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专家解读 ∣ASCRS 肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南

河南肛肠微创技术交流 2020-10-16 12:57:46


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2016年美国结直肠外科医师学会


《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》要点解读


作者:宋顺心  邵万金

 
 
 
 

      美国结直肠外科医师学会(ASCRS)致力于推动结肠直肠肛门疾病的研究、预防和治疗,向患者提供优质医疗。临床实践指南委员会由学会经验丰富的结直肠外科专家组成,成立该委员会旨在引领国际为治疗结直肠肛门相关疾病提供优质医疗,根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。《Diseases of the Colon & Rectum》于2016年第12期发表了ASCRS所制定的最新版肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南(1)。该指南就疾病概述、研究方法和具体建议等方面依次阐述,对专业医师、医务人员和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗的患者具有重要指导意义。本文就该指南主要内容进行解读。



疾病概述

       普遍接受的形成肛周脓肿和肛瘘的病因是肛腺阻塞感染形成脓肿,慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘘。肛周脓肿的定义取决于脓肿发生的解剖间隙,其中肛周皮下和坐骨直肠窝脓肿较为常见,而括约肌间、肛提肌上及直肠黏膜下的脓肿相对较少。肛周脓肿的发病率男性多于女性,且在任何年龄段均可发病,发病的高峰年龄通常在20-40岁。原则上,肛周脓肿的处理是及时切开和引流。

        肛瘘是位于肛周皮肤和直肠之间的管道。肛周脓肿约30%-70%的患者会伴发肛瘘,即使没有伴发肛瘘的患者,仍有1/3患者会在脓肿引流数月到数年内诊断为肛瘘。肛瘘的分类取决于瘘管和肛门括约肌的关系,通常括约肌间肛瘘和经括约肌肛瘘较括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘和黏膜下肛瘘更为常见。肛瘘也可分复杂性肛瘘和单纯性肛瘘。复杂性肛瘘包括累及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘,以及与炎症性肠病、放射治疗、恶性疾病、伴有排便失禁和慢性腹泻有关的肛瘘,鉴于女性前侧括约肌复合体较为薄弱的特点,女性前侧肛瘘也视为复杂性肛瘘。

       直肠阴道瘘可分为低位、高位和中位,低位直肠阴道瘘定义为瘘道位于远端直肠(齿线或以下)与阴唇系带之间;高位直肠阴道瘘是指瘘道位于上段阴道(子宫颈平面)与直肠之间;中位直肠阴道瘘是瘘道位于以上两者之间。直肠阴道瘘也可分为“复杂性”和“单纯性”,单纯性直肠阴道瘘包括低位、瘘口小于2.5cm以及产伤或者感染所致的直肠阴道瘘;复杂性直肠阴道瘘则包括瘘口位置较高、瘘口大、或者因放疗、癌症以及盆腔手术并发症导致的直肠阴道瘘。直肠阴道瘘最常见的原因是产伤,也可以由克罗恩病、恶性肿瘤、感染、结直肠吻合并发症、肛门直肠手术或放射治疗引起。直肠阴道瘘的治疗包括多种方法,根据患者的症状、瘘道的部位、周围组织的质量以及既往的瘘修补手术史来综合考虑。



肛周脓肿和肛瘘的初步评估

1. 询问病史和体格检查,了解症状、危险因素、病变部位、继发性感染蜂窝织炎和肛瘘的存在。推荐等级: 1C

        肛周脓肿的诊断通常基于病史和体格检查。浅表脓肿往往表现为肛周疼痛和肿胀,但很少发热。深部脓肿如坐骨直肠窝或者骨盆直肠间隙的脓肿可有会阴、腰骶部胀痛。诊断上有时需要借助数字化检查或者肛门镜进行确诊。当清醒因疼痛或压痛检查受限时,需要在镇静或麻醉下完成。肛周脓肿的鉴别诊断包括肛裂、血栓痔、藏毛窦、汗腺炎、肛管癌和癌前病变、克罗恩病以及性传播疾病。

病史采集上需要包括肛门括约肌功能、肛门直肠部手术史以及相关胃肠道、泌尿道、妇科病史等信息,会阴部检查应包括探查手术疤痕、肛门直肠畸形、克罗恩病肛周表现和外口的部位。瘘管探查有助于确定瘘道的位置,但需注意动作轻柔,避免造成假道。Goodsall’s定律对于判断肛门前方瘘管走行较肛门后方准确率高。

2. CT、超声、MRI和瘘管造影可用于隐匿性肛周脓肿、复杂性肛瘘和克罗恩病肛周病变的诊断。推荐等级:1B

         电子计算机断层扫描(CT)、超声、磁共振成像(MRI)或瘘管造影对于诊断隐匿性脓肿,复发性肛瘘以及克罗恩病肛周病变是有效的。MRI对于肛周脓肿及其瘘管的诊断优于CT。经直肠超声(EUS),无论是否使用过氧化氢增强,对肛周脓肿和肛瘘的诊断和分类都是有效的。经会阴超声(TPUS),作为非侵袭性的检查方式与EUS诊断肛周脓肿的价值相似。肛瘘瘘管造影术也是判断瘘管的有效办法。以上诊断方法联合使用可提高诊断肛瘘的准确性,EUS、MRI和麻醉下检查的准确率分别为91%、87%、和91%,而两种技术联合使用的准确率可达100%。




肛周脓肿

1.急性肛周脓肿应及时切开引流。推荐等级: 1C

       外科引流依然是肛周脓肿最基本的治疗。原则上,切口应紧靠肛缘,以缩短潜在瘘管的长度并确保引流通畅。外科引流后,约有44%的患者出现复发,且大多发生在初始治疗后的1年内。引流不畅,形成分隔,马蹄形脓肿以及初次瘘管切开失败均是肛周脓肿复发的危险因素。马蹄形脓肿多来源于肛后深间隙,但可以蔓延到肛前深间隙,也可以蔓延至单侧或双侧的坐骨直肠窝。1965年首次介绍的Hanley手术治疗马蹄形脓肿是有效的,通过主管切开引流肛后深间隙脓肿,如果需要再加两侧坐骨直肠窝切开完全引流,但该术式损伤大,大宗的病例报道还缺乏对肛门括约肌功能长期影响的综合评估。改良Hanley手术是通过切开部分括约肌结合分次紧线的方法治疗马蹄形脓肿,创伤小,显示出与Hanley手术相似的疗效,但保护了肛门括约肌的功能。

2. 脓肿切开引流同时行瘘管切开术应慎用。推荐等级: 2B

        肛周脓肿患者中约有30%-70%会伴发肛瘘。脓肿切开引流的同时行瘘管切开术仍存在争议。尽管瘘管切开术可能处理感染的肛腺隐窝,但炎症和组织水肿使得内口难以辨别,盲目探查可能造成假道或更大创伤。因此,脓肿切开引流术时面对单纯性瘘管,是否行瘘管切开术需要权衡潜在的获益(治愈)和风险(肛门失禁)。在这种情况下,挂线引流可作为瘘管切开术的安全替代。

3. 肛周脓肿合并严重蜂窝织炎,免疫力低下或全身性疾病的患者,可考虑使用抗生素。推荐等级: 2C

         原则上,身体状况良好的非复杂性肛周脓肿患者行脓肿切开引流术后不推荐常规使用抗生素,因其并不能改善治愈率和减少复发。然而,对于伴有蜂窝组织炎、系统性疾病以及免疫抑制的肛周脓肿患者,仍推荐使用抗生素治疗。难愈性和复发感染创面可行创面分泌物培养。艾滋病潜伏感染和非特异性细菌感染者(如结核)可从微生物培养中获益并选择敏感抗生素。美国心脏协会现有的指南推荐以下患者在脓腔切开引流前使用抗生素:心脏人工瓣膜、先天性心脏病和心脏瓣膜移植患者。与以往指南不同的是,对于二尖瓣脱垂患者,已不再常规推荐使用抗生素。




肛瘘

       肛瘘治疗的主要原则是清除内口及其相关的上皮化管道,并保护肛门括约肌功能。需要谨记的是要权衡手术切断括约肌的范围、术后的治愈率以及肛门功能的完整性。


1. 肛门括约肌功能正常的单纯性肛瘘可以应用肛瘘切开术治疗. 推荐等级: 1B

          瘘管切开术是治疗单纯性肛瘘的有效方法,其治愈率可达90%以上。最近的前瞻性多中心研究结果显示,瘘管切开术治疗单纯性(低位)肛瘘只要病例选择恰当其肛门失禁发生的风险很低甚至为零。但早期有报道显示瘘管切开术后肛门失禁(主要是肛周污物和排气失禁)的发生率高达42%,2014年的多中心回顾性研究提示肛门失禁发生率为28%。这些有关发生肛门失禁的不一致性可能与瘘管切开手术患者的选择性、肛门失禁的定义以及随访的不一致性有关。术后肛门功能不全的危险因素包括:术前存在失禁、复发性疾病、女性患者、复杂性肛瘘以及既往有肛瘘或直肠手术史。瘘管切开术后行袋形缝合可减少创面出血并促进创面愈合,同时还能减少术后镇痛药的使用。


2. 推荐直肠推移瓣用于治疗肛瘘 . 推荐等级: 1B

         直肠推移瓣术基于肛门括约肌保护的理念,手术操作包括:搔刮瘘管,缝合内口,并游离近端直肠的正常黏膜瓣覆盖内口的位置。报道显示推移瓣术治疗隐窝腺源性肛瘘的治愈率为66%-87%。对于复发的病例,重复行推移瓣术仍有可能获得治愈。修复失败的危险因素包括:放疗病史、未确诊的克罗恩病、直肠活动性炎症、直肠阴道瘘、恶性疾病、肥胖、以及既往行手术治疗的患者。


3. 单纯性和复杂性肛瘘可以应用括约肌间瘘管结扎术(LIFT). 推荐等级: 1B

         括约肌间瘘管结扎术的手术操作包含在括约肌间层面切断和结扎瘘管。LIFT术前行松弛挂线引流虽然可以促进瘘管纤维化而利于手术操作,但并不能提高成功率。Meta分析显示标准LIFT手术治疗肛瘘的成功率在61%-91%之间,愈合的时间通常为4-8周,仅伴有很少的并发症和极少的肛门失禁。单纯性和复杂性经括约肌肛瘘均可采用LIFT手术治疗。LIFT手术失败的相关因素包括:瘘管长度大于3cm、既往有瘘管清除手术史以及肥胖。


4. 切割挂线术需谨慎用于复杂性隐窝腺源性肛瘘的治疗。推荐等级: 2B

        对于复杂性肛瘘,一期行挂线引流控制炎症,二期行确定性手术清除瘘管。其治愈率取决于二期手术方式的选择,通常在62%-100%之间。也可以选择将挂线保留原位并逐步收紧以达到逐渐切割括约肌的目的。已有多项研究报道切割挂线治疗肛瘘的成功率可达90%以上。一项早期的综述(包括37项研究,1460例患者)显示切割挂线术后肛门失禁的总体发生率为12%(从0-67%不等)。因此,虽然研究报道显示切割挂线治疗复杂性隐窝腺源性肛瘘的疗效切确且安全,但这种治疗方式能导致肛门括约肌功能损伤,因此,需要谨慎选择。


5. 肛瘘栓对于肛瘘的治疗是相对无效的。推荐等级:2B

          虽然早期报道的数据显示肛瘘栓治疗低位肛瘘的成功率达70%-100%,但最近更多的结果显示其治疗复杂性病例的成功率不足50%。肛瘘栓治疗早期失败的原因为存在感染或栓的移位,且失败常见于克罗恩病肛瘘、肛管阴道瘘、复发性瘘管或正在吸烟的患者。

6. 纤维蛋白胶对于肛瘘的治疗是相对无效的。推荐等级:2B

         前瞻性和回顾性研究关于纤维蛋白胶治疗肛瘘的报道存在不一致性(有效率14%-63%不等)。Lindsey等报道肛瘘栓治疗单纯性和复杂性肛瘘的成功率分别为50%和69%。然而相反的是,最近的前瞻性多中心临床试验显示纤维蛋白胶治疗经括约肌间肛瘘的治愈率仅为39%。尽管纤维蛋白胶和肛瘘栓治疗肛瘘具有不确定性,但因其具有潜在的成功率且是基于括约肌保护的技术,因此,这两种方法在临床上仍可以作为肛瘘治疗的选择。

 




直肠阴道瘘

在直肠阴道瘘的最初诊断和治疗中,首先需鉴别其潜在的病因:如隐窝腺源性脓肿,克罗恩病或者恶性肿瘤。因为在疾病活动期或感染期试图清除瘘管往往是失败的。麻醉下探查和影像学检查可以评估瘘口的解剖位置和组织状态。括约肌复合体的状况对修补方法的选择至关重要,因此肛门括约肌功能是直肠阴道瘘初次评估的关键。


1. 非手术疗法推荐用于产伤所致直肠阴道瘘的初始治疗,同时也考虑作为其他良性疾病引起和症状轻微的直肠阴道瘘治疗。推荐等级:2C       对于大多数产伤所致的直肠阴道瘘,初始治疗可采用非手术疗法,且治疗期限为3-6个月。推荐的方法有坐浴,伤口护理,清创,对感染者使用抗生素,以及补充纤维素作为大便膨化剂。Homsi和Oakley的研究数据显示这些非手术疗法对患者的治愈率达52%-66%。


2. 急性感染或感染相关的直肠阴道瘘可能需要引流挂线促进炎症消退。推荐等级:1C

      引流挂线有助于预防直肠阴道膈脓肿形成,特别是那些瘘管狭小,阴道侧开口过小或多发瘘管的患者。对于即将实施确定性手术的患者,挂线可以缓解急性炎症、水肿以及感染从而提高修复的成功率。虽然目前尚没有统一保留挂线的时间,但挂线至少需保留至急性炎症和任何感染消退。


3. 直肠推移瓣术,是否结合行肛门括约肌成形术,均可作为大多数单纯性直肠阴道瘘的治疗选择。推荐等级:1C

       具有代表性的大样本研究显示直肠推移瓣术治疗直肠阴道瘘的成功率在41%-78%之间。这一结果的差异性与致瘘病因,手术操作技术以及手术医生的熟练程度有关。直肠推移瓣手术失败的相关危险因素包括:肛门括约肌功能损伤、肛门镜或测压提示括约肌功能不全、克罗恩病、复杂性瘘以及复发性瘘。虽然既往修补失败是直肠推移瓣术的危险因素,但有报道再次行推移瓣术的成功率高达93%。


4. 外阴直肠切开术可用于产伤或隐窝腺源性感染伴有严重肛门括约肌损伤的直肠阴道瘘。推荐等级:1C

       外阴直肠切开联合肛-直肠阴道膈重建修补术作为经会阴修补技术治疗肛门括约肌损伤伴有大便失禁的直肠阴道瘘,成功率达78%-100%,且能够显著改善肛门功能。Hull等先后报道外阴直肠切开术的成功率为67%和78%。


5. 股薄肌或球海绵体肌瓣(Martius瓣)推荐用于治疗复发性或其他复杂性的直肠阴道瘘。推荐等级:1C

         目前有关股薄肌瓣治疗直肠阴道瘘的文献多为回顾性研究,且病例数不超过25例。Pinto等最近报道了这一技术治疗直肠阴道瘘的成功率为79%,其中1/3的患者为克罗恩病所致。球海绵体肌瓣治疗直肠阴道瘘的报道多为小规模回顾性研究,且以治疗克罗恩病,放射性损伤以及其他原因所致的直肠阴道瘘为主。Pitel及其同事报道了一组包括20例患者的结果,其成功率达65%,其中有一半的患者是克罗恩病引起的直肠阴道瘘。


6. 结直肠吻合术并发症所致的高位直肠阴道瘘通常需要经腹手术修复。推荐等级:1C

        据报道,女性患者行低位前切除后行结直肠吻合发生直肠阴道瘘的比率约为10%。一旦发生瘘,其首要治疗推荐行粪便转流术以促进急性炎症和感染消退。单纯性转流术可使部分患者获得治愈。Kosugi等报道粪便转流术治疗结直肠吻合术后的直肠阴道瘘成功率为37%。高位直肠阴道瘘采用经腹修补的方法,手术技术包括直肠和阴道的分离、清创并关闭瘘口以及采用健康组织如大网膜填充于直肠和阴道之间。Hagen及其同事报道腹腔镜下经腹修补的成功率达95%。


7. 直肠切除结肠拖出术或结肠肛管吻合术 可用于修复放疗所致或复发性复杂性直肠阴道瘘。推荐等级:2C

     盆腔放疗所致的直肠阴道瘘,可以采取填充肌瓣,结肠补片,袖状切除直肠行结肠肛管吻合,直肠切除同期或分期行结肠肛管吻合。1986年Nowacki等报道了袖状切除技术,随后用于治疗宫颈癌放疗所致的直肠阴道瘘,其成功率达79%。




克罗恩病肛瘘

药物治疗仍是克罗恩病肛瘘的首选。而手术往往作为控制感染或药物治疗的辅助手段。抗生素治疗克罗恩肛瘘有效,特别是甲硝唑及氧氟沙星治疗瘘管性病变可使90%的患者症状改善。然而,生物制剂是现代克罗恩病的主要治疗方式,英夫利昔单抗可作为一线用药。1级证据显示英夫利昔单抗治疗克罗恩病肛瘘的初始治愈率为38%-55%,远期治愈率达39%。


1. 无症状的克罗恩病肛瘘不需要手术治疗。推荐等级: 1C

      克罗恩病肛瘘患者的瘘管可继发于克罗恩病本身或隐窝腺感染。无论哪种病因引起,没有症状的肛瘘或没有局部感染的肛瘘均不需要外科干预。


2. 有症状的单纯性低位克罗恩病肛瘘可行肛瘘切开术。推荐等级:1C

      瘘管切开术治疗没有侵犯或少量侵犯肛门括约肌的低位单纯性肛瘘是安全有效的。由于克罗恩病是慢性疾病且容易复发,因此保护肛门括约肌的功能至关重要。只要病例选择恰当,肛瘘切开术治疗克罗恩病肛瘘的治愈率报道为62%-100%,仅有轻度的肛门失禁发生率(6%-12%)。然而,也有研究报道约有超过50%的患者发生不同程度的肛门失禁。


3. 松弛挂线可以作为复杂性克罗恩病肛瘘的综合性治疗和长期姑息性治疗。推荐等级: 1C

          对于复杂性克罗恩病肛瘘,长期挂线引流可以有效地改善炎症和避免外口闭合。对于使用英夫利昔单抗治疗的患者,何时拆除挂线存在争议。一项随机ACCENT 2试验显示,英夫利西单抗使用2周后拆除挂线,结果有15%的患者再发脓肿。由此,有学者建议保留挂线直到英夫利昔单抗治疗结束。


4. 直肠推移瓣、肛瘘栓以及LIFT手术可用于克罗恩病肛瘘的治疗。推荐等级:2B

       一项包括35项研究的系统性回顾显示直肠推移瓣治疗克罗恩病肛瘘随访29月,所观察到的治愈率达64%(从33%-93%不等),肛门失禁的发生率为9.4%(从0-29%不等)。最近一项综述报道了肛瘘栓治疗488例非克罗恩病肛瘘和46例克罗恩病肛瘘的研究结果,其中前者的治愈率为54%,而克罗恩病肛瘘的治愈率为55%。但是,该研究者指出由于患者样本量较小,且该技术在操作上存在差异性,因此肛瘘栓治疗克罗恩病肛瘘的疗效有待进一步评价。有关LIFT治疗复杂性克罗恩病肛瘘的疗效,一项前瞻性研究显示通过随访12个月,所观察到的治愈率为67%。


5. 对症状无法控制的复杂性克罗恩病肛瘘可行永久性造口或直肠切除术。推荐等级:1C

     对于复杂性克罗恩病肛周病变,约有31%-49%的患者需要行粪便转流手术。证据显示粪便转流术后约有81%的患者症状得到改善。尽管肛周克罗恩病最佳的治疗方式为药物治疗,但仍有68%的患者最终需要行直肠切除术来控制难治性症状。



参考文献:略


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作者简介:


邵万金

江苏省中医院肛肠科  主任医师


美国结直肠外科医师学会院士(FASCRS)

国际大学结直肠外科医师学会(ISUCRS)会员

ASCRS新技术和研究发展委员会委员(2010-2011)

美国Cleveland 医学中心和Minnesota大学结直肠外科和盆底病中心访问学者

中国医师协会肛肠医师分会盆底外科专业委员会副主任委员

中国医师协会肛肠医师分会委员

中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员

中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会肛肠脱垂性疾病专家组委员

中华中医药学会肛肠分会理事

中国便秘研究会常务理事

世界华人消化杂志编委(2015-2017)

《Clinical and Experimental Gastroenterology》杂志审稿人

 

2006年赴奥地利维也纳KH St.Elisabeth医院结直肠病和盆底病中心和德国Tubingen大学医院微创中心学习。2007年6月应邀赴意大利罗马参加第二届世界结直肠病和盆底病大会。2009年获美国结直肠外科医师学会(ASCRS)奖学金赴美国Florida Cleveland医学中心和Minnesota大学结直肠外科和盆底病中心作访问学者,并应邀参加2009年美国结直肠外科医师学会(ASCRS)年会作大会报告。

在国际知名杂志《British Journal of Surgery》和肛肠外科专业权威杂志《International Journal of Colorectal Diseases》发表SCI论文3篇,并被美国结直肠外科教科书2011版和2016版《The ASCRS Textbook of Colon and rectal Surgery》收录。荣获2008-2009年度南京市第八届自然科学优秀论文奖。《实用肛肠外科手册》副主编,《中华结直肠肛门外科学》编委,《肛肠外科手术学》编委。获2016年中国中西医结合第一届结直肠肛门外科手术视频大赛最佳创新奖。

擅长复杂性肛瘘的各种保留括约肌手术(推移瓣修补和肌间瘘管结扎术(LIFT手术))、应用推移瓣修补术和经会阴修补术治疗直肠阴道瘘、经会阴直肠乙状结肠切除术(Altemeier手术)和Delorme手术治疗成人完全性直肠脱垂、前位括约肌修补术治疗外伤性和产伤性肛门失禁、STARR手术治疗直肠前突和直肠粘膜内脱垂/内套叠引起的排便梗阻型便秘(ODS)、菱形皮瓣转移(Limberg手术和改良Limberg手术)等各种皮瓣转移技术治疗骶尾部藏毛窦疾病、炎症性肠病(IBD)和Crohn’s肛瘘的中西医结合治疗、骶前肿瘤经骶尾旁入路和腹骶联合切除手术、低位直肠癌各种保肛门手术以及各种皮瓣肛门成形术、会阴成形术、提肛肌和括约肌成形术等盆底的修复和重建外科手术。


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