下腔静脉超声可以作为指导休克患者容量复苏的主要依据吗?不可以

Pierre Kory，MPA，MD

翻译：CCUSG翻译组 段军

休克容量复苏的目标是改善器官灌注的同时，避免容量过多造成机体损伤。以下两种情况时，容量复苏是不会导致机体损伤的，如1）氧供不足而非线粒体病或者微循环障碍所导致的组织缺氧；2）给予液体输入后可增加组织氧供（1,2,3）。既往争议和研究的焦点在于如何区分组织灌注不足的原因是氧供不足还是线粒体功能障碍（4,5,6）。在容量复苏中，下腔静脉超声主要用于预测液体输入后能否增加心输出量（CO），也就是广为人知的容量反应性。

数十年来，关于评估容量反应性的研究得出了几个常被引用的结论：1）只有一半的危重患者能在容量复苏中获益，即只有这一半的患者存在容量反应性；2）传统的临床指标和静态血流动力学参数通常无法准确预测患者容量反应性；3）预测容量反应性最准确的指标是“动态指标”，如脉压变异率（PPV）、快速给予一定量的液体负荷或者行被动抬腿试验（PLR）后监测患者CO的变化等（7,8,9）。早在15年前，PPV就已经作为第一个动态指标用于指导容量复苏，此后关于容量复苏的研究也大多利用这些动态指标（9）。那么为什么我们还要讨论下腔静脉超声，而不是这些早已确定的动态指标呢？答案很可能是下腔静脉超声使用的便利性而不一定是其诊断的准确性。动态指标通常需要置入有创的或者复杂的设备，需要校正，有时还需要高级超声心动图检查技能，或者患者需满足特殊的临床条件（例如无自主呼吸）。这些条件限制了其临床使用，尤其是在紧急救护部门，如急诊（ED）。相反，下腔静脉超声随手即用，易于掌握，切面能被迅速获取，而且可用于大部分患者，似乎成为了容量反应性预测指标中的“香饽饽”。然而，绝不能因为其使用的便利性而不顾诊断的准确性。如果一个便捷的指标会误导我们的判断，那留之何用？

关于下腔静脉超声的争论可以分为以下三方面：1）测量技术的挑战；2）充盈压无法预测容量反应性；3）难以解释胸内压变化的影响。

有关预测容量反应性的IVC参数主要有以下两个：1）直径 2）吸气时直径的变异率。在健康成人里，下腔静脉的平均直径为1.7（± 0.4cm），平静呼吸时减小约50%（14,15）。

IVC直径

IVC直径由内部（即中心静脉压-CVP）和外部压力（腹内压-IAP）之差决定。当IAP可忽略不计时，CVP和IVC直径呈线性正相关（16,17,18），因此，“IVC就是CVP”。 然而，ICU患者临床情况错综复杂，静态充盈压(如CVP)并不能准确反映所有患者的容量反应性，这其中感染性休克患者占相当大的比例（7,19）。

为什么我们仍然要将感染性休克患者的低充盈压与容量不足和/或需要补液划等号呢？因为我们忽略了其低充盈压的几个特点：1）最常见的原因并非液体丢失，而是脓毒症患者血管扩张和高动力性心脏状态所致；2）正常健康状态时就是低充盈压； 3）低充盈压是促进静脉回流所必需的。 虽然ICU中两种主要导致低血压的类型（出血性和感染性）都会产生低充盈压，但是它们需要容量复苏的方法是截然不同的。出血导致单纯的低血容量状态，需要及时（或临床必须）积极地补充血管内容量。脓毒症相对更复杂，总体来说大多数受益于早期的、中等量的液体输注，同时积极的治疗脓毒症相关的血管麻痹和/或心功能障碍。

当临床医生不能准确区分这些经过早期液体复苏的ICU脓毒症患者的临床状况时，单纯根据下腔静脉所谓“可视化的充盈压”或通过颈内静脉导管所测得的低充盈压去判断和治疗，可能误导进一步的容量管理，这样将导致一半以上的无容量反应性的低充盈压患者出现液体过负荷（7）。

显然，在明显的低血容量时（例如在献血之后，在透析期间净除水后，创伤患者出血时），通过超声测量IVC提示低充盈压可以反映为容的缺失（20,21,22），但是在这些情况下，我们真的需要IVC来指导我们的诊治吗？恐怕并不需要。此时，通过评估心率、血压或血红蛋白水平来指导容量复苏，可能就是临床可行的方案。

当面对脓毒症休克病人的复杂生理变化时，我们希望有同样强大、简单的指标来指导和平衡所需的多种治疗措施。不幸的是，恰恰在这些病人中，循证医学证据并不支持使用IVC指标：“当它有用时，却不需要；当它需要时，却没有用”。有两种方法来讨论为什么IVC直径不一定能预测危重患者的容量反应性，即直接的和间接的方法。直接论证依赖于既往的两个研究，研究证实ICU患者中IVC直径预测容量反应性的准确性差。Airapetian等人报道了58例休克患者的ROC曲线下面积（AUC）为0.62，与CVP（0.56）和硬币抛投相似，并且较PLR的准确度（0.95 ）差很多（19,23,24）。同样的，Feissel等人报道了IVC直径与容量反应性（25）的相关性非常弱（r = 0.46）。间接证据是通过大量的研究证实的CVP（其在很大程度上决定IVC直径）几乎完全不能预测容量反应性（19）。

有两种类型的IVC变异率：

1）“塌陷率”（自主呼吸患者吸气时）；

 2）“扩张率”（无自主呼吸的机械通气患者吸气时）。

IVC“塌陷性”

        当自主呼吸病人吸气时，胸腔内压降低，右心室扩张，CVP降低（16,26）。由于膈肌的下降和腹部肌肉收缩导致IAP上升，这些改变导致了IVC的“塌陷”。 因此，IVC的塌陷程度是由CVP和吸气做功的大小决定的。

据我所知，目前没有理论或研究提出吸气做功的大小与容量反应性之间的相关性。 即使我们将患者的吸气做功标准化（即类似于在安静的超声心动图实验室中使用的“嗅探”测试），塌陷程度仅可简单地反映基线CVP（26）。 然而这仍然没有阻止其他团队研究IVC塌陷率的热情，结果也同样证实了这一点（表1）。为了证实IVC塌陷率和IVC直径均由CVP决定的观点，一项研究发现其预测容量反应性准确性的AUC面积相同，为0.62，与CVP结果相似（19，,25）。需要注意的是，表1中的两项研究发现，即使IVC塌陷率有中度预测能力，但其患者的基线数据中分别包括了38%和50%的明显的低血容量情况（29,31）。

 “IVC扩张性”

当无自主呼吸的机械通气患者的IVC尚未达到最大扩张度时，呼吸机送气将使其IVC扩张，这揭示了静脉内的“前负荷储备”，并且与容量反应性具有高度的相关性（r = 0.82）（25）。不幸的是，只有2%的ICU病人能在一段时间内具备进行这项评估所需的全部可靠的临床条件，而这将其降格为为最不寻常的测量方法之一。

因为很难做到可靠地评估，因此应避免常规使用IVC指标指导液体治疗。没有必要在处理明显的低血容量的患者时使用IVC指标，而对于临床情况错综复杂的ICU患者，反映充盈压的IVC指标并不能准确预测患者的容量反应性。对于那些放弃CVP而选择IVC来指导液体复苏的人，要警惕“披着羊皮的狼”。

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