《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017）要点
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
表1 深静脉血栓形成的原发性危险因素
抗凝血酶缺乏 / 先天性异常纤维蛋白原血症 / 高同型半胱氨酸血症 / 抗心磷脂抗体阳性 / 纤溶酶原激活物抑制剂过多 / 凝血酶原20210基因变异 / Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高 / 蛋白C缺乏 / V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) / 纤溶酶原缺乏 / 异常纤溶酶原血症 / 蛋白S缺乏 / Ⅻ因子缺乏
表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素
髂静脉压迫综合征 / 损伤/骨折 / 脑卒中、瘫痪或长期卧床 / 高龄 / 中心静脉留置导管 / 下肢静脉功能不全 / 吸烟 / 妊娠/产后 / Crohn病 / 肾病综合征 / 血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) / 血小板异常 / 手术与制动 / 长期使用雌激素 / 恶性肿瘤尧化疗患者 / 肥胖 / 心、肺功能衰竭 / 长时间乘坐交通工具 / 口服避孕药 / 狼疮抗凝物 / 人工血管或血管腔内移植物 / VTE病史 / 重症感染
根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。
严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。
慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。
对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。
（一）辅助检查
1. 血浆D-二聚体测定： D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。
2. 彩色多普勒超声检查： 灵敏性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高（>90%），。
3. CT静脉成像： 主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。
4. 核磁静脉成像： 能准确显示髂、股、腘静脉血栓。
5. 静脉造影 准确性高，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。目前，临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。
（二）临床可能性评估和诊断流程
1. DVT的临床可能性评估：件下肢DVT诊断的临床特征评分（表3）。临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。
2. DVT诊断流程：见图1。
推荐： 对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。
（一） DVT的早期治疗
1. 抗凝 抗凝是DVT的基本治疗。可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。
（1）普通肝素： 治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。一般静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据激的部分凝血活酶时间（APTT）再作调整。肝素可引起血小板减少症（HIT），常于应用肝素5d后出现，在使用的第3～10天复查血小板计数。
（2）低子肝素（如那曲肝素等）： 使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
（3）维生素K拮抗剂（如华法林）： 是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0mg/d,2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24小时后停低分子肝素，继续华法林治疗。
（4）直接Ⅹa因子抑制剂： 在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。推荐用法：前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD。
（5） 直接Ⅱa因子抑制剂： 阿加曲班：主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。
推荐一： 早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素。
推荐二： 早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。
高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制剂。
2. 溶栓治疗
（1）溶栓药物： 尿激酶最为常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血。一般首剂为4000U/kg，30min内静脉推注；继以60～120万U/d，持续72～96h，必要时延长至5～7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。新型溶栓药物包括瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-tPA）等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。
（2）降纤药物： 常用巴曲酶，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。
（3）溶栓治疗的适应证： 急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命>1年和低出血并发症的危险。
（4）溶栓治疗的禁忌证： ① 溶栓药物过敏；②近期（2～4周）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的外伤；⑤严重难以控制的高血压（>160/110mmHg）；⑥严重的肝肾功能不全；⑦细菌性心内膜炎；⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；⑩年龄>75岁和妊娠者慎用。
溶栓方法： 包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓（CDT）优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少。为临床首选的溶栓方法。CDT的入路主要包括顺行入路和逆行入路。两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生等方面差异无统计学意义。
溶栓治疗的并发症及处理： （1）出血： （2）肺动脉栓塞： （3）过敏反应（溶栓药物相关）：
3. 手术取栓： 是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。 常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
4. 机械血栓清除术： 经皮机械性血栓清除术（PMT）主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。
推荐： ，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选 CDT。如条件允许，可行PMT 与CDT联合清除血栓。
出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、 CDT 等治疗。，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。
5. 合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：
推荐： 成功行CDT 或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。
6. 下腔静脉滤器：
推荐： 对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或
有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器.
对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器： （1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。
7. 压力治疗：
血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。
（二）DVT的慢性期治疗
DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。
1. 抗凝治疗：
推荐一： 对于不伴有肿瘤的下肢DVT或 PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。 其
中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端 DVT或 PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。
推荐二： 伴有肿瘤的下肢DVT 或 PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后袁建议延长抗凝治疗.
维生素 K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。
2. 其他治疗：
3. 物理治疗：
推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。
血栓后综合征的治疗：
（1）压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减轻或改善PTS症状。 包括分级加压弹力袜（ECSs）和间歇气压治疗。
（2）运动训练：能够减轻 PTS的症状，提高患者生活质量。（3）药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性尚需进一步评估。
（4）血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构，而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果，所以对于年龄较小预期寿命较长、Villata评分为轻度和中度的患者，以保守治疗为主。 Villata评分为重度或发生静脉性溃疡，造影或CT见下腔静脉通畅，患侧股腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可行腔内介入治疗。球囊扩张、支架植入术，技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高。
