下肢静脉的超声诊断

2022-07-24 10:52:44

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下肢静脉的超声诊断

一、下肢静脉的超声检查技术

1．探头频率

一般使用5~7MHz的线陈探头。有时，肢体粗大致使静脉位置深在（如股浅静脉远心段）可使用3.5MHz的探头。相反，浅表静脉可使用10 MHz以上探头。

2．探测范围

一般情况下，下肢静脉的超声探测应包括股总静脉、股浅静脉、股深静脉近心段、国静脉、胫后静脉、腓静脉、大隐静脉和小隐静脉。若临床申请下肢深静脉超声检查，则不包括浅静脉（大、小隐静脉）。如患者有特殊情况怀疑小腿肌间隙血栓或髂静脉血栓时，则应检查髂静脉、腓肠肌静脉（gastrocnemius veins)和比目鱼肌静脉(soleal veins)。

3．总体探测步骤

（1）股静脉取仰卧位，身体微侧向检查侧，膝关节弯曲，被检查下肢的大腿外展外旋。股静脉是腘静脉的延续，先居股动脉外侧，沿其上升至股三角处行于股动脉内侧。先纵切显示股总静脉，并可见其前侧与大隐静脉相连接。然后向下对股浅静脉及股深静脉进行检查。可以观察到股浅静脉与股深静脉的连接处较股动脉分叉处低数厘米。股浅静脉远心段位置较深，相对较难检查，可采用前侧或后侧径路来充分显示此段静脉。后一径路参看国静脉的探测方法。

（2）大隐静脉大隐静脉沿小腿内侧上行，经过膝关节内侧，再沿大腿内侧上行，并逐渐转向前方，最后于耻骨结节下外方3～4cm处汇入股总静脉。除临床特殊需要外，一般只常规检查大隐静脉的近心段。方法是：测量大隐静脉内径，观察有无血栓及反流。探头轻触皮肤为宜以免影响静脉显示。

（3）腘静脉患者可取仰卧位和俯卧位，均可获得满意的探测效果。若患者取仰卧位，正好检查完股静脉，患者不用改变体位。如图所示，患者膝关节弯曲使国窝距检查床有一定距离。若患者取俯卧位，最好在检查侧踝部垫一小枕，使膝关节轻度屈曲，使腘静脉处于膨胀状态。必须注意，无论采取那一种探测体位，开始时探头应置于股浅静脉远心段，以确信从前侧探测径路可能被遗漏或显示不满意的内收肌管裂孔处的股、国静脉获得清晰显示。先纵切股、国静脉，然后转为横切，从股浅静脉远心段一直追踪观察至胫腓静脉干分叉处。

（4）小腿深静脉(胫、腓静脉)

1）患者体位

一般来说，采用仰卧位可完成小腿深静脉的超声检测。况且，仰卧位适合于一些高龄或体位明显受限而难于取俯卧位的患者。必要时，可取俯卧位，尤其是检查小腿肌间隙静脉时。采用小腿前外侧径路探测胫前静脉或胫后静脉时，患者取仰卧位，身体微侧向检查侧，膝关节稍弯曲，被检查下肢大腿外展外旋。采用小腿中后侧径路探测胫后静脉或腓静脉时，患者取俯卧位。

2）探测径路和探测方法

胫、腓静脉的检查有两条最基本的径路：要么从膝关节开始，要么从踝关节开始。采用从膝关节开始，正好检查完腘静脉再向下检查胫、腓静脉(有些患者会导致检查不成功)。而从踝关节开始往往容易发现胫、腓静脉并能较好地追踪观察。小腿深静脉的超声检查主要受骨骼和位置深在和水肿的影响。小腿深静脉检查应以伴行的同名动脉作为寻找和鉴别标志。这是非常重要的，如果伴随的同名动脉不能显示，则相对较难鉴别小腿深静脉。胫后动脉体表投影为腘窝中点稍下方至内踝和跟结节间的中点连线。胫前动脉体表投影为胫骨粗隆与腓骨小头连线的中点至内外踝连线的中点。腓动脉在腘肌下缘稍下方起于胫后动脉，先经胫骨后肌和拇长屈肌之间下降，至外踝上方浅出。

3）胫后静脉有三条探测径路：小腿前内侧、小腿中后侧和小腿前外侧。常用的为前两种径路。小腿前内侧径路的探测方法为：患者取仰卧位，探头置于小腿前内侧，声束指向后方或后外侧，尽量避开肌肉的影响，沿胫骨外侧与肌肉之间的间隙向上追踪观察。小腿中后侧径路的探测方法为：患者取俯卧位，探头先置于内踝和跟结节间的连线的中点附近，显示胫后静脉末端，沿小腿中后侧向上追踪观察。小腿前外侧径路的探测方法为：探头置于小腿前外侧，声束指向后方或后内侧，在胫前静脉深部能够显示胫后静脉。

4）腓静脉可采用与探测胫后静脉相同的小腿前内侧探测径路，在胫后静脉后方显示腓静脉。另外，还可使用另一探测径路。患者取俯卧位，探头置于小腿正后方（近心段）或小腿后外侧（远心段），沿腓静脉走行寻找和追踪观察该静脉。

5）小隐静脉在足的外侧缘起于足背静脉网，经过外踝后方，沿小腿后面上升，经腓肠肌两头之间达腘窝并在此注入腘静脉。小隐静脉走行表浅，较易检查。

4．每条静脉的探测步骤

（1）观察静脉变异、内膜、管腔内回声情况和内径变化。必要时，可嘱患者取站立位，由于静脉膨胀，容易观察这些情况，特别适合于大部分或完全再通的血栓形成后综合征患者内膜和残存小血栓的观察。

（2）压迫试验。见 “四肢静脉血栓超声诊断标准的判断注意事项”。

（3）观察静脉管腔内是否有自发性血流信号以及血流信号的充盈情况。

（4）观察静脉反流情况。嘱患者取站立位，被检查下肢放松，对侧下肢持重。在人工挤压检查处远侧肢体放松后或乏氏试验（深吸气后憋气）时，测量反流持续时间、反流最大流速及反流量等指标。为了避免人工挤压的力量不同而产生误差，可采用气囊加压法。方法为：先在检查的远端如大腿、小腿或足部缠绕一气囊带，然后加压冲气至一定压力，在很短的时间内放气减压，同时取多普勒频谱观察反流情况。

附：

1．髂静脉的超声探测患者取仰卧位或侧卧位，使用3~5MHz的凸型探头。先将探头置于腹股沟处找到髂外静脉，然后向头侧追踪检查髂静脉系统。探头应置于腹直肌外侧，并适当加压有利于髂静脉系统的清晰显示。注意髂静脉与伴随动脉的解剖关系，在髂动脉的后方或侧方寻找同名静脉。在直接检查髂总及髂外静脉有困难时，可通过观察股总静脉的多普勒信号来间接了解它们的通畅情况。

2．胫前静脉的超声探测常采用仰卧位小腿前外侧径路，探头先置于内外踝连线的中点附近，显示胫前静脉末端，然后沿小腿前外方向上追踪观察。相对来说，胫前静脉中段难以近心段或远心段的探测，如果从下往上追踪观察其中段失败，可该用自上往下检查，设法使整条胫前静脉清晰显示。

二、正常下肢静脉的声像图表现

1．二维图像

静脉壁非常薄，甚至在二维图像上都难以显示，内膜平整。管腔内血流呈无回声，高分辨率超声仪可显示流动的红细胞。横切扫查探头加压时，静脉管腔能被压瘪。患者乏氏动作时，静脉内径增宽。正常瓣膜纤细，绝大多数呈双瓣型。

2．彩色多普勒

正常肢体静脉内显示单一方向的回心血流信号，呈持续性且充盈于整个管腔。挤压远端肢体静脉时，管腔内血流信号增强，当挤压远端肢体放松后或乏氏动作时，则血流信号暂时中断或出现短暂的返流。

3．频谱多普勒

正常肢体静脉具有五个重要的多普勒特征：自发性、期相性、乏氏动作血流中断、挤压远端肢体时血流信号增强及单向回心血流。

（1）自发性当受检者肢体处于休息或活动状态时，中等大小和大静脉内存在血流信号。另外，正常肢体小静脉（胫、腓静脉、足或手的静脉）内可不显示自发性血流。

（2）期相性正常肢体静脉的期相性血流是指血流速度随呼吸运动而变化。吸气时，下肢静脉血流速度减慢；呼气时则相反，表现为下肢静脉血流速度加快。上肢静脉血流随呼吸期相性的变化正好与下肢静脉相反。

（3）乏氏反应乏氏动作时可见正常肢体大静脉或中等大小的静脉内血流信号立即中断或短暂反流后中断。

（4）血流信号增强人工挤压检查处远端肢体后，正常肢体静脉呈现血流信号增强或多普勒频移加快。

（5）单向回心血流因静脉瓣膜可防止血液返流，故正常肢体静脉血流仅回流至心脏。

三、四肢静脉血栓的超声诊断标准及其判断注意事项

1．四肢静脉血栓的超声诊断标准见表。

四肢静脉血栓的超声诊断标准：

主要诊断标准次要诊断标准

管腔不能被压瘪乏氏动作时静脉内径增加<10%

管腔内实性回声静脉内径增宽或缩小

管腔内血流信号充盈缺损瓣膜改变（增厚、活动僵硬或固定）

血流频谱失去期相性改变静脉周围侧枝循环形成

乏氏反应消失或减弱

挤压远端肢体血流增强消失或减弱

2．四肢静脉血栓超声诊断标准的判断注意事项

（1）管腔不能被压瘪压迫试验是依据静脉管腔能否被压瘪来判断有无血栓，是诊断四肢静脉血栓的快捷而可靠的方法。在使用压迫试验来判断四肢静脉血栓时，必须注意以下几方面：

1）探头施压力量适当：通常，当相邻动脉轻微地被压瘪时，其伴随的正常静脉应完全被压瘪。相反，静脉血栓时，相邻动脉轻微地被压瘪而伴随静脉不能被压瘪。所以，应温和地加压探头至相邻动脉轻微地被压瘪即可，否则，过度用力加压可导致血栓脱落，酿成肺栓塞。

2）静脉腔被压瘪程度的观察：灰阶图像上间断或持续地探头横切加压扫查，以观察静脉腔是否完全或部分被压瘪。静脉腔被压瘪程度的判定主要是依据压迫前后近、远侧静脉壁（相对探头来说）距离的变化。若探头加压后管腔消失近、远侧静脉壁完全相贴，则认为无静脉血栓。否则，存在静脉血栓。由于静脉壁回声明显强于管腔内血液或血栓回声，有时位置深在的静脉尽管显示不很清晰，但依据其与伴行动脉的解剖位置关系和静脉壁的较强回声，常常能根据灰阶超声上静脉腔被压瘪的程度而满意地做出或排除静脉血栓的诊断。如果静脉壁观察不甚满意，可在患者站立状态下检查。因为站立状态下静脉膨胀，有利于静脉壁的鉴别和清晰显示。

3）压迫试验的诊断效果：压迫试验对股总静脉、股浅静脉中、上段和国静脉血栓几乎可获得100%的诊断正确率。但必须注意，一些特殊部位的静脉，如髂静脉、股浅静脉远心段和小腿深部静脉，可由于静脉腔被压瘪的效果不好或对静脉腔被压瘪程度的观察不甚满意而产生错误诊断。此时，应结合其他的诊断标准进一步鉴别。假阴性的原因为：①患者过度肥胖或肢体肿胀明显使静脉位置较深时，对静脉腔被压瘪程度的观察不甚满意；②肌肉收缩产生的抵抗（股浅静脉远心段和小腿深部静脉）或局部疼痛致探头施加力量不够，可导致静脉腔被压瘪的效果不好；③骨骼的遮挡（锁骨下静脉）或肠道气体干扰（髂静脉）。相反，压迫试验可将血栓后完全再通的增厚的静脉壁误认为血栓。

（2）管腔内实性回声管腔内实性回声是诊断静脉血栓的又一可靠指标。若超声能明确显示并判断静脉腔内实性低回声为血栓所致，则可明确诊断静脉血栓。除了静脉腔内实性低回声偶尔由癌栓引起，绝大多数情况下为血栓所致。短期内形成的新鲜血栓可表现为无回声，此时，依据管腔内实性回声来判断血栓可导致误诊；相反，当管腔内血液流动缓慢或使用较高频率探头时，血液可表现为云雾状似血栓样回声。在这些情况下，采用压迫试验可很好地鉴别有无血栓。而且，血栓一般不移动，仅新鲜血栓可随肢体挤压而飘动。另外，此诊断标准的另一不足是显像质量不佳的静脉段如髂静脉、股浅静脉远心段和小腿深部静脉诊断价值有限，此时，彩色血流成像和脉冲多普勒检查有助于改善诊断。

（3）管腔内血流信号充盈缺损彩色血流成像的实际操作中受诸多因素的影响，故采用管腔内血流信号的充盈情况来诊断静脉血栓应慎重。常见的诊断错误见于以下情况：①位置较深的静脉可由于探头频率过高而致使管腔内无血流信号或充盈不佳；②如果仪器质量不佳或仪器调节不当，由于肢体静脉血流速度较低可导致正常静脉内血流信号充盈不佳；③血流信号外溢可能遗漏小的静脉血栓。这些是初学者最易患的错误。尽管借助静脉管腔内血流信号充盈情况来诊断静脉血栓受上述因素的影响，看来不如采用压迫试验那样自信地建立诊断，但只要能很好地避免这些诊断错误，仍具有重要的临床诊断价值。对于压迫试验观察受限的静脉段（如髂总静脉、股浅静脉远心段和小腿深部静脉），应常规观察管腔内血流信号的充盈情况。如果管腔内血流信号充盈不满意，应进一步行挤压远端肢体使被检静脉段血液加速而产生血流信号来鉴别有无血栓。另外，根据血流信号的观察有助于完全性与不完全性阻塞的鉴别。

（4）血流频谱失去期相性改变与健则肢体进行对比，若能证实患肢血流频谱失去期相性改变，可以提示其近心端静脉存在梗阻。但不能明确梗阻的病因（如血栓、外压性狭窄）。

（5）乏氏反应消失或减弱乏氏反应用于判断从检查部位至胸腔静脉系统的开放情况。当检查处近心段静脉存在梗阻时，乏氏反应消失或减弱，表现为无明显血流中断，仍为持续前向血流。值得注意的是，如果静脉部分阻塞，正常的乏氏反应可以存在。另外，尽管检查处远心段静脉存在明显梗阻，但周围若有丰富侧枝循环，乏氏反应也可无明显减弱。

（6）挤压远端肢体血流增强消失或减弱人工挤压检查处远端肢体后，正常肢体静脉呈现血流信号增强或多普勒频移加快。这种反应存在可以证实检查部位与肢体压迫处之间的静脉段是开放的。必须注意，当静脉部分阻塞时，挤压远端肢体后血流信号也可以明显增强。

必须强调，在主要诊断标准中，前三项是诊断四肢静脉血栓最为重要的直接征象，具有重要的临床诊断价值。后三项虽也为主要诊断标准，但他们是依据多普勒频谱的变化来间接推断是否存在静脉梗阻。虽然根据双侧下肢静脉血流频谱的对比观察，可提高诊断准确性，但明显存在一些不足。具体表现为：①不能区分静脉梗阻的病因（如静脉血栓或外压性梗阻）；②可能遗漏静脉部分阻塞；③明显受侧枝循环的影响；④不能准确判断血栓的范围甚至血栓的具体部位。尽管如此，他们还是具有一些优点，特别是对一些不能直接被超声检查显示的静脉段开放情况的评价尤为有用。如手术、过度肥胖或水肿可致髂静脉或小腿深静脉显示不清，无法使用前三项主要诊断标准时，可利用这些诊断标准来评价这些静脉的开放情况。

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