为震区祈福!这份地震挤压伤诊治手册,请收藏!

8月8日21时19分，在四川阿坝州九寨沟县发生7.0级地震，震源深度约20公里。

▲九寨沟沟口震后道路受损，碎石满地

8月9日07时27分，新疆博尔塔拉州精河县发生6.6级地震，震源深度11千米。

▲新疆博尔塔拉州精河县地区

据不完全统计，在地震伤员中骨科伤员占到70%左右，而挤压伤患者则占骨科伤员的20%~30%。海军军医大学第一附属医院的徐卫东教授结合近年来地震文献对这类损伤的处理，对筋膜间室综合征和挤压综合征作出详细阐述，以提高地震灾害伤员处理的准确性和有效性。

▌筋膜间室综合征的定义

挤压伤可引起筋膜间室综合征或挤压综合征。筋膜间室综合征的定义：在一密闭的空间内压力升高，导致微血管受压，最终因缺氧而致细胞死亡。这一密闭空间的包膜即所谓的筋膜，没有扩张性能，包含有肌肉组织，其内有血管和神经通过。当这些肌肉组织受到损伤后，导致肿胀和出血，由于筋膜没有弹性，内部的压力升高，压迫血管、神经和肌肉细胞，由于缺氧和没有营养，神经和肌细胞在数小时后死亡。

▌筋膜间室综合征的原因

筋膜间室综合征的原因有创伤（血肿、咬伤、挤压伤），导致肿胀的疾病（冻伤、烧伤、过劳），凝血障碍（遗传性、医源性、获得性），其它压迫因素（框架倒塌、绷带包扎、失去知觉后倒地等）。

▌筋膜间室综合征的临床表现和体征

其症状和体征可归纳为5个“P”：

• 疼痛（Pain），最常见，呈持续、剧烈、弥漫性特点，而与损伤的临床发展不相称，活动、触摸、压迫及伸展受伤肢体则加重疼痛；

• 感觉异常/麻木（Parethesias or anesthesias），在发生筋膜间室综合征以下的部位失去感觉，并向远处放射；

• 被动伸展剧痛（Passive stretch），作发生筋膜间室综合征部位肌肉的伸展，引起肢体剧烈疼痛；

• 高压力（Presure），触诊局部肢体感觉异常绷紧，有时皮温高；

• 无脉（Pulse lesnes），常在筋膜综合征晚期出现，不是最可靠。

筋膜间室综合征一般影响微血管，而大血管不受影响。从筋膜间室综合征的以上主要的临床症状和体征看，其呈现局部性的肢体损伤和病理生理学的改变。

▌筋膜间室综合征的救治处理

现场救治时的原则：吸氧（高氧流量），不冰敷（其增加血管收缩），不抬高患肢（保持肢体在舒适体位），必要时肢体支具保护（长时间转送），迅速转运至医疗条件较完善或专业的创伤中心。受伤后，根据筋膜间室的压力和组织类型，肌肉细胞和组织可在4～12h后坏死。如筋膜间室综合征未及时明确诊断与治疗，肢体将发生永久性的功能受损。

有时组织无法修复，为预防坏疽和保全患者生命，给予截肢。也可能发展到肾功能衰竭或死亡，其原因有电解质失平衡、感染、心脏并发症，此时筋膜间室综合征并非表现为局部性的肢体损害，而已向呈全身性表现的挤压综合征转化。所以，筋膜间室综合征是挤压伤的一种表现，但不是挤压综合征。及时的现场救治十分关键，一般不会发展到更为严重的呈现全身性表现的挤压综合征。

▌对挤压综合征的认识

建筑物崩塌后，那些被困人员的死亡率高达80%。多层建筑物倒塌后80%的居民即刻死亡，24h内也许20%的伤员可以逃生。然而这些人中约40%将遭受挤压综合征。挤压伤死亡的即刻原因首先为头部、胸部和腹部挤压伤，其次为呼吸困难、失血。而幸存者早期死亡原因为低血容量性休克、高钾血症、低血钙、代谢性酸中毒，后期死亡原因为急性肌红蛋白肾功能衰竭、脓毒血症。

▌挤压综合征的发生情况

Oda等报道，挤压伤的发生率，在下肢为74%，上肢为10%，躯干为9%。这些伤员总的死亡率为13.4%。挤压综合征的发生率取决于每次灾难的特性、地点及时间。我国唐山地震，里氏7.8级，242769人死亡，164851人受挤压伤。其中，2%～5%发生挤压综合征。这些病人可以受到很轻微的压伤，但也出现肾功能衰竭。

▌挤压综合征的症状和体征

如果伤员有以下这些情况：受压超过1h，涉及较大的肌肉组织，无脉，远端肢体无毛细血管充盈，苍白、湿冷、皮肤冰凉，脉搏弱及脉搏快，在受伤区域无疼痛感，休克开始发作，对以上这些表现应高度怀疑挤压综合征。

因而，对于救援人员应牢记：在开始任何解救工作前，就必须对伤员作一评价。一旦发现被埋伤员，在完全营救前就应开始非常积极的现场临床急救。

▌挤压综合征的现场急救

迅速给予循环支持，积极抗休克（垂头仰卧位、转运途中高氧流量，由于这些伤员被困在废墟或泥土里很长时间，所以病人需保温），转运的途中不间断治疗，迅速转送到专业的创伤中心。不要使用充气抗休克服，其可并发筋膜间室综合征或挤压综合征！

为了应对危及生命的高钾血症、低钙血症以及防止肌红蛋白血症导致急性肾衰竭，应尽早输入大量液体并碱化尿液。液体的大量输入应在建立静脉通道后尽早实施，即便是在受灾者仍被压着的情况下，尚未完全获救的伤员，可以通过立即对任何暴露肢体建立静脉通道，大量输液，即可以成功地预防或治疗急性肌红蛋白血症肾衰竭。肌肉间和间室间压力的急性快速升高，如超过动脉的灌注压，则可导致神经肌肉的缺血性损害。这种损害，尽管通过治疗，但由于最初的神经缺血性损伤，肌肉仍常表现为永久性的损害。

另外，由于大多数这些病人呈低血压状态，其肌肉小动脉的灌注压低于正常的生理水平，所以，必须尽可能尽早静脉给予补充容量，包括在5%的葡萄糖输液内加入NaCL70mmol/L，NaHCO340mmol/L，以及20%的溶液中加入10g甘露醇。液体进入的平均速率为12～15L/d，维持尿量8L/d，尿pH值为6.5，直到肌红蛋白尿被清除。

▼ 具体的治疗方案

❶ 被困人员肢体解救出来后立即静脉输液，林格氏液，速率为1～1.5L/h，直到被困伤员肾功能的完全恢复。这一时间可以持续8h以上[14]。尽早监测动脉压、中心静脉压及尿量；

❷ 继续静脉给予500ml的生理盐水，与500ml的5%葡萄糖交互使用，1L/h；

❸ 一旦有尿，输入的液体可以改为15L/d。为维持尿液PH>6.5，用2～3瓶葡萄糖，每瓶加碳酸氢钠50mmol/L以碱化尿液；

❹ 一旦尿量稳定，加用20%的甘露醇，估计体重，按1～2g/kg，使用应超过4h，每天不超过200g，但无尿不得使用甘露醇；

❺ 最佳尿量是8L/d，这需要每天输入12L液体；

❻ 若碳酸氢钠导致代谢性碱中毒（动脉PH值>7.45），可静脉推注500mg乙酰唑胺；

❼ 按照以上治疗方案，直到病人尿中无肌红蛋白，这通常需要3d时间。这一治疗方案已被证实能成功预防在地震废墟中一个或多个肢体遭受挤压伤、被困32h之久的伤员，未发生肌红蛋白尿性急性肾功能衰竭。而遭受同样损伤的受害者，未经这一治疗，出现了肌红蛋白尿性急性肾功能衰竭。 

对合并骨折的伤员，骨科治疗应该首先考虑保守治疗。关节用夹板固定在功能位，足趾（下肢）或手指（上肢）在无痛情况下进行主动与被动的活动。最后，肌肉坏死导致缺血性肌肉挛缩与麻痹，发生功能障碍，则在后期需进一步作相应的重建手术，如肌腱延长、截骨术、关节融合术，或在更晚期，有时为改善功能而决定截肢。

挤压综合征常常未被认识，未被及时治疗，而导致可以预防的死亡！在解救阶段就尽早、尽可能的开始治疗！为预防死亡，应给予积极的治疗措施。救治前就必须准备相应的抢救设备、器材和药品，救援人员及医务人员对这些挤压伤的概念、处理及后果均有明确的认识。

筋膜切开术的时机是：挤压伤后进展为筋膜间室综合征后的6h内进行，当肌肉已坏死时并不是指征。筋膜切开术并不能预防肌肉坏死的发生。筋膜切开术的唯一指征是末梢动脉搏动消失，且排除直接的大动脉损伤与全身血压过低，以及明确的动脉性循环阻断的伤员。对于这些情况，在首次手术时就应彻底切除所有坏死的肌肉。然而，此时坏死的肌肉不能通过没有出血或组织学来判断辨认，因此最有经验的手术医生应参与这些手术处理过程。挤压伤部位表面覆盖的皮肤禁忌过多清创、甚至完全切除。

当机械性挤压伤为开放性时，治疗与其它严重开放性创伤相同：彻底的清创，在需要时重复进行，也有可能需要切开筋膜和延长伤口来清除坏死组织及保持引流通畅。但应明确，这些原则对闭合性急性肌肉挤压间隔综合征的病人并不适合。