子宫纵隔一定要做手术吗?

江苏省人医生殖中心：黄洁

官在形成、分化的过程中，若受到某些内源性因素（如基因或染色体异常等）或外源性因素（如使用性激素类药物）的影响，原始性腺的分化和发育过程发生改变，导致各种女性内外生殖器官畸形的发生。先天性子宫畸形因为与不良的生殖结局有关，如不孕、自然流产等，更易被生殖医学专家所关注。

子宫畸形在正常人群的发生率约为0.1%～2%，不孕人群中子宫畸形的发生率为2.4%～6.3%，复发性流产患者中子宫畸形的发生率为12.6%～18.2%，最常见的畸形是纵隔子宫，约占子宫畸形的80%～90%。子宫纵隔易发生不孕、流产、早产、胎位异常、胎儿生长受限等，若胎盘粘连在隔上，可出现产后胎盘滞留、产后出血。

官畸形的国际分类很多，目前在世界范围内被广泛接受。根据2015年中华妇产科学分会“官畸形诊治的中国专家共识”常用的分类包括两种。其一，美国生育协会（American Fertility Society，AFS）1988年修订的官畸形分类系统，此分类清晰易用，基本涵盖了临床常见的绝大多数官畸形，其中将子宫畸形分成7种类型，其中纵隔子宫为V类，指宫底内陷深度＜1cm，宫腔内隔深度＞1.5cm，包括完全性纵隔子宫、部分性纵隔子宫（表1），但AFS分类系统仍有一些问题没有解决：例如，某些特殊的子宫畸形尚未纳入分类，弓形子宫是否有必要单独列出，还是直接归入纵隔子宫亚型等。

其二，2013年6月欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)及欧洲妇科内镜学会(ESGE)发布的新的官畸形分类共识，以解剖学为基础，将最常见也最重要的子宫畸形分为7个主型，各主型根据临床意义又分不同亚型，并按严重程度从轻到重进行排序，子宫颈及阴道的畸形单独根据临床意义分为不同亚型。纵隔子宫为U2类，其中a部分纵隔子宫（宫底内陷<宫壁厚度的50%且宫腔内隔厚度>宫壁厚度的50%）b完全纵隔子宫（宫底内陷<宫壁厚度的50%）（表2）。

欧洲人类生殖和胚胎学协会年会/欧洲妇科内镜协会（ESHRE/ESGE）2015年发表了女性生殖道畸形诊断塞萨洛尼基共识，对新的诊断技术和标准做了补充。

1. 临床表现：子宫纵隔患者多为无症状女性，如合并有宫颈、阴道畸形者，则会出现梗阻或不全梗阻的症状，如痛经、周期性下腹痛、月经淋漓不净。

   
   

2. 妇科检查：仔细检查阴道，避免因仅进入双阴道腔中的一腔而漏诊阴道纵隔患者。使用窥器仔细检查阴道穹窿，明确单宫颈或双宫颈。对于周期性盆腔痛、合并或不合并原发闭经的患者，仔细触诊是否有经血聚集所致的包块。

   
   

3. X-线子宫输卵管碘油造影（HSG）：可以显示宫腔、输卵管的位置、形态、大小，简单易行，比较可靠，但不能反映子宫外部轮廓，如果为子宫完全性纵膈，则要注意造影剂可能局限在一侧宫腔，在进行子宫畸形的分类时应予以考虑。

   
   

4. 二维超声：内膜线应清晰可见来精确显示宫腔的影像学形态。通常纵隔子宫横切时宫腔内膜可见两团，呈“猫眼征”。

   
   

5. 子宫输卵管超声造影检查（HyCoSy）：应在早卵泡期进行，避免妊娠及分泌期子宫内膜增厚引起的影响。

   
   

6. 三维超声检查：先用二维超声对子宫进行评估。推荐在月经中期或黄体期进行三维超声检查， 因在该期能最清晰的显示子宫内膜层及宫腔的形态。 

   
   

   
   

   （图：部分纵隔子宫（左）和完全纵隔子宫（右）的三维超声）

   
   

7. MRI检查：妇科医师应进行MRI阅片培训，并与放射医师密切合作、共同读片，妇科医师的临床背景知识与放射科医师的阅片知识便可相得益彰。

   
   

8. 内镜检查： 对于合并有其他手术治疗指征、经上述辅助检查仍不能完全明确诊断者， 可考虑选择腹腔镜或宫腔镜检查、诊断并同时完成治疗。少数合并下泌尿道（尿道、膀胱）畸形的患者，膀胱镜检查有助于协助诊断。

根据38项研究的荟萃分析显示，各影像学检查措施的总体的诊断准确性为（降序）：三维超声（97.6%），宫腔超声造影（96.5%），二维超声（86.6%）及子宫输卵管造影 (86.9%)。 MRI检查可准确的将85.8%的畸形患者分为各个亚型，提示MRI诊断畸形的准确性超过90%。没有研究将MRI作为畸形的筛查手段，因此，对于MRI检查的诊断准确性只能用于二次分析结果。

总体来说，虽然由于既往采用的分类体系较为主观，且致畸形的亚型分类不明晰，三维超声可能比MRI在畸形的亚型分类诊断方面更为准确。欧洲人类生殖和胚胎学协会年会/欧洲妇科内镜协会（ESHRE/ESGE）2015年发表了女性生殖道畸形诊断塞萨洛尼基共识：对于无症状女性的评估，“共识”则推荐使用二维超声和妇科检查。对于怀疑复杂畸形或诊断困难的病例，“共识”推荐在三维超声的基础上，联合核磁共振（MRI）、内镜检查等以明确诊断。

对于无临床症状或不需要解决生育问题的患者可不进行治疗。国内外有研究认为，若无临床表现，既往无不良孕产史者，伴有双宫颈和阴道纵隔的完全中隔子宫患者可先试孕，不影响妊娠及其结局，可不必手术治疗。

对于有生育要求及有不孕、不良产史者，以及需行IVF治疗或年龄>35岁的不孕的子宫纵隔患者，可行宫腔镜下子宫纵隔电切或微型剪刀切除术，复杂的子宫畸形必要时可在腹腔镜或B超监护下进行。

部分纵隔子宫切除术从纵隔末端开始切开，横向左右交替，直到纵隔基底部平双侧输卵管开口水平；完全纵隔子宫切除术注意两侧宫腔是否相通。两宫腔相通者自子宫颈内口水平开始进行纵隔切除术；不相通者在对侧宫腔内放入探针或气囊导管作为指示，切开纵隔使左右两侧宫腔相通，再进行纵隔切除。

（以上为原创内容，欢迎转载，转载时请务必标明出自“江苏省人医生殖中心”,违者必究。）