近20年，腹腔镜肝切除术在全球范围内广泛开展，并在肝脏外科中占据了重要位置，但地区差异性较为显著，且尚存在一些争议。各指南对于腹腔镜肝切除术的手术分类趋于一致，但在术式命名上，国内指南更强调符合肝脏解剖学特点，而国外指南则更侧重于肝切除的范围和难度。在适应证具体选择上争议较多，主要是由于对技术难度的掌握与风险认识存在分歧与差距，但各指南均指出应谨慎扩大腹腔镜肝切除术的适应证。在器械的选择与设备方面，建议术者应根据病人的情况、自身的经验及所在医疗机构的设施灵活掌握，而术中超声则应是腹腔镜肝切除术的必备影像设备。在术中操作要点方面，各指南均强调术者的经验与技能的重要性，而控制出血是腹腔镜肝切除成功的关键，及时中转开腹对于难以控制的出血则是明智与必须的选择。此外，各指南均强调专业培训的重要性和渐进性，最重要的是保证病人安全。
作者单位：中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科，辽宁沈阳110004
通信作者：戴朝六，E-mail：278170678@qq.com
1991年，Reich等［1］在全世界首次报道腹腔镜下肝脏良性肿瘤切除术。1996年，Azagra等［2］报道世界首例腹腔镜解剖性肝切除术。我国则由周伟平于1994年首先报道腹腔镜下肝血管瘤切除术［3］。此后，腹腔镜肝切除术在肝脏疾病中的应用逐渐开展［4-6］。2008年在美国路易斯维尔召开了第一届国际腹腔镜肝切除专家会议（International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection，ICCLLR2008），并起草了全球首份腹腔镜肝切除术指南文件（路易斯维尔宣言），为腹腔镜肝切除术的发展奠定了基础［7］。之后，腹腔镜肝切除术在全世界较为广泛开展并在各个地区形成不同经验［8-11］。中华医学会外科学分会肝脏外科学组结合我国自身经验，于2013年共同讨论形成了《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南（2013版）》，并分别以中、英文发表［12-13］，且最近正在补充修订。国际上，2014年在日本盛冈召开了第二届国际腹腔镜肝切除专家会议（ICCLLR2014），来自世界各国的著名专家结合大量循证医学证据，将各个地区的经验规范化，并指出腹腔镜肝切除术的进一步发展方向［14］。最近，欧洲与南美洲等又陆续发布了“法国指南”及“南美-澳洲-欧洲联合指南”（以下简称“联合指南”）［15-16］。本文拟对国内外近年腹腔镜肝切除术相关指南作一解读与对比，以期为腹腔镜肝切除术的开展提供参考。
1.1 腹腔镜肝切除术的类型 目前，国内外指南对于腹腔镜肝切除术的类型分类趋于一致，即分为：（1）全腹腔镜肝切除术（PLLR），完全在腹腔镜下完成肝切除。（2）手辅助腹腔镜肝切除术（HALS），将手通过特殊的腹壁切口伸入腹腔，以辅助腹腔镜手术操作，完成肝切除。（3）腹腔镜辅助肝切除术（hybrid procedures），在腹腔镜或手辅助腹腔镜下完成肝切除术的部分操作，而肝切除的主要操作通过腹壁小于常规的切口完成。
尽管PLLR为当今主流选择，但HALS 和 hybrid procedures两种类型在某些特殊情况诸如复杂病例肝切除、供肝切取以及腹腔镜外科医师的培训过程中等尚拥有一定优势，可在某种程度上提高手术安全性并减少完全中转开腹手术的比例［17-21］。但随着腹腔镜技术水平的不断提高， Hybrid Procedures应用已越来越少，估计将很快成为历史。
1.2 腹腔镜肝切除术术式命名 我国指南依据开腹肝切除手术的术式命名，推荐将腹腔镜肝切除术的手术方式分为：（1）非解剖性肝切除术。包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除，适用于病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶，以及部分部位比较表浅的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段病灶，病变未侵犯主要肝静脉。（2）解剖性肝切除术。指预先处理第一、二肝门部血管，再行相应部分肝切除的术式，包括肝左外叶切除（LLS）、左半肝切除、肝右后叶切除及右半肝切除［12］。目前部分单位已成功开展腹腔镜下解剖性肝段切除术，在技术熟练程度上完全可以与对应的开腹解剖性肝段切除术相媲美，尽管在具体操作上存在差异，但两者的术式命名原则并无不同。
ICCLLR2014则主要根据肝切除的范围将肝切除的手术方式分为：（1）小范围肝切除（minor resections），指＜3个肝段的切除。（2）大范围肝切除（major resections），即≥3个肝段的切除［14］。
“联合指南”建议将肝切除的手术方式分为：（1）小范围肝切除，包括楔形切除、左外叶切除和肝前叶切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）。（2）大范围肝切除，包括半肝切除、肝三叶切除。（3）有难度的肝切除：指肝后叶、肝上叶切除（Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段）［16］。
需要指出的是，我国指南的分类与开腹手术分类相对应，符合肝脏解剖学，便于理解术式，更有利于规范操作。而国外指南的分类则便于理解肝切除的范围和难度，对判断手术风险有裨益。实际上两种分类方法各有千秋，临床工作中均是将两种分类综合起来，以明确肝切除的“部位与范围”，达到综合判断手术难度与风险的目的。
2.1 适应证 早期的ICCLLR2008将手术适应证局限于：孤立结节、病变直径≤5 cm、位于肝Ⅱ～Ⅵ段［7］。随着腹腔镜肝切除术的逐渐开展和技术水平的不断进步， 腹腔镜肝切除术的适应证不断扩大，如在北美地区，大多数术者对肿瘤大小和数目并无特殊的限制。
我国指南将适应证描述为：（1）良性疾病，包括有症状或直径>10 cm的肝海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或直径>10 cm的肝囊肿以及肝内胆管结石等。（2）恶性疾病，包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤［12］。
“联合指南”指出：（1）对于良性疾病，即使随着腹腔镜肝切除术技术的迅猛发展，也不应扩大其适应证，适应证包括有症状的肝囊肿、肝血管瘤、肝局灶性结节增生（FNH）、肝腺瘤、肝内胆管结石合并肝脏萎缩。（2）对于结直肠癌肝转移，其适应证较为严格，包括肿瘤<5 cm、肿瘤位于肝脏外周、如为多发肿瘤手术应能确保彻底切除。（3）对于其他恶性肿瘤（如肝内胆管癌、肝门胆管癌、非结直肠癌肝转移）和供肝切取，尚存在争议［16］。
值得强调的是：理论上腹腔镜肝切除术适应证与开腹肝切除术的适应证应该一致，关键是术者应结合病变或肿瘤的大小和位置、操作空间和难度、自身经验与水平而灵活掌握。最关键的一点是确保将病人的安全放在第一位。
2.2 禁忌证 我国与国外指南界定的腹腔镜肝切除术禁忌证相一致，包括不能耐受气腹者、腹腔内粘连难以暴露分离病灶者、病变紧贴或直接侵犯大血管者、病变紧贴三个肝门者、肝门部受侵犯或病变本身需要行大范围的肝门部淋巴结清扫者。原发性肝癌自发破裂出血者因有导致肿瘤腹腔内播撒的风险，不建议行腹腔镜下手术［12，16］。
近年来，随着腹腔镜肝切除技术水平的提高和经验的积累，一些以往曾被认为是禁忌证的情况，诸如双侧或中心性生长肿瘤、紧贴或直接侵犯大血管、紧贴第一、第二或第三肝门或需要行大范围的肝门部淋巴结清扫者，现虽未被国内外指南纳入适应证范围，但已被较多有丰富经验的肝脏中心所突破。由此可见，打破腹腔镜肝切除技术上的禁忌证只是时间问题，但就具体病例而言，对复杂病例仍需采取个体化原则，谨慎选择［22-23］。
3.1 断肝器械 国内外指南认为任何器械均不具备压倒性优势，术者可根据医院条件及个人习惯选用其中一种或多种器械。常见的肝实质离断器械中，超声外科吸引器（CUSA）、双极电凝、超声刀、内镜下切割闭合器是使用频率最高的器械。止血过程中，单、双极电凝、Tissue Link 则是使用频率最高的器械。推荐肝断面使用局部止血材料。氩气刀因有产生气体栓塞的危险，故建议谨慎使用［14］。
国内外指南均建议常规使用术中超声。术中超声能发现术前影像学及术中腹腔镜未能发现的病灶，能明确病灶的大小、边界及子病灶情况，提高手术根治性切除率，还可确定肝内重要管道结构的位置，有效避免损伤。
ICCLLR2014明确强调：虽然各种器械设备层出不穷，且各具特色，但外科医生的基本技能仍是最主要的因素。
3.2 达芬奇机器人辅助腹腔镜肝切除术 国内外指南均认可机器人辅助腹腔镜肝切除术的的安全性及有效性［14，16］。与传统腹腔镜肝切除术相比，机器人辅助腹腔镜肝切除术具有三维立体图像、手术视野放大倍数高、成像更清晰、其机械臂和机械腕可以进行更精细操作等优点，适于对疑难病例进行复杂手术及精细手术［24-25］。在北美，机器人辅助腹腔镜肝切除术的发展与普及超过全球其他地区［26］。但由于达芬奇机器人设备昂贵、性价比低、学习曲线长，目前仍仅推荐有条件、有一定基础的单位逐步开展。相信随着设备与技术的进一步改进与升级，机器人辅助腹腔镜肝切除术将具有广阔的前景。
4.1 术中出血控制与空气栓塞预防 国内外指南均指出术中出血控制关键因素为：（1）气腹压力维持于10～14 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），儿童病人的气腹压力建议维持在9～10 mmHg。（2）持续性低中心静脉压<5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。（3）预先控制出入肝血流。（4）熟练掌握各种肝实质离断技术和器械。（5）熟练掌握腔镜下缝合技术［27］。
关于空气栓塞的预防，各个指南均未提及。虽然临床影像学资料和动物实验均证实腹腔镜肝切除术过程中体内CO2气体栓塞的存在，但引起临床症状者极其罕见，可能与CO2本身扩散性超强和术中气腹压力控制有关［28］。
4.2 术中入肝及出肝血流的处理 国内外指南推荐3种方法：（1）肝门解剖法（individual），经典方式，但分离时存在一定风险。（2）肝外Glisson鞘一并处理法（Glissonian approach），操作简便，但有损伤对侧肝管的风险，推荐有经验者使用。（3）肝内Glisson鞘处理法，直视下处理Glisson鞘，操作安全，但技术难度要求相对较高［29］。
术者须根根据个人习惯及肝脏管道的解剖学，以及术中具体情况灵活选用。
4.3 中转开腹 行腹腔镜或HALS时，如出血难以控制或病人难以耐受气腹，或因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难时，应立即中转开腹手术。对比国内外指南，合并肝硬化病人中转开腹率偏高［30］。
中转开腹前对于出血的控制是必须的，可以减少术中出血。各指南均强调熟练掌握腹腔镜下缝合技术的重要性，尤其可增加术者应对突发情况的能力与信心。
5.1 腹腔镜肝切除术学习曲线 为更好地推广腹腔镜肝切除技术并保证安全性，国内外指南均强调肝胆外科或腹腔镜外科医生专科培训的重要性。1998年，Rau 等［31］首次提出了腹腔镜肝切除术学习曲线的概念。最初的结论认为完成腹腔镜肝切除术学习曲线至少需要60例以上病例积累［32］。我国蔡秀军认为完成该曲线需要15～43例［33］。Hasegawa 等［34］根据自身团队经验，提出了分阶段培训规划：即第一阶段开展8例无任何限制的手术；第二阶段需完成8例标准化手术；第三阶段则需要指导下级医师完成8例手术。大范围肝切除术的学习曲线更长，至少需要45～75例病例积累［35］。
对于具体培训流程，“联合指南”做出明确建议：对于初学者，先要熟悉腹腔镜下尾侧入路的解剖学特点。至于腹腔镜肝切除术操作的基本技能，可通过尸体或动物模型演练获得。在临床实际训练过程中，一定要注意手术难度必须遵循循序渐进原则。病例选择是关键，最初的病例应选择位于肝前叶的小的楔形切除，解剖性肝切除可从LLS开始。只有掌握了小范围肝切除术的技能后，才可开展大范围肝切除术、供肝切取术等高难度手术。前期可通过应用HALS 和 hybrid procedures两种方法，来协助完成学习曲线的初级阶段，便于下一步更安全的完成PLLR手术［16］。
5.2 腹腔镜肝切除术难度系数评分系统 为更好地评估腹腔镜肝切除手术的难度水平，国外指南提出建立一个难度评分系统［14，16，36］。评分参考因素包括肿瘤大小、肿瘤位置、与大血管关系、肝功能及拟切除范围等。该系统将评分设置为1～10分，小的楔形切除术设定为1分，左外叶切除设定为4分，半肝切除设定为7分，极其有难度的肝切除术设定为10分。此类评分系统可提供一种数字化评分标准，理论上有利于更好地评估手术难度，但临床实际工作中影响因素较多，需要结合具体病情不断地补充、修正。
综合国内外指南，今后值得关注的新技术和发展方向包括：（1）精准肝脏外科理念指导下，腹腔镜肝切除的“肝段时代”将越来越被推崇。（2）术中实时导航技术，如吲哚菁绿（ICG）荧光自显像技术，可进一步增强术中对肝切缘、肿瘤边缘等的判断准确性。（3）3D可视化技术（包括3D打印技术）、模拟切除技术，已在不少中心普遍开展，随着经验的积累，必定在设计手术方案、确认足够安全的剩余肝脏体积等方面成为不可或缺的工具。（4）腹腔镜设备本身的改进与技术参数的提高如3D 腹腔镜与达芬奇机器人设备的进一步推广，可望为腹腔镜肝切除术提供更好的视角和视觉效果，有助于提高手术安全并可缩短学习曲线。
（参考文献略）
（2017-03-03收稿）
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