医疗机构在对外处理完成医疗争议之后,在内部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。在医患双方争议最大的是否存在诊断处理延迟的问题上,患方主张的术后第三天发生病情变化和医方主张的术后第九天发生病情变化,之间存在六天的时间差,这六天中患者是否发生了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无相应处置是界定医方是否有责的关键,而该案病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病程记录,第九天补记了五天的病程记录。
根据《病历书写基本规范》:“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。”医方显然没有按照规定及时书写病程记录,在目前的医疗环境下,每一个住院医师要负责10位左右的患者,数天后还能准确回忆起当时的情况并完整记录显然不符合常理,由此可以推定这5天的病程记录存在伪造。
根据《侵权责任法》第五十八条规定:患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错。“伪造、篡改或者销毁病历资料。”在推定过错的情况下,医疗机构承担全部赔偿责任的风险极大,即使不能推定过错,进入鉴定程序,仍会因该部分病历内容存在无法解释的合理怀疑导致鉴定不能,而鉴定不能的责任显然在医方,最终医方仍会承担大部分甚至全部的赔偿责任。
《病历书写基本规范》第三条规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”即,及时性是病历书写的基本要求,也是保证内容真实、完整的必要条件,除非抢救患者导致不能及时书写的情况可以在6小时内补记,法律不认可其他情况下的补记。因此,对于医疗机构来讲,,杜绝因未及时书写病历引发的法律风险。
未规范修改病历存在的法律风险