测值为86.7%（13/15），误诊率（假阳性率）为 7.1%（1/14），漏诊率（假阴性率）为4.2%（2/48）（表1）。 丝攻应力试验的敏感性为100%（48/48），特异 性为71.4%（10/14），阳性预测值为92.3%（48/52）， 阴性预测值为100%（10/10），误诊率（假阳性率）为 28.6%（4/14），漏诊率（假阴性率）为0（0/48）（表1）。 

可靠性检验

丝攻应力试验3个观察者两两之间的结果一致 性分别为95.2%，95.2%，93.5%，Kappa系数分别为 0.829， 0.814， 0.762（表2~4）。 重力应力试验的观察者间两两之间的结果一 致性分别为96.8%，98.4%，95.1%，Kappa系数分别 为0.916， 0.955， 0.871（表2~4）。 不同观察者间丝攻应力试验和重力试验结果 一致性均超过90%，各观察者间的Kappa系数均> 0.75，Landis和Koch提出的标准，观察者间有较好的 一致性，即本次试验观察可靠性较高。

本研究发现丝攻应力试验和重力试验应用于 诊断三角韧带损伤时，观察者间的一致性均非常良 好，试验的可靠性也较高。其中，丝攻应力试验具 有极高的敏感性，漏诊率极低，但其特异性略低于 重力应力试验，而导致有一定的假阳性结果即误诊 率相对偏高；而重力应力试验的敏感性和特异性均 非常高，接近Michelson报道的100%。

重力应力试验的意义

三角韧带损伤是否需要修补是足踝外科一个 有争议的话题。很多文献报道三角韧带损伤采 用保守治疗可以获得良好的效果，但近年来的 文献越来越多地倾向于一期修复三角韧带。一 期修复三角韧带的优势在于踝关节可早期获得稳 定，更早地开始功能锻炼，在一些情况下可替代下 胫腓螺钉的作用而避免发生断钉和取钉的问题。 三角韧带损伤患者行韧带修复的指征是什 么？是否所有的三角韧带损伤均需要修复？Mi⁃ chelson给出的答案是进行重力应力试验，对于应力 试验阳性的患者应行手术治疗。虽然Michelson 提出的重力应力试验简单易行，特异性和敏感性也 非常高，但其应用也存在一些限制。由于患者常存 在腓骨骨折伴移位，所以当患者在清醒状态下进行 该项试验时会非常痛苦；而在麻醉状态下应用时，由于患者术中体位处于仰卧位或侧卧位（患侧在 上），使在行标准踝穴位透视时存在困难，所以阻碍 了这项技术的广泛应用。因此，寻找一种在术中简 单易行的应力试验方法具有极大的意义。 另外，很多三角韧带损伤患者在临床上具有隐 匿性，极易被骨科医生忽略，从而使其术前并未行 应力试验检查或MR检查。因此，如在术中遇到怀 疑存在三角韧带损伤的患者，是否只有切开探查 呢？我们的研究表明丝攻试验可以提供一种解决 术中诊断三角韧带损伤的方法。 

丝攻应力试验的原理

本研究的丝攻应力试验最早由Rajagopalan等 提出，主要用于诊断下胫腓联合分离。黄建华等也报告应用丝攻应力试验诊断下胫腓联合损伤。 丝攻应力试验检测下胫腓联合稳定性的原理 为丝攻在钻透腓骨两层皮质后，直接抵住胫骨下胫 腓联合水平腓侧皮质，在丝攻的螺纹逐步拧入的过 程中，下胫腓联合被渐渐撑开；当下胫腓联合损伤 时，丝攻顶开下胫腓联合的幅度将会明显超过健侧 （＞2mm），同时距骨外移也导致内侧踝穴轻度增宽 （1~2mm）。另外，三角韧带的深层和浅层共同限制 距骨的外翻和后移，而深层在限制距骨外旋和外移 方面作用更大。因此，如果三角韧带完整，则距骨 外移就会受到明显限制。Boden等研究发现，当 三角韧带完整时，切断踝关节上方15cm的骨间膜， 下胫腓联合仅有1.4mm分离；而当三角韧带断裂 时，在相同情况下可导致下胫腓联合分离4.5mm。 王晨等研究表明，三角韧带完整时，10°以上外踝 旋转畸形才会导致内侧间隙和下胫腓联合的显著 性增加；而当三角韧带损伤时， 5°以上的旋转畸形即 可导致内侧间隙增宽和下胫腓联合显著性分离。 结合我们临床应用发现，在一些内侧表现为三角韧 带损伤的4度Lauge⁃Hansen旋后外旋型、旋前外旋 型、旋前外展型踝关节损伤病例的丝攻应力试验， 下胫腓联合和内侧踝穴间隙均增大至4mm以上，而 在修复了三角韧带后再次行丝攻应力试验，发现其 所导致的下胫腓联合分离程度和内侧踝穴间隙增 宽显著减少。这证实了三角韧带完整性才是真正 影响下胫腓联合分离程度和内侧间隙增宽的重要 因素。因此，我们根据此理论设计丝攻应力试验， 以诊断三角韧带的完整性。

丝攻应力试验的优缺点

本研究发现，丝攻应力试验的敏感性为100%， 漏诊率为0。由于三角韧带损伤具有一定的隐蔽性，所以并不是所有三角韧带损伤均有内侧踝穴间 隙显著增宽的X线表现，因此依靠X线表现和临床 体征诊断三角韧带损伤存在较高的漏诊率。丝 攻应力试验高敏感性的特点，有利于发现隐匿的三 角韧带损伤，避免漏诊。但是由于丝攻应力试验的 原理是利用丝攻螺纹渐进的力量把胫骨顶开，距骨 跟随腓骨外移，而表现为内侧间隙的增宽。理论 上，如果丝攻拧入的力量足够大，施加的应力可以 远超过经典的外旋应力试验的7.5N·m，从而导致 完整的内侧三角韧带被极度拉伸，即表现为内侧间 隙增宽。这是丝攻应力试验误诊率相对较高的原 因。本研究结果证实丝攻应力试验诊断三角韧带 损伤的特异性略高于70%，所以在利用丝攻应力试 验诊断内侧三角韧带损伤时，我们的经验是应结合 患者骨折的Lauge⁃Hansen分型、踝关节内侧有无淤 斑及压痛。如果存在上述症状及体征，丝攻应力试 验表现为阳性，则有探查内侧三角韧带的指征。虽 然文献报道依靠Lauge⁃Hensen分型和临床体征诊 断三角韧带损伤均不十分可靠，但上述二者与丝 攻应力试验结合，则可以减少假阳性发生的概率。 丝攻应力试验较重力应力试验的优势在于：① 操作标准化，增加了操作的可重复性；②测试的应 力由丝攻螺纹渐进的力量提供，取代了测试者主观 施加应力，下胫腓分离的力量增加过程为线性增长 过程；③在三角韧带修复完成后，可以利用丝攻应 力试验测试其稳定性，检验手术效果；④术者可以 避免放射性暴露，丝攻应力试验透视时术者无需在 场维持应力。但也应注意到，丝攻应力试验在应用 于骨质疏松患者时应密切关注丝攻拧入的深度，如 果过度推顶胫骨，丝攻会穿破胫骨外侧的皮质影响 试验结果。另外，丝攻应力试验是一种有创检查， 且只能在麻醉状态下进行，并不适合作为一项常规 术前检查，其实质是一项手术过程术中判断三角韧 带损伤与否的手段。再有，因存在外踝骨折，丝攻 常是经钢板进入下胫腓联合，故丝攻会受到钢板上 钉孔方向的限制，其在胫骨侧的接触点常偏后，这 也会影响到试验的准确性。 

本研究的缺陷

本研究存在一些局限性：①样本量比较小，仅 62例；②观察内侧踝穴的增宽和下胫腓联合的分离 均依靠术者的主观目测；③应力试验观察的指标为 定性资料而非定量资料，存在着一定系统误差及观 察误差；④丝攻作为有创检查，不但受伦理学的限 制，而且也无法采用健侧作为对照。

总之，丝攻应力试验作为应力试验的一种，具 有敏感性高，漏诊率低的特点，虽然其有一定的误 诊率，但具有操作简单，可重复性好，术者放射暴露 少的优点。另外，丝攻应力试验不仅能在术中为术 者提供三角韧带损伤程度和手术指征的判断依据， 同时还可验证三角韧带修补后的稳定性。

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