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杨珍明,沈磊.蓝激光成像结合放大内镜对早期胃癌及癌前病变的诊断价值[J].中华消化内镜杂志,2017,34(1):34-29.
DOI：10.3760／cma.j.issn.1007-5232.2017.01.005.
作者单位：430060 武汉，武汉大学人民医院消化内科
通信作者：沈磊，Email：leishenwuhan@126.com
胃癌是我国发病率和病死率最高的消化道恶性肿瘤之一，早期识别和诊断胃癌有助于内镜下根治性切除，显著改善患者的生存和预后。但由于早期胃癌缺乏特异性的临床表现和体征，因而在普通白光内镜（white light endoscopy，WLE）下正确诊断较为困难。蓝激光成像（blue laser imaging，BLI）是近年来在内镜检查中运用的一项新技术，其以激光作为光源，不仅具有白光观察功能，同时还可进行窄波段观察，有高对比度模式（BLI-contrast）和高亮模式（BLI-bright），结合放大内镜可以清楚的显示病灶黏膜微血管和微腺管的结构形态，有利于判断病变性质及病理特点。本研究旨在探讨BLI结合放大内镜诊断早期胃癌及癌前病变的应用价值。
以2015年9月至2016年5月WLE下筛查出的黏膜形态或色泽发生异常改变的235例患者为研究对象，其中男144例、女91例，年龄40～80岁，中位年龄56岁。共发现249处局灶性病变。患者临床表现主要有上腹部隐痛及不适、烧心、嗳气等。所有入选患者均签署相关知情同意书。
1.内镜检查流程：采用EG-L590ZW电子放大内镜，结合LASEREO蓝激光内镜系统的LL-4450激光光源及VP-4450HD图像处理装置。患者检查前静脉注射丁溴东莨菪碱20 mg，口服去泡去黏液溶液50 mL（含糜蛋白酶、二甲基硅油、5％碳酸氢钠）。内镜先端安装黑色橡胶帽（MAJ-1990）使放大内镜先端与胃黏膜表面的聚焦距离固定在3 mm。首先对WLE发现的可疑病灶的形态、边界、病灶与周围区域的颜色差异进行初步观察，随后分别行白光单独放大、BLI-contrast放大和BLI-bright放大检查，观察病变区域黏膜微腺管及微血管形态改变，并与周围临近的相对正常区域进行比较，对微腺管及微血管结构进行分型评价。上述检查完成后用一次性活检钳于病灶处4点取活检送组织病理检查。典型病例内镜下表现见图1～4。
2.内镜图像分析：内镜下的诊断具有一定主观性，为避免潜在的选择性偏倚，提高研究质量，每个病变的相关内镜图像都由计算机随机选取、单独显示，并由4位具有丰富操作经验且对活检病理结果完全不知情的内镜医师进行阅片，经讨论协商达成共识后得出内镜诊断结果。对于BLI内镜下的诊断标准，根据微血管和微腺管形态将病变分为规则、不规则和消失3类，同时根据病变与周围相对正常黏膜的边界是否清晰分为界线存在和不存在2种情况，依据Yao等提出的VS诊断标准，我们将微血管或微腺管形态不规则／消失同时存在分界线的病灶定义为内镜下的癌性病变。
3.病理诊断：所有取得的病变活检组织立即置于10％福尔马林溶液中固定，病变组织切片行HE染色，由我院病理科经验丰富的2名医师进行病理诊断。依据胃癌诊断维也纳修订标准，在本研究中高级别上皮内瘤变（C4）定义为胃癌，低级别上皮内瘤变（C3）定义为非癌性病变。本研究将病理学诊断作为胃癌诊断的金标准。
4.统计学分析：采用SPSS 16.0统计软件处理数据，计数资料以例数或率（%）表示。依据病理学诊断结果金标准，采用Kappa一致性检验评价白光单独放大、BLI-contrast放大和BLI-bright放大3种镜下诊断与病理诊断的一致性；采用McNemar配对卡方检验比较BLI-contrast放大、BLI-bright放大与白光单独放大镜下诊断的效果。P＜0.05为差异有统计学意义。
1.临床特征及病理学诊断结果：249处局灶性病变中，位于贲门部26处、胃角部44处、胃窦部179处，病理学诊断慢性胃炎149处、肠上皮化生67处、低级别上皮内瘤变8处、高级别上皮内瘤变和早期胃癌25处、无多元癌。
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图1 病理诊断为高级别上皮内瘤变的病变镜下特征1A：普通白光胃镜可见胃角约0.6 cm×0.6 cm的Ⅱa+Ⅱc型病变；1B：白光单独放大可见病变表面微血管和微腺管结构欠规则，边界不清楚；1C：蓝激光成像高对比度模式（BLI-contrast）放大下可见病变表面的微血管和微腺管结构部分消失，部分结构欠规则，病变与组织周围边界清楚；1D：蓝激光成像高亮模式（BLI-bright）放大下可见病变表面微腺管及微血管结构排列不规则、部分消失，病变与周围组织边界清楚
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图2 病理诊断为低级别上皮内瘤变的病变镜下特征2A：普通白光胃镜可见胃窦前壁近胃角处一1.0 cm×1.0 cm大小的Ⅱc型病变；2B：白光单独放大可见病变表面微血管和微腺管结构欠规则，边界不清楚；2C：BLI-contrast放大下观察可见病变表面微结构欠规则，可见异性增生的血管，病变与组织周围边界清楚；2D：BLI-bright放大下可见病变表面微腺管及微血管结构排列不规则，病变与周围组织边界清楚
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图3 病理诊断为肠上皮化生的病变镜下特征3A：普通白光胃镜可见胃窦近幽门处一1.0 cm×1.0 cm大小的Ⅱb型病变；3B：白光单独放大可见病变表面胃小凹呈绒毛状，边界不清楚；3C：BLI-contrast放大下可见病变表面胃小凹的绒毛状结构更明显，微结构规则，无异型血管，病变与组织周围边界不清楚；3D：BLI-bright放大下可见病变表面胃小凹的绒毛状结构的图像更明显，微结构规则，无异型血管，病变与周围组织边界不清楚
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图4 病理诊断为慢性炎症的病变镜下特征4A：普通白光胃镜可见胃窦前壁近大弯侧一0.3 cm×0.3 cm大小的Ⅱa型病变；4B：白光单独放大可见病变表面微血管和微腺管结构稍不规则，边界清楚；4C：BLI-contrast放大下可见病变表面的微血管和微腺管结构稍紊乱，无异型增生血管，病变与组织周围边界不清楚；4D：BLI-bright放大下可见病变表面微腺管及微血管结构排列稍不规则，但无消失及异型增生血管，病变与周围组织边界不清楚
2.白光单独放大内镜下表现与病理诊断的相关性：通过分析普通白光单独放大图像发现，84.0％（21／25）的癌性病变微血管形态不规则或消失，而在非癌性病变中，79.5％（178／224）的微血管形态规则。不规则或消失的微腺管形态出现在80.0％（20／25）的癌性病变中，仅有21.0％（47／224）的非癌性病变存在不规则或消失的微腺管形态。76.0％（19／25）的癌性病变显示出清晰的分界线，91.1％（204／224）的非癌性病变不能显示分界线。详见表1。![]()
3. BLI-contrast放大内镜下表现与病理诊断的相关性：通过对BLI-contrast放大图像分析发现，96.0％（24／25）的癌性病变微血管形态不规则或消失，而在非癌性病变中，95.5％（214／224）的微血管形态规则。不规则或消失的微腺管形态出现在96.0％（24／25）的癌性病变中，仅有4.5％（10／224）的非癌性病变存在不规则或消失的微腺管形态。92.0％（23／25）的癌性病变显示出清晰的分界线，99.1％（222／224）的非癌性病变不能显示分界线。
4. BLI-bright放大内镜下表现与病理诊断的相关性：通过对BLI-bright放大图像分析发现，100.0％（25／25）的癌性病变微血管形态不规则或消失，而在非癌性病变中，95.5％（214／224）的微血管形态规则。不规则或消失的微腺管形态出现在96.0％（24／25）的癌性病变中，仅有4.5％（10／224）的非癌性病变存在不规则或消失的微腺管形态。100.0％（25／25）的癌性病变显示出清晰的分界线，98.7％（221／224）的非癌性病变不能显示分界线。
5.镜下诊断与病理诊断的一致性评价：以病理诊断作为金标准，白光单独放大、BLI-contrast放大、BLI-bright放大镜下诊断与病理诊断一致的病例分别占76.7％（191/249）、85.1％（212/249）、86.7％（216/249），Kappa值分别为0.571、0.730、0.760。可见，BLI-contrast放大、BLI-bright放大镜下诊断与病理诊断一致性较好，而白光单独放大一致性不强。详见表2。![]()
将慢性胃炎、肠上皮化生和低级别上皮内瘤变归为非癌性病变，早期胃癌和高级别上皮内瘤变归为癌性病变进一步评价，BLI-contrast放大和BLI-bright放大对癌性病变镜下诊断的敏感度均超过90％，镜下诊断与病理诊断一致性提高，Kappa值也明显上升，均超过了0.80。而白光单独放大对癌性病变镜下诊断的敏感度低于80％，Kappa值约为0.642。可见，与白光单独放大相比，BLI结合放大内镜可显著提高早期胃癌及癌前病变镜下诊断与病理诊断的符合率。详见表3。
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临床上早期胃癌起病隐匿，症状不明显，对于微小、凹陷或扁平隆起病灶容易漏诊，大多数病变发现时已处于进展期。目前我国早期胃癌的检出率仅5％～10％，早期胃癌的诊断主要依靠胃镜下活检，而普通胃镜由于自身条件有限，阳性率较低。有研究指出，胃黏膜在发生恶性转化的过程中黏膜微腺管及微血管形态均会发生变化［3］，
所以对早期胃癌评估时观察微血管和微腺管形态非常重要。BLI是近年来运用在内镜检查中的一项新技术，结合放大内镜可进一步观察黏膜细微表面结构，同时能够对病灶黏膜表面的微血管和微腺管的形态和结构进行准确评价［4-10］，对准确诊断早期胃癌具有重要意义。
BLI采用2种不同的激光作为光源，其中短波长的窄带激光（410±10）nm能够获取病灶黏膜深层微血管和表面微腺管的信息，进行窄带光的观察。而另一长波长的激光（450±10）nm则能通过荧光刺激产生白光图像，从而进行白光观察。BLI具有BLI-contrast和BLI-bright 2种观察模式，这两种模式都能用来观察病灶的微血管和微腺管结构，但BLI-contrast模式主要用于近景和放大视野观察，而BLI-bright模式略微增加了白光的成分，使病灶中远景观察的对比度增强。有研究表明，BLI-contrast和BLI-bright模式的平均观察距离分别是31.3 mm和24.7 mm，两者之间的差异有统计学意义（P＜0.01），表明BLI-bright模式有从远景获取高分辨率对比图像的能力，因此可用于对病灶的远景观察，有助于在内镜筛查中发现病灶［6］。
与此同时，BLI还能够清晰的显示出早期胃癌的边界。BLI能够在不放大的情况下在棕色恶性病变和周围黏膜之间形成高度色彩对比［10］，而结合放大内镜则能够清晰的观察到病灶表面微血管和微腺管结构，不仅有助于确定恶性病变的边界，而且可对内镜下根治性切除早期胃癌提供良好帮助。
本研究结果显示，在VS诊断标准基础上，通过对比分析白光单独放大、BLI-contrast放大、BLI-bright放大观察到的癌性病变的胃黏膜异常微细结构（即微血管异常、微腺管异常和存在分界线），发现在BLI-contrast放大和BLI-bright放大下，癌性病变的微血管异常、微腺管异常和存在分界线的诊断符合率比白光单独放大明显提高。而且BLI-contrast放大和BLI-bright放大镜下诊断与病理诊断的一致性较好（Kappa＞0.7），与白光单独放大比较，其镜下诊断准确率有显著优势（P＜0.05），尤其对早期胃癌或高级别上皮内瘤变，镜下诊断的敏感度均超过90％，而且镜下诊断与病理诊断的一致性比白光单独放大有显著优势（P＜0.05）。另外，就BLI-contrast放大和BLI-bright放大而言，两者在诊断早期胃癌准确性方面并未发现有统计学差异（P＞0.05），但两者均属于BLI的观察模式，二者结合将有助于提高对早期胃癌及癌前病变的诊断率。
本研究的数据来自于单一中心，研究的样本量相对较小，且缺乏随访观察，因此研究结果还需今后多中心大样本研究进一步证实。但从上述研究可以看出BLI凭借其独特的窄带激光结合白光光源系统，应用VS诊断标准可显著提高早期胃癌及癌前病变镜下诊断的准确性，是一种简便、有效、价格低廉的早期胃癌及癌前病变的诊断方法。
参考文献略
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