颌间结扎牵引固定
与肢体长骨骨折治疗一样，颌骨骨折也是从外固定开始。借助牙齿，口腔科医师可以参与到颌骨骨折的治疗中来。自18世纪开始，口腔医师就设计和制作了一些口内外固定装置，先是借助简单牙齿夹板以螺钉等固定在牙齿上，夹板材质有金属、橡胶等，此后包括粘接剂在内，各种材料、技术不断改进逐步提高了固定准确性和稳定性，而直到颌间结扎固定概念的提出，才真正把牙齿作为颌骨骨折功能复位的借力点和参照物。
临床上的颌间结扎是借助钢丝和牙弓夹板等装置，依据咬合关系，将上下颌牙弓结扎在一起。对于未移位的骨折可采取直接固定的方法；若骨折发生移位，可借助橡皮圈等装置逐步牵引骨折断端复位，再通过结扎丝给予固定（图1）。
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不借助牙弓夹板结扎
常用的不借助牙弓夹板的结扎方法有：单个牙齿的栓结，适用于牙齿情况较好，骨折断端无移位的情况，尤其是牙槽突骨折。小环式栓结，可以将邻近的两颗牙齿栓结在一起，共同负担牵引力，比单个牙齿的栓结适应证广泛，可以适用于轻度移位的颌骨骨折。在此基础上出现的连续水平栓结和连续小环栓结法，进一步增大了受力面积，可以承担更大的牵引力，同时对牙齿也有固定作用，可用在牙齿情况不够好，或者有牙脱位/半脱位的病例。
借助牙弓夹板结扎
借助牙弓夹板的颌间结扎在临床上应用更为广泛，夹板可以是预成的，也可以是临时弯制的，条件许可时还可以采用个体化牙弓夹板，进一步提高了牵引复位的精确性和舒适度。
如果骨折发生移位，可以将牙弓夹板从骨折断端处截断，经过牵引后再做固定。
牙齿附属装置固定颌骨骨折
概述
口腔颌面部外伤时，伴随颌骨骨折常会发生牙齿外伤，比如牙齿的脱位和半脱位等，往往需要对相应的牙齿进行复位和固定，这些方法也同样适用于颌骨骨折，尤其是像牙槽突骨折一类的简单颌骨骨折。
釉质粘合剂固定
如果骨折周围的牙齿情况较好，可以直接采用釉质粘合剂固定的方法，牙齿复位后，通过酸蚀、树脂粘接将松动的牙齿/骨段予以固定，经过4周左右可以拆除，并根据牙齿的活力情况决定是否做根管治疗（图2）。
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全牙列合垫
全牙列合垫也是颌骨骨折的治疗方法之一，这种方法类似于正畸后的保持器和隐形矫治技术，对于牙列较为完整的简单骨折较为适用。近年来，全牙列合垫也用于髁突骨折，尤其是在儿童髁突骨折的保守治疗方面，有着很大的应用前景（图3）。
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优缺点
以上这些方法都是直接借助牙齿或栓结或粘接，将骨折断端复位固定，可以较好地恢复咬合关系，达到功能复位的目的。缺点是由于直接固定在牙齿上，对口腔卫生以及牙齿、牙周的健康有不利影响，在临床上经常可以看到各种附属装置上积存大量食物残渣和软垢，患者自己也很难清洁。
种植牵引钉颌间结扎牵引固定
种植钉应用于颌间结扎
种植钉的应用首先出现在正畸治疗中，在颌面外科领域中，1967年庞特（Dal Pont）在全身麻醉下把一种S形钩植入梨状孔旁以及下颌骨下缘以实现颌间结扎。1981年奥腾（Otten）改进了这种方法，把AO微螺钉植入鼻脊和下颌骨正中联合部，且这些螺钉上加有弹性带或钢丝以便颌间结扎。1989年，阿瑟（Artthur）医师和博拉德（Berardo）医师报告了这种方法在颌间结扎中的应用。
种植钉牵引方法
我们在临床上选择骨折无移位或移位不明显的病例，在上下颌骨区适当位置植入种植钉4~8枚，通过橡皮圈牵引复位固定。牵引钉植入数量和部位的选择也须遵循一定的原则：
①上颌骨、下颌骨体部、下颌支骨折，通常应植入8枚牵引钉，以分散牵引力；
②植入部位选在侧切牙和尖牙之间、第二前磨牙和第一磨牙之间，避开重要解剖结构和牙根；
③对于髁突骨折，牵引部位尽量靠近前牙区，以纠正髁突骨折造成的前牙开牙合和后牙早接触；
④可在侧切牙和尖牙之间植入4枚牵引钉，如力量不足可在中切牙之间再增加一对螺钉。
牵引固定的时间和常规颌间结扎相同，一般为2~4周。
牵引钉的特点及优势
经过我们的临床研究，观察到牵引钉引导的颌间结扎技术有如下特点和优势。
有效恢复合关系
种植钉可以同传统的牙弓夹板一样有效地恢复合关系。
缩短操作时间
传统牙弓夹板颌间固定的平均操作时间在30分钟以上,而牵引钉植入的平均操作时间约为10分钟。在门诊局部麻醉下就可以完成，也正是因此才将其归入非手术治疗的范畴。
利于维护口腔卫生状况
牙弓夹板（图4）由于存在暴露于口腔内的带钩和大量钢丝，所以不利于口腔清洗，容易引起菌斑的持续积聚，炎症细胞浸润，从而造成牙周结缔组织破坏和牙槽骨丧失。牵引钉进行颌间结扎（图5）不需要过多的钢丝，清洁较为方便，有利于患者维护口腔卫生，病人的菌斑指数、牙龈指数增高幅度远低于牙弓夹板病例，也未对口腔内环境产生长远的影响，病人术后的口腔卫生保持也较为容易。
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患者感觉较舒适
牵引钉以颌骨为固定源,避免了繁杂的钢丝结扎,对患者口腔黏膜的刺激少,患者感觉较为舒适,利于患者尽早恢复咀嚼功能。病人体重减轻程度也低于牙弓夹板方式的颌间结扎。
适应证较广
由于种植牵引钉的固定并不依赖牙齿,因而比牙周夹板有着更广阔的适应证。牙弓夹板对开口受限严重、深覆盖、深覆牙合、缺牙较多、牙周炎或有固定长桥修复的患者难以适用，对无牙颌患者则无法应用。但牵引钉可以用于此种类型的颌骨骨折患者。
单纯上颌骨折、单纯下颌骨折、上下颌骨联合骨折、牙槽骨骨折、髁突骨折，单发骨折、多发骨折，新鲜骨折、陈旧性骨折等均可采用，尤其是对于无牙颌总义齿和缺牙较多的局部义齿患者，可借助原有义齿进行牵引固定，取得较好的效果（图6~8）。
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牵引钉的不足之处
牙根损伤
牙根损伤是最常见的并发症之一，包括牙根划伤、根管穿孔、牙根折断等等。医师应充分考虑个体解剖差异，调整植入位置，减少损伤机会。幸运的是，这类损伤在取出牵引钉后都得到了恢复，未形成长久损害。
牵引钉松动
牵引钉松动也是种植牵引钉进行颌间结扎时常出现的一个并发症。若出现早期松动，可更换部位重新植入牵引钉，晚期的松动可以直接取出，根据牵引的效果才决定是否继续植入新的牵引钉。造成早期松的的原因通常和患者的依从性有关，过早的开口进食会加快牵引钉的松动，所以每周复查是很重要的步骤。
恒牙胚损伤风险
目前尚未在儿童中应用这种方法，应慎重考虑恒牙胚的损伤风险。
种植钉牵引的应用前景
身处颌面外科和牙科学的桥梁位置，口腔外科（牙槽外科）专业医师在颌骨骨折的保守治疗方面有着天然的优势，也承担着主要的治疗工作。种植牵引钉技术作为近年来不断发展的颌间结扎方法，具有可以有效恢复牙合关系、操作时间短、利于口腔卫生维护、适应证较广、钛螺纹钉组织相容性好、患者感觉较舒适以及可减少患者与术者感染等诸多优点，尽管还存在一些并发症，但因其简单、方便，已经越来越多的应用于临床，成为传统牙弓夹板颌间结扎的有效补充和替代方法，具有广阔的应用前景。我们有理由相信，随着种植体牵引钉的颌间结扎中广泛应用，随着临床和基础研究的进一步深人，种植体牵引钉颌间结扎技术将会更成熟、完善，患者将能获得更优质的医疗服务。
作者简介
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崔念晖，北京大学口腔医学院口腔颌面外科主任医师，副教授。1995年毕业于原北京医科大学，获学士、硕士学位。毕业后留校进入口腔颌面外科，长期从事口腔颌面外科专业临床、科研和教学工作。基础科研工作围绕颌骨破坏机制及骨破坏的抑制等方面进行。曾于两次赴日本东京齿科大学研修。2007-2009年获国家自然科学基金项目资助，并有多篇论文发表于包括《临床肿瘤研究》等在内的杂志上。临床工作和研究以牙槽突外科为主，对于各类复杂病例的牙拔除有着较为丰富的经验，并参加相关教材的编写工作。
（转载请注明来自“《中国医学论坛报·今日口腔》第40期03~04版”）
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——《中国医学论坛报·今日口腔》
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