MSCT上肢静脉直接成像技术的应用

本文原载于《国际放射医学核医学杂志》2015年第6期

上肢深静脉血栓(upper extremity deep venousthrombosis，UEDVT)可分为特发性和受挫性血栓形成。解剖及外力因素在受挫陛血栓形成中起着重要的作用，而导致特发性血栓的原因目前仍不清楚。近年来，UEDVT的发病率有上升趋势，UEDVT约占所有深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)事件的1％～4％12]。国外UEDVT的发病人数占住院人数的0．002％～0．007％t31。未及时治疗的UEDVT可导致致命陛的肺动脉血栓栓塞等并发症，其发生率高达36％141。近50％的患者缺乏DVT的典型症状和体征，因此，单凭临床症状诊断DVT常常较困难[51。本研究旨在探讨多层螺旋CT(multislice spiralCT，MSCT)成像技术在上肢CT静脉血管成像(CTvenography，CTV)中的应用，以期为临床确诊UEDVT提供客观依据。

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资料与方法

1．1一般资料

收集我院2010年6月至2012年3月行MSCT上肢静脉检查的患者56例，其中，男性32例、女性24例，年龄35。66岁，中位年龄45岁。临床症状包括：41例患者患侧上肢肿胀疼痛，12例患者患侧上肢皮肤有青紫色改变，1例患者伴发轻微的胸闷、胸痛，2例患者可见上肢浅静脉曲张，12例患者上肢骨折。

1．2对比剂与仪器

对比剂采用欧乃派克『Omnipaque，通用电气药业(上海)有限公司，350 mg I／m1]35 ml，与0．9％生理盐水65 ml混合成100ml混合液。自患侧手背静脉注入，注药流率3 ml／s，延迟时间为25 S。CT扫描采用美国GE公司Lightspeed 16螺旋CT扫描仪。LF9000高压注射器为美国LF公司产品。

1．3扫描体位

采用MSCT上肢静脉直接成像技术，患者取仰卧位，头先进，将患侧上肢上举，掌心向上放于检查床正中，使上肢冠状面与检查床平行，上肢的正中矢状线与指示灯纵轴线重合，基准线定于肱骨内外髁连线。上肢活动受限者可将患侧上肢放于身体旁，尽量稍外展。

1．4 CT扫描参数

管电压120 kV，管电流200～250 mA。采用螺旋扫描，扫描层厚5 mm，螺距1．675：1，进床速度16．75 mm／s，扫描时间(15+3)S。扫描方向为顺静脉血流方向扫描。扫描范围自掌骨近端至主动脉弓水平。

1．5 图像分析方法及评价标准

1．5．1图像处理

图像在美国GE AW4．3工作站进行处理，对上肢静脉血管采用容积再现volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重组(multi planner reformation，MPR)、曲面重建curve planner reformation，CPR)等多种方式后处理。

1．5．2图像入组标准

①上肢深静脉血管全程显影；②测量位置深静脉血管轴位管腔内密度均匀；③测量位置深静脉血管轴位管腔周边无伪影；④被测量深静脉血管管腔内对比剂浓度可以满足图像后处理的需要。

1．5．3图像测量方法及评价指标

分别在A、B、C 3个层面测量轴位原始图像静脉管腔内的cT值：①A点：肱骨内外髁连线向近心侧5 cm水平测量头静脉和肱静脉管腔内CT值。②B点：肱骨内外髁连线向近心侧8 cm水平测量头静脉和肱静脉管腔内cT值。③C点：锁骨下静脉管腔内CT值。

静脉CT值测量：将测量标记R01分别置于选定测量层面血管腔内的3个位置进行测量，包括中心点位置及垂直方向上腹侧(12点方向)和背侧(6点方向)距中心点等距位置的CT值(图1)。

1．6统计学分析

采用SPSS 17．0统计软件包，对上肢静脉选定层面的静脉管腔内测量的数据采用单因素方差分析，以P<0．05表示差异有统计学意义。

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结果

2．1 MSCT上肢静脉直接成像的影像学表现

56例患者均成功完成MSCT上肢静脉直接成像检查，其中，右上肢26例，左上肢30例。影像学表现为上肢静脉自掌骨近心端至上腔静脉全程深、浅静脉主干显影良好，充盈饱满，管腔内密度均匀，无充盈缺损及狭窄且管腔周围无伪影产生。

2．2 MSCT上肢静脉直接成像对疾病的显示

56例完成MSCT上肢静脉直接成像技术的患者中，右上肢发现病变14例，左上肢21例，阳性率为62．5％(35／56 o血栓累及部位单发于锁骨下静脉9例、腋静脉6例、肱静脉3例，同时累及多条上肢静脉17例(图2)。

2.3 MSCT上肢静脉直接成像与彩色多普勒超声检查结果的比较

56例患者同期行彩色多普勒超声检查，右上肢发现病变14例，左上肢19例，阳性率为58．9％(33／56)。血栓累及部位单发于锁骨下静脉8例、腋静脉6例、肱静脉4例，同时累及多条上肢静脉15例(表1)。

2．4上肢不同层面各测量点间对比剂均匀度

由表2中数据得出，肱骨内外髁连线5 cm处各测量位置中静脉管腔内cT值的差异无统计学意义(肱静脉管腔：F=0．004，P>0．05；头静脉管腔：F=0．102，P>0．05)。肱骨内外髁连线8 cm处各测量位置中静脉管腔内CT值的差异无统计学意义(肱静脉管腔：F=0．007，P>0．05；头静脉管腔：肚2．27 1，P>0．05 o锁骨下静脉层面各测量点之间的CT值差异无统计学意义(F--0．001，P>0．05)。统计结果提示顺静脉血管方向不同位置静脉管腔内对比剂充盈均匀。

2．5上肢不同层面静脉血管显示

由表2数据分析得出，上肢静脉远端主干管腔内显像剂浓度高于近心端管腔内显像剂浓度，各层面之间CT值的差异有统计学意义(F：1441．52，P<0．05)。提示顺静脉血流方向显像剂浓度逐渐减低。

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讨论

UEDVT形成曾被认为是罕见并呈良性过程的疾病。1970年后由于使用经静脉起搏和留置中心静脉导管的逐渐增多，UEDVT的发生率也呈逐渐增高的趋势。创伤骨折后患肢因疼痛和制动造成静脉流速缓慢，组织创伤、肿胀和炎症浸润也阻碍了静脉回流，手术后血液高凝状态又增加了静脉血栓的风险。创伤骨折致下肢DVT形成已有很多文献报道，肱骨段以上骨折或多发上肢骨折患者，亦有并发DVT风险，对这类患者行骨折切开复位内固定术前评估上肢深静脉通畅性，对于降低麻醉、手术风险，防止致命性肺栓塞有着重要的参考意义。UEDVT可根据解剖位置进行分类，其中最常发生血栓的部位为腋静脉或锁骨下静脉。

3．1 MSCT上肢静脉检查技术

MSCT上肢静脉检查技术可以快速、准确地完成CTV。扫描范围自手背静脉网至上腔静脉可一次完成，能很好地观察肱静脉及上肢深、浅静脉血管的连续性。结合多种图像后处理技术，包括MPR、CPR和VR技术等，可以多方位、多模式地显示上肢静脉血管。其中，VR技术可以同时显示解剖参照结构的影像，如肱骨、锁骨等，对外科的术前准备有重要意义。VR成像时血管的重建完全依赖管腔内对比剂的充盈度，若注入血管内对比剂浓度过低，则不能反映血管管腔内的真实情况；若注入血管内对比剂浓度过高，不仅会产生伪影影响vR显示，而且会产生“边流现象”造成鉴别诊断的困难。文献研究者和笔者根据经验将对比剂采用欧乃派克35 ml、0．9％生理盐水65 ml混合成100ml的混合液进行注药，不仅维持了血管内有效的对比剂浓度，而且降低了对比剂过敏的风险。将扫描后的图像应用VR和MIP技术处理，血管显影良好，使用MSCT上肢静脉成像技术能反映血管腔内的真实情况。在三维重组的同时仍需要兼顾横轴位图像的仔细观察。

3．2 MSCT上肢静脉检查技术与彩色多普勒超声检查技术的比较

血管彩色多普勒超声检查具有无创、方便快捷、不需要对比剂、价格低廉的特点，可作为上肢静脉疾病检查的首选筛查方法。但是，多普勒超声诊断的准确性也受患者的身体状况干扰，如骨创伤后患肢肿胀、疼痛及强迫体位，超声探头不能压迫受伤的上肢；当被观察的血管周围有重叠的胸廓骨骼阻挡，受血流声束夹角大小和仪器灵敏度等因素影响，也会对静脉血栓诊断造成困难，特别是多普勒超声对锁骨下静脉的观察就存在一定的局限性。而随着MSCT技术的发展，MSCT血管成像检查技术已能满足显示小血管病变的要求，相对于数字减影血管造影更加安全方便、无创伤陛，因此越来越多地应用于血管病变的诊断。MSCT上肢静脉直接成像具有扫描时间短、图像密度分辨率高、无操作者依赖性等特点，可有效避免骨骼重叠的影响。对比多普勒超声检查技术，MSCT上肢静脉直接成像对DVT诊断的灵敏度、特异度及准确性均较高，重组图像可直接显示病变部位、范围、程度及侧支循环等情况。本研究貉果表明，MSCT上肢静脉直接成像技术对锁骨下静脉、腋静脉血栓的显示率高于彩色多普勒超声检查技术，特别是对骨创伤、上肢制动患者可在短时间内完成大范围扫描，清晰显示DVT部位、范围，避免患者体位、骨骼及周围软组织对观察深静脉的干扰，并可同时观察周围骨质情况。因此，可提高骨创伤患者鉴别诊断的准确性，为临床术中或术后治疗方案的制定提供依据。

本研究结果提示上肢不同层面各点间对比剂充盈均匀，自肱静脉及头静脉的静脉远端至近心端的3个测量层面中，管腔内CT值的差异无统计学意义。由此可以看出静脉各层面血管显像剂充盈均匀，说明使用该检查技术能够实现上肢深、浅静脉的全程显示。之所以选择血管层面的中心位置及距中心位置12点方向和6点方向等距位置为中心的测量点，原因是：(1)避免因对比剂与深静脉内血液发生的“边流现象”而影响鉴别诊断。(2)上肢不同层面血管各层面之间CT值的差异有统计学意义，由此可以看出上肢静脉主干血管内对比剂被回心血液稀释，各层面之间有差异，顺静脉血流方向CT值逐渐减低。

综上所述，MSCT上肢静脉直接成像的优势在于可以较大范围显示上肢静脉全程，清晰显示侧支循环，明确血管狭窄、阻塞的原因，了解周围结构情况，辨别血栓形成时问等。该技术相对安全方便、创伤小，减少了碘对比剂用量，减轻了患者的经济负担。应用该技术能提高上肢静脉血栓的诊断率，为临床选择适当的治疗方法提供了可靠的依据。特别是对上肢创伤骨折后不能采用超声探头压迫检查的患者，以及对怀疑锁骨下静脉栓塞的患者，均推荐采用MSCT上肢静脉直接成像检查。

参考文献（略）

(收稿日期：2015-09-04)