摘自“365医学网”
作者:程庆砾(解放军总医院(301医院)) 蒋雄京(中国医学科学院阜外心血管病医院) 李小鹰(解放军总医院(301医院))
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal arterial stenosis,ARAS)是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。目前学者们普遍认为,当局限性管腔狭窄程度≥50%时,才是有临床意义的肾动脉狭窄。ARAS可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞,是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一。研究结果表明,ARAS是近年来老年患者终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)病因中增长最快的病变。ARAS所致的ESRD患者预后较差,ARAS也是心血管疾病全因死亡的独立预测因子。ARAS患者预后与狭窄的严重程度和肾功能的恶化程度具有相关性。
ARAS的患病率
目前尚无整个人群ARAS患病率的流行病学资料,现有的研究结果均以高危人群为研究对象。在年龄65岁以上老年人群中,ARAS患病率至少为7%[川。在疑为冠心病患者中,ARAS患病率为14%~17%;在确诊的冠心痛患者中,ARAS患病率为12.7%~27.9%[2]。危险因素为年龄、体质指数、血肌酐、高血压史、糖尿病病史、缺血性脑血管病病史与顽固性高血压,其中年龄、高血压和冠状动脉多支血管病变为ARAS的独立危险因素。在脑血管疾病患者中,ARAS的检出率为30%;在周围血管疾病患者中,ARAS检出率最高,下肢血管血栓栓塞性疾病患者中检出率为40%[6]。尸检资料发现,糖尿病合并ARAS的比例为8.3%,其中43.O%为双侧病变。并存高血压的糖尿病患者中,ARAS发生率为10.1%[8J。在并存下肢血管病变的糖尿病患者中,ARAS的检出率可高达50.0%[9|。另外,研究发现ARAS患者合并颈动脉狭窄的比例也较剐引。临床研究结果显示,在我国肾动脉狭窄病因中,动脉粥样硬化所致比例从1990年前的28.9%增至1990年后的64.0%~71.1%‘2·1“11|,成为目前肾动脉狭窄的首要病因。
病变部位和特点
ARAS与引起肾动脉狭窄的另外2种常见病变——大动脉炎和纤维肌性发育不良不同,ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段1/3部位,病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化,可出现缺血性肾病。
临床诊断线索
出现下列临床线索时高度提示有ARAS的可能:(1)年龄55岁以后开始出现高血压,且无高血压家族史者;(2)发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者,或既往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者;(3)经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后,发生肾功能恶化(特别是血肌酐升高幅度大于30%)者;(4)出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5 cm者;(5)出现无法解释的突然加重和(或)难治性肺水肿者;(6)伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。
ARAS的诊断方法
目前临床诊断ARAS常用彩色多普勒超声、磁共振血管成像(MRA)、螺旋CT血管造影(CTA)、肾动脉造影等方法。卡托普利肾脏闪烁成像术、选择性的肾血管肾素检测、血浆肾素活性及卡托普利实验等方法,由于其诊断的可靠性较差,目前已不推荐为诊断ARAS的方法。
一、彩色多普勒超声
彩色多普勒超声检查是目前临床广泛应用的ARAS筛查方法。其主要根据肾动脉血流动力学的改变,采用肾动脉收缩期峰值流速(PSV)、肾动脉峰值流速与肾动脉水平腹主动脉峰值流速比值(RAR)及肾内动脉收缩早期加速时间(AT)相结合的方法判断肾动脉狭窄程度。当PSV≥180cm/s,RAR≥3.0~3.5,表明肾动脉狭窄程度大于60%。AT≥O.07 s常提示肾动脉狭窄程度已超过70%,敏感性可达93%,特异性可达100%[12。15。另外,通过测量肾内动脉的阻力指数,能够预测血管重建术的临床效果。但彩色多普勒超声对副肾动脉和侧支循环的显示较差,检查耗时,诊断准确性受肾动脉狭窄程度、患者肥胖、肠道气体干扰、呼吸配合及操作者的经验、仪器品质等主、客观方面的多种因素影响。
二、MRA
MRA诊断ARAS的敏感性和特异性均较高,使用含钆对比剂进行动态增强扫描可提高诊断的敏感性和特异性达97%和93%,有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧支循环的状况,并有助于评估肾实质损伤情况。但MRA检查费用昂贵,不能应用于体内已植入心脏起搏器及金属大支架的患者(其他支架能否进行MRA检查需严格参照供应商的说明书)。此外,在肾小球滤过率(GFR)>30 ml/min的慢性肾脏病患者中,尤其是在透析患者中,,故一般不推荐使用。如果必须使用,则尽可能采用低剂量(如<o< span="">.2 ml/kg体质量)[16d引。另外,MRA可能会放大肾动脉狭窄的程度。</o<>
三、CTA
CTA诊断ARAS的敏感性和特异性较高,易判断血管钙化的情况,还能使金属支架显像,可检测支架处再狭窄的情况。其不利之处在于患者接受的放射性剂量较高,需要应用较大剂量的碘对比荆,导致对比剂肾病的危险性较大且不能应用于碘过敏者。此外,CTA与MRA均只提供解剖方面的信息,难以预测血管重建的临床效果。
四、肾动脉血管造影
肾动脉血管造影是诊断ARAS的金标准,其不仅能确定是否存在狭窄和阻塞,而且可判断血管狭窄的程度和部分病因,评估血运重建术的可行性。但是含碘对比剂有肾毒性,检查操作有诱发胆固醇结晶栓塞的可能,因此,只有在考虑患者需要行介入治疗的情况下,才推荐肾动脉血管造影术作为诊断ARAS的检查方法。在操作过程中,应充分考虑患者的肾功能、有效血容量及是否伴有糖尿病等并存疾病的情况,在纠正相关危险因素后,结合患者肾功能情况选择合适的对比剂种类和剂量,尽可能减少对比剂的使用剂量;对于已有肾功能不全的患者,两次造影(包括CTA增强扫描检查)间隔时间最好大于2周。临床上对于明确诊断冠心病伴有下列特征的患者,在冠状动脉造影后可考虑行肾动脉造影检查,以便早期发现ARAS:(1)伴有周围血管粥样硬化性疾病及脑血管病并存高血压者;(2)冠状动脉多支血管病变者;(3)冠状动脉单支血管病变合并有严重高血压者;(4)年龄<60岁、有顽固性高血压及轻度肾功能不全,临床高度怀疑有ARAS者e件20]。
对临床上高度怀疑、具有明显临床特征线索的患者应进行ARAS的筛查,筛查首选肾动脉多普勒超声等非创伤性检查,同时依据患者具体情况考虑行MRA或CTA检查,如仍不能明确,可考虑进一步行肾动脉血管造影或腹主动脉造影等有创性检查明确诊断,并同时做好植入支架的准备,但对有创性检查应严格掌握适应证。
ARAS的治疗
ARAS治疗的主要目标是保护肾功能,其次是控制血压,最终目标是降低心血管事件的病死率。目前主要治疗方法是药物治疗和介入治疗,但仍保留有需外科手术治疗的病例,如肾动脉分支病变、狭窄的肾动脉发自腹主动脉瘤及介入治疗失败者。目前,对于老年ARAS患者的介入治疗在安全性、能否保护肾功能、能否有效降低血压等方面尚存在较大争议[21。26],因此,药物治疗和介入治疗的有效性和安全性是临床研究的主要方向。
一、药物治疗
主要目的是控制血压,稳定斑块,防止肾功能恶化,降低心、脑血管终点事件的发生。药物治疗对血管严重狭窄或闭塞无明显疗效。
1.控制血压:治疗目标是将血压控制在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下,如果患者伴糖尿病、蛋白尿或心、脑血管病变,血压应控制在130/80 mm Hg以内。老年患者的血压控制达标,应特另q注意要保证重要脏器的血液灌注及患者的耐受程度。对于单侧ARAS患者,ACEI、ARB、长效二氢吡啶类钙拮抗剂、J3受体阻滞剂和小剂量利尿剂等均可以使用或联合使用。ACEI、ARB类药物对降低ARAS患者病死率有益,可以作为一线治疗药物,但是对于估算肾小球滤过率(eGFR)>60 m卜min-1·1.73 m叫及伴有高钾血症的患者应慎用口“。在用药过程中,严密监测患者血清钾和血清肌酐水平的变化,有条件时,可行分侧GFR测定,并在用药后3个月复查。对双侧ARAS、孤立肾ARAS或伴有失代偿性的充血性心力衰竭的患者,使用ACEI或ARB类药物有可能会导致急性肾损伤,此时采用长效二氢吡啶类钙拮抗荆更为安全、有效。
2.降低心脑血管终点事件的发生:可应用他汀类药物纠正脂质代谢紊乱,稳定斑块,治疗目标是将低密度脂蛋白(LDL—C)控制在2.6 mmol/L以内,对并存冠心病等高危因素者,LDL-C应更加严格控制在2.1 mmol/L以内;严格控制血糖,糖化血红蛋白应>7.O%;采用阿司匹林、氯吡格雷等药物抗血小板聚集治疗;劝诫患者控烟或戒烟。研究结果表明,心、脑血管并发症是ARAS患者死亡的主要原因,因此,即使在进行成功的肾动脉血管成形术后,患者仍需继续应用ACEI或ARB、他汀类药物以及抗血小板聚集等综合治疗。
3.防止肾功能恶化:ARAS患者肾功能恶化的病因是多方面的,除了采用以上治疗措施外,在ARAS诊治过程中还应尽量避免损伤肾功能,如不使用肾毒性药物、避免发生对比剂肾病、及时纠正有效血容量不足和血压水平过低等因素,积极纠正心功能衰竭等。
二、介入治疗
肾动脉血运重建的目的是通过解除肾动脉狭窄,恢复肾脏血流量。主要目标是改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应,包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等;次要目的是减少降压药物的使用,保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI类药物等[2引。近年来,接受经皮介入治疗的ARAS患者迅速增加,在许多医院已基本取代了开放式的外科手术治疗[29|。但介入治疗仅能使部分患者的血压得到改善,最近有几个临床随机对照研究对经皮介入治疗的有效性和安全性提出质疑[22]。
1.介入治疗的适应证:一般认为,当血管直径狭窄≥70%,跨狭窄收缩压差<20 mm Hg时有血运重建指征,尤其是双侧或单侧功能肾肾动脉血管直径狭窄≥70%为血运重建的强力指征。但是,在作经皮肾动脉介入重建血运之前,最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系[29],即除了有血流动力学异常的肾动脉狭窄外,还需要伴有以下1项以上的临床情况[30|,才考虑行余入治疗:(1)高血压Ⅲ级;(2)突发或进行性的肾功能恶化,无法用其他原因解释;(3)短期内患侧肾脏出现萎缩;(4)使用降压药,尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化;(5)伴有不稳定心绞痛;(6)反复发作的急性肺水肿与左心室收缩功能不匹配。
当患者有下列情况时,一般较难以从血管介入治疗中获益,通常不建议进行介入治疗:(1)患侧肾脏已明显萎缩,长径>7.0 cm和(或)肾内段动脉阻力指数<0.8;(2)患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史;(3)伴随严重疾病,预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗;(4)病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗;(5)病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗,但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者。
2.介入治疗方法的选择:经皮肾动脉球囊扩张成形术(PTRA)和支架置入术(PTRAS)是目前最常用的肾动脉血运重建方法。临床随机试验和荟萃分析结果显示,ARAS要获得满意的血运重建和减少再狭窄率应常规使用支架置入,但对于不适舍支架置入的病变仍可采用PTRA治疗。肾动脉开口部病变,PTRA效果不理想,多主张直接行血管内支架置入;对于病变部位粥样硬化斑块负荷大,而且肾动脉解剖条件适合的肾功能不全高危患者,采用远端栓塞防护装置(distal protection de—vices,DPD)可能有助于防止远端栓塞。
3.介入治疗的主要并发症及防治:肾动脉介入除了导管介入的一般风险外,操作相关的肾脏严重并发症有:(1)肾动脉栓塞;(2)肾动脉破裂;(3)肾动脉穿孔;(4)肾动脉夹层。在肾动脉介入治疗病例数多且有经验的医学中心,与肾动脉PRTA或PTRAS相关的总并发症发生率>10%,严重并发症的发生率>3%[31-32]。
肾动脉血运重建成功后,肾功能损害加重的主要原因有对比剂肾病、胆固醇结晶栓塞及血容量不足等因素[2 9,33],这些潜在的并发症,尤其对于已存在肾功能不全的患者明显有害。因此,严格把握肾动脉介入适应证,防范介入治疗对肾脏的直接损害,提高手术成功率,是保证肾动脉支架置入术疗效的核心。
对比剂肾病是介入治疗后肾功能损害加重的常见原因,在肾功能正常者,对比剂肾病的发生率仅为0%~5%,而在已有肾功能不全的高危患者中,对比剂肾病的发生率可高达12%~27%。虽然多数患者在2周内能恢复,但少数患者可能发生永久性肾功能损害,因此,预防对比剂肾病的发生至关重要。造影前应认真评估患者的肾功能,充分了解患者有无相关危险因素。对比剂肾病的主要危险因素有肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、应用大剂量对比剂等,高龄、并存高血压、蛋白尿等为次要危险因素,其中原有肾功能不全并存糖尿病是最重要的危险因素。对伴有危险因素的患者,应严格掌握使用对比剂的适应证,并在造影前积极纠正各种相关危险因素。目前比较公认的预防对比剂肾病的措施是水化治疗和应用低渗或等渗、低黏滞度的非离子型对比剂,并尽量减少对比剂的用量,其他药物(如N一乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠、非诺多泮、前列腺素E1等)或血液净化方法的有效性仍需要有更大规模的随机对照试验来验证[34]。
4.介入治疗术后常规用药及监护:(1)抗血小板治疗及抗凝治疗对经皮肾动脉介入的影响,目前尚无循证医学的研究资料,主要来自经皮冠状动脉介入的经验。临床上常在术前l周开始服用阿司匹林(100 mg,每日1次)和氯吡格雷(75 mg,每日1次),术后再联合用药维持1~3个月,此后长期应用阿司匹林;术中可经动脉使用普通肝素50~75 mg;(2)肾动脉血运重建成功后,应密切观测患者血压变化,根据血压变化调整降压药物;(3)根据术中及患者情况决定是否需要预防性使用抗生素;(4)术后第1、2、3天复查血、尿常规及肾功能,密切监测尿量及肾功能变化,术后第1、2、3周随访复查尿常规及肾功能,以后每个月随访并复查1次尿常规及肾功能。
5.介入治疗后再狭窄:肾动脉支架置入后1年的血管平均再狭窄率为16%和17%[31-32],在一些有经验的医疗中心,再狭窄率可低于15%[35。37]。支架术后血管再狭窄主要与支架置入部位所能获得最大直径及晚期管腔丢失有关,支架置入后最小腔径越大,则再狭窄可能性越小[3胡;短支架的再狭窄率明显低于长支架[38-39]。对于支架内再狭窄的优化治疗,目前尚无统一的意见,临床上多采用再次球囊成形或再置入支架处理[40],也有报道用切割球囊或放射治疗,但未见明显益处[41、43]。肾动脉介入治疗后血管再狭窄的判定标准:(1)术后血压显著下降,但逐步回升,舒张压上升<15 mm Hg,或至术前水平;(2)肾动脉彩色多普勒或CTA检查提示介入部位管腔直径狭窄大于50%;(3)肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭窄程度大于50%。以上除(1)项外,后(2)、(3)项均为确诊标准。
三、外科手术治疗
外科开放式手术治疗肾动脉狭窄已有50余年的历史,但存在手术创伤相对较大,术后恢复慢,并发症多等不利情况,对患者心、脑血管及其他重要脏器功能要求较高,目前已非ARAS治疗的首选。但开放式手术可以改变解剖形态、挽救创伤性损害,临床上仍然不可缺少。ARAS的开放式外科手术治疗主要分为两类:动脉重建手术和肾切除手术。自体或人工血管旁路移植、肾动脉直接再植、肾动脉内膜剥脱、肾自体移植等均属于肾动脉重建手术。手术方式应根据患者肾动脉病变的具体情况、腹主动脉是否并存动脉粥样硬化病变、患者全身状况等情况进行选择[44-49]。
1.适应证:(1)肾动脉狭窄病变严重但肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗者;(2)介入治疗失败或产生严重并发症者;(3)肾动脉狭窄伴发的腹主动脉病变需行开放手术治疗者。
2.术前准备:(1)调整降压药物,平稳控制血压,以保障麻醉和手术的安全;(2)充分评价心肺功能及脑血管病变,并进行相应的调整准备;(3)充分评估双侧分肾功能,特别是对于可能行肾切除术者;(4)如拟采取自体静脉为旁路血管,应明确目标静脉通畅性、口径、走形等。
3.手术方式的选择:(1)主动脉一肾动脉旁路重建术(aortorenal bypass):直接将肾动脉同腹主动脉进行旁路手术,所应用的旁路血管材料以自体静脉为主,也可使用人工血管。应用自体静脉应注意静脉吻合方向,旁路血管长度应适中,避免过长弯曲或过短张力过高。如肾动脉水平腹主动脉瘤、腹主动脉严重狭窄时需要行腹主动脉置换手术同时行肾动脉重建。(2)肾动脉再植术(renaI artery replacement):仅适用于动脉硬化病变局限在肾动脉与腹主动脉交界处,肾动脉和腹主动脉其他部位的血管壁无明显病变者。肾动脉同主动脉再植吻合口不应离原来肾动脉的开口处太远。分离患肾周围,肾脏游离后可以下移3~4 cm而不能超过5cm,必须防止肾动脉过度向上成角,如缺损过多,可采用人工血管或自体血管间置移植。(3)非解剖位动脉重建手术(nonanatomic bypass):主要应用于腹主动脉壁有严重的动脉粥样硬化病变,但没有或不适宜腹主动脉置换,可以采用一些特殊的非解剖动脉重建。如右侧肾动脉可以利用肝动脉、胃十二指肠动脉进行重建,而左侧可以利用脾动脉进行重建。应注意吻合前对目标血管进行测压,如压力低于肾动脉压力,不宜吻合。(4)自体肾移植术:适用于肾动脉近端和腹主动脉有明显病变的病例,将肾脏切除,冷却灌注后移植于髂窝内,以髂内动脉作为供血动脉。对一些细小或分支肾动脉狭窄病例,可切除肾脏后,体外在低温灌注下进行显微修复整形,再移植至髂窝内,最大限度保留肾脏和肾组织。(5)肾动脉内膜剥脱术(endarterectomy):主要用于治疗肾动脉近端动脉粥样硬化病变,如病变位于血管远端或分叉处时,需进行补片成型,防止血管狭窄。应注意内膜剥脱后以冰肝素盐水仔细冲洗管腔内,如肾动脉回血不佳,应注意对远端内膜进行缝合固定。(6)肾切除手术(nephrecto—my):适合于病变肾脏已无功能或几乎没有功能,但由此引起的高血压却难以控制的患者。肾切除的前提条件是对侧肾脏正常或可以成功重建并维持功能。采用腹腔镜技术进行肾切除或部分肾切除,可明显减少创伤,降低并发症。
4.手术后处理:(1)手术完毕时需观察两肾色泽是否较术前红润,张力是否增加,肾动脉远端搏动有力,测压应高于术前则视为手术成功;(2)术后监测肾功能情况,避免使用可能的肾毒性药物;(3)术后12~24 h应开始应用肝素,后期可改为口服抗凝或抗血小板治疗。
总之,目前由于ARAS相关的临床随机对照研究结果较少,部分研究结果尚有矛盾。临床上需要医师对每例ARAS患者的病情进行积极、慎重地评价,根据患者的年龄、伴随疾病、肾功能状况、患肾长径、血压水平、对降压药的反应及血管重建的利弊等因素进行综合考虑,采取个体化治疗原则。