心智解读视角下的边缘型人格障碍:神经机制及临床治疗

2021-11-09 13:46:32

心智解读视角下的边缘型人格障碍：神经机制及临床治疗

文|余小霞

由于与其他心理障碍的高共病率，人格障碍一直是心理学研究和临床治疗中的关注热点。2013年美国精神病学会修订出版的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders, DSM）第五版（DSM-5）总结了六种典型的人格障碍。患有这些障碍的个体将在行为、思想和感受等方面表现出极端、顽固和适应不良的特点，并且其症状具有弥散性和持久性（Kring, Johnson, Davison, &Neale, 2013）。在这些人格障碍中，边缘型人格障碍（borderline personalitydisorder，BPD）是一直是研究和临床领域的一个主要焦点。这是因为，边缘型人格障碍在临床上十分常见，但却很难治疗，曾一度被认为是“咨询师杀手”，而且该障碍涉及，率是其他人群的50倍（Black, Blum, Pfohl, & Hale, 2004）。

近年来，脑科学研究技术的发展有力地促进了对边缘型人格障碍的成因和独特症状的进一步了解。该领域的一个有力贡献是，为脑神经基础与临床表现的结合创造了可能，尤其是深入揭示了边缘型人格障碍患者在心智解读独特表现下的神经机制，这些发现将为边缘型人格障碍的诊断和治疗开辟新的可选路径。

一、边缘型人格障碍的定义

边缘型人格障碍边缘型人格障碍是以一系列重要的心理功能损伤为特征的障碍，包括情绪调节、连贯的自我认识和稳定的身份意识，以及以稳定的人际关系为基础的调节社会互动的能力，其核心特征是关系和心境的冲动性和不稳定性（Kring et al., 2013）。在DSM-5中，要达到边缘型人格障碍的诊断标准，在符合人格障碍诊断标准的基础上，还需要出现三个域域和面的病理性人格特质，包括：（1）消极情感，以情绪不稳定、焦虑、分离焦虑和抑郁为特征；（2）去抑制，以冲动和冒险为特征；（3）对抗，以敌对为特征。

二、边缘型人格障碍的心智解读特征

对于边缘型人格障碍背后的机制，研究者主要从核心临床症状的视角切入。普遍认为，社会认知损伤是边缘型人格障碍发展和维持的机制（Bender & Skodol, 2007;Levy, 2005）。从该障碍的主要症状来看，要想有效调节自身的情绪，必须首先准确识别情绪，类似地，要建立连贯的自我认识和对他人的稳定认知，就必须形成对情绪、想法、目标、价值观和意图的合理表征。换句话说，边缘型人格障碍患者的典型心理失调似乎与心智解读密切关联（Semerari et al., 2015）。

心智解读（mind reading）是指理解他人行为背后的思想，如想法、信念、目的、欲望、渴望和意图等（Lieberman, 2013）。心智解读能力也被认为是社会认知能力的一个重要方面。Baez等（2014）认为，心智解读中情绪识别（emotion recognition）和执行功能（executivefunctions）两个方面与边缘型人格障碍密切相关。通过研究，他们发现，患者在情绪识别和执行功能任务上的表现能预测在心智解读任务上的表现。

在理论上，由于情绪识别是心智解读的第一步（Baron-Cohen, Wheelwright,Hill, Raste, & Plumb, 2001），研究者普遍认为边缘型人格障碍患者在该方面的能力与健康个体相比显著受损，由此造成人际互动的损伤。过去的研究多采用眼神测试任务（Reading Mind in the Eyes Test,RMET）的经典范式，检验边缘型人格障碍患者与其他人格障碍患者或健康个体在情绪识别上的差异。然而，研究结果却不尽一致。一些研究发现，边缘型人格障碍患者的情绪识别能力比正常个体差（如Baez et al., 2014; Unoka,Fogd, Fuzy, & Csukly, 2011），特别地，他们对于消极情绪的识别更易出错（Unoka et al., 2011）。而也有研究发现，边缘型人格障碍患者对面部情绪识别的能力可能与健康个体无差异（如Matzke, Herpertz, Berger,Fleischer, & Domes, 2014; Schilling, Wingenfeld, Löwe, Moritz, Terfehr,Köther, & Spitzer, 2012）甚至反而更好（如Wagner & Linehan, 1999）。

对于这些不一致的证据，一种解释是基于这些研究中实验任务的设置。眼神测试任务包含了心智解读的第一阶段，即无意识、快速而自动化地对眼神语言进行破解，而不包含随之而来的，更认知化的对心理内容的推论（Baron-Cohen et al., 2001）。因此，有研究者认为，边缘型人格障碍患者在情绪识别能力上的缺乏可能只表现在需要整合情绪的复杂任务中（Minzenberg, Poole, & Vinogradov,2006）。比如，当声音和面部表情同时呈现时，边缘型人格障碍患者的识别能力更差，而表情分别呈现时，则与健康个体不存在差异（Minzenberg et al., 2006）。在一篇综述中，Domes，Schulze和 Herpertz（2009）认为，边缘型人格障碍在情绪识别上的准确性可能只有微妙的障碍，但是患者对负面情绪表现出偏见，也就是说，他们倾向于给其他人投射更多的负面、消极或恶意的动机（Arntz, Weertman, & Salet, 2011; Barnow, Stopsack, Grabe, et al., 2009），特别是处理时间有限时。fMRI的研究发现，即便面对中性表情，患者也表现出在消除歧义上的困难，把它们解读为消极的、有威胁的（Donegan et al., 2003）。

更新的研究进一步揭示了这种微妙的差异。比如，有研究发现，边缘型人格障碍患者对积极表情（如快乐、惊喜）反应比健康个体少，而对消极表情（如愤怒、悲伤、厌恶）反应显著增加（Matzke et al., 2014）。另外，他们在表情识别上的正确率虽与健康个体无异，但是对自己的应答表现出更高的信心水平（Schilling et al., 2012）。由于社会互动具有动态性，蕴含多种可能解释，以上研究结果意味着他们更难修正自我解读。这也能解释为什么尽管BPD患者的整体社会认知是正常的，但却更容易卷入人际冲突（Schilling et al., 2012）。

三、边缘型人格障碍心智解读的神经基础

就边缘型人格障碍的形成及维持机制，除了社会认知外，还有生物遗传、生物化学、脑神经等视角，相关研究主要围绕边缘型人格障碍的核心症状（包括情绪失调、冲动失控、攻击、认知失调和解离状态）展开。比如，研究发现一些核心症状与患者体内谷氨酸、多巴胺和血清素系统的改变有关（见范多芳, 王振宏, 2013; Dell'Osso, Berlin, Serati, &Altamura, 2010）。而脑神经领域的研究更好地将患者的临床表现与神经活动联系起来，同时搭建了二者与社会认知的桥梁，进一步深化了对边缘型人格障碍形成及维持机制的认识。

综合已有研究可以认为，边缘型人格障碍的主要症状与特定脑区（包括前额皮质、扣带回、杏仁核和海马等）的大小和活动有关（Dell'Osso et al., 2010）。早前的研究发现，在对厌恶图片做出反应时，边缘型人格障碍患者的边缘系统的激活程度比健康的控制组更高，即便是对温和刺激，他们也会体验到加剧的情绪反应（Herpertz et al., 2001）。其中，杏仁核是与情感活动密切相关的脑区，已有的研究普遍支持杏仁核的高激活与边缘型人格障碍的高度警觉、情绪失调和人际关系受损有关（如Doll et al., 2013; Schulze, Schmahl, & Niedtfeld, 2016）。在眼神测试范式下，患者在凝视情感眼神期间，其杏仁核的激活更强烈，此外，内侧额叶回、左颞极和中间颞回的活动也比控制组更多（Frick et al., 2012）。但是，边缘型人格障碍患者往往并不表现为单一脑区的损伤，特定脑区之间的联结也与其症状有关。在一些研究中，边缘型人格障碍患者的前额叶皮层表现出活动性低和结构改变（van Elst et al., 2003），更具体的是表现在前扣带皮层上（Minzenberg, Fan, New, Tang,& Siever, 2007），前额叶皮层和杏仁核之间的联结似乎也被破坏了（New et al., 2007）。

除了脑区活动的变化，特定脑区的大小也与边缘型人格障碍有关。研究发现，患有边缘型人格障碍的女性，海马和杏仁核比健康女性的小16%（Driessen et al., 2000）。

四、基于心智解读的临床治疗及研究启示

基于心智解读的视角对边缘型人格障碍开展的研究不仅深化了对该障碍的现有认识，更对于该障碍的临床治疗和诊断产生了重要启示。过去的临床实践已积累了一些治疗和诊断的经验成果，并对其进行了验证。

首先，边缘型人格障碍的特征决定了其治疗过程存在极大困难。面对这一议题，一些临床工作者进行了有针对性的探索，取得了较大的进展。在这些探索实践中，心智化疗法（Mentalization-Based Treatment,MBT）最具有代表性，其治疗效果也得到了更好的验证。该疗法在英国政府大力推动边缘型人格障碍治疗的背景下，由Peter Fonagy和Anthony Bateman创立。从心智解读的视角出发，Bateman和Fonagy（2003）讨论了依恋、心智化和边缘型人格障碍之间的关系。他们认为，依恋关系中心智化失败是边缘性人格障碍患者的核心病理，因此，治疗方案重点应该在于帮助恢复患者的心智化。总的来说，心智化疗法是一种基于依恋理论的心理动力学治疗，其目的在于——在依恋关系的背景下增进个体对他们自己以及他人的想法、感受、愿望、信念和渴望进行表征的能力（Fonagy & Bateman, 2006）。该疗法的独特性在于关注提升来访者思考和调控心理状态的能力。Fonagy和Bateman（2006）综述了MBT改善边缘型人格障碍身心状态的机制，并为其良好的治疗效果提供了临床依据。

其次，对于该障碍的神经机制的探讨近年来也为边缘型人格障碍的治疗提供了新的可能思路。Paret等（2016）研究者曾运用实时fMRI技术（real-time functional magnetic resonanceimaging, rtfMRI）追踪神经活动，将神经活动用视觉反馈的形式告知患者，以期通过训练提高患者对脑区活动的自我控制。结果发现，未经训练前，在呈现厌恶图片的过程中，患者右背侧杏仁核活跃程度的降低；通过训练，右侧杏仁核与dlPFC的连接增加而与其他边缘区域的连接减少，从而呈现出与健康人群相同的模式。此外，被试自己报告解离体验减少了，情绪调节也得到了改善。同时，研究发现，如果不提供反馈，患者就无法成功地减少其杏仁核反应。该研究中采用的方法类似生物反馈技术，即把患者的生理机能用现代电子仪器予以描记，并转换为声、光等反馈信号，因而使其根据反馈信号，学习调节自己体内不随意的内脏机能及其他躯体机能，达到防治身心疾病的目的（杨菊贤, 杜勤, 2004）。相关研究似乎表明，可以发展出针对边缘型人格障碍患者的一套独特的生物反馈技术，帮助患者进行情绪和相应的生理反应的调节。

人格障碍的诊断一直备受争议，就边缘型人格障碍而言，其诊断标准和基本特征的持续演变（见王兰兰, 江开达, 肖泽萍,2012）表明了这一人格障碍的复杂性。总体上来说，边缘型人格障碍的诊断主要是临床驱动的，神经心理生物学领域的新发现证实了该障碍的异质性，将支持边缘型人格障碍不同表型的进一步分化（Dell'Osso et al., 2010）。DSM-5已对人格障碍采用维度诊断，这种维度方法可能有助于将神经生物学数据整合到临床实践中。目前，临床剖析以及对该障碍的核心症状领域和共病形式的精确描述表明，我们或许可以创设一种合理有效的方法，来更好地定义患者的临床情况，选择更恰当的治疗方法，并开辟新的治疗途径。（完）

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作者简介：余小霞，女，中央财经大学社会与心理学院心理学系2015级硕士研究生，心理健康方向，导师为苑媛副教授。本文为张红川副教授主讲的社会认知神经科学课程作业。

本期编辑：窦东徽