在直肠阴道瘘的最初诊断和治疗中,首先需鉴别其潜在的病因:如隐窝腺源性脓肿,克罗恩病或者恶性肿瘤。因为在疾病活动期或感染期试图清除瘘管往往是失败的。麻醉下探查和影像学检查可以评估瘘口的解剖位置和组织状态。括约肌复合体的状况对修补方法的选择至关重要,因此肛门括约肌功能是直肠阴道瘘初次评估的关键。
1. 非手术疗法推荐用于产伤所致直肠阴道瘘的初始治疗,同时也考虑作为其他良性疾病引起和症状轻微的直肠阴道瘘治疗。推荐等级:2C 对于大多数产伤所致的直肠阴道瘘,初始治疗可采用非手术疗法,且治疗期限为3-6个月。推荐的方法有坐浴,伤口护理,清创,对感染者使用抗生素,以及补充纤维素作为大便膨化剂。Homsi和Oakley的研究数据显示这些非手术疗法对患者的治愈率达52%-66%。
2. 急性感染或感染相关的直肠阴道瘘可能需要引流挂线促进炎症消退。推荐等级:1C
引流挂线有助于预防直肠阴道膈脓肿形成,特别是那些瘘管狭小,阴道侧开口过小或多发瘘管的患者。对于即将实施确定性手术的患者,挂线可以缓解急性炎症、水肿以及感染从而提高修复的成功率。虽然目前尚没有统一保留挂线的时间,但挂线至少需保留至急性炎症和任何感染消退。
3. 直肠推移瓣术,是否结合行肛门括约肌成形术,均可作为大多数单纯性直肠阴道瘘的治疗选择。推荐等级:1C
具有代表性的大样本研究显示直肠推移瓣术治疗直肠阴道瘘的成功率在41%-78%之间。这一结果的差异性与致瘘病因,手术操作技术以及手术医生的熟练程度有关。直肠推移瓣手术失败的相关危险因素包括:肛门括约肌功能损伤、肛门镜或测压提示括约肌功能不全、克罗恩病、复杂性瘘以及复发性瘘。虽然既往修补失败是直肠推移瓣术的危险因素,但有报道再次行推移瓣术的成功率高达93%。
4. 外阴直肠切开术可用于产伤或隐窝腺源性感染伴有严重肛门括约肌损伤的直肠阴道瘘。推荐等级:1C
外阴直肠切开联合肛-直肠阴道膈重建修补术作为经会阴修补技术治疗肛门括约肌损伤伴有大便失禁的直肠阴道瘘,成功率达78%-100%,且能够显著改善肛门功能。Hull等先后报道外阴直肠切开术的成功率为67%和78%。
5. 股薄肌或球海绵体肌瓣(Martius瓣)推荐用于治疗复发性或其他复杂性的直肠阴道瘘。推荐等级:1C
目前有关股薄肌瓣治疗直肠阴道瘘的文献多为回顾性研究,且病例数不超过25例。Pinto等最近报道了这一技术治疗直肠阴道瘘的成功率为79%,其中1/3的患者为克罗恩病所致。球海绵体肌瓣治疗直肠阴道瘘的报道多为小规模回顾性研究,且以治疗克罗恩病,放射性损伤以及其他原因所致的直肠阴道瘘为主。Pitel及其同事报道了一组包括20例患者的结果,其成功率达65%,其中有一半的患者是克罗恩病引起的直肠阴道瘘。
6. 结直肠吻合术并发症所致的高位直肠阴道瘘通常需要经腹手术修复。推荐等级:1C
据报道,女性患者行低位前切除后行结直肠吻合发生直肠阴道瘘的比率约为10%。一旦发生瘘,其首要治疗推荐行粪便转流术以促进急性炎症和感染消退。单纯性转流术可使部分患者获得治愈。Kosugi等报道粪便转流术治疗结直肠吻合术后的直肠阴道瘘成功率为37%。高位直肠阴道瘘采用经腹修补的方法,手术技术包括直肠和阴道的分离、清创并关闭瘘口以及采用健康组织如大网膜填充于直肠和阴道之间。Hagen及其同事报道腹腔镜下经腹修补的成功率达95%。
7. 直肠切除结肠拖出术或结肠肛管吻合术 可用于修复放疗所致或复发性复杂性直肠阴道瘘。推荐等级:2C
盆腔放疗所致的直肠阴道瘘,可以采取填充肌瓣,结肠补片,袖状切除直肠行结肠肛管吻合,直肠切除同期或分期行结肠肛管吻合。1986年Nowacki等报道了袖状切除技术,随后用于治疗宫颈癌放疗所致的直肠阴道瘘,其成功率达79%。