本文原载于《国际脑血管病杂志》2017年第4期
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是指脑、视网膜或脊髓局灶性缺血引起的短暂可逆性神经功能障碍，且无影像学急性病变证据，是缺血性卒中最重要的独立危险因素[1]。目前，TIA的发病率愈来愈高，在45岁以上人群中有18%至少发生过1次TIA[2]。另有报道表明，TIA发病后7 d内的卒中发生率高达8.0%～10.5%，90 d内可达10.5%～14.6%，发生严重事件(如死亡、无症状脑梗死等)的可能性为25.1%，且15%～20%的缺血性卒中患者发病前有TIA史[3,4]。因此，对TIA患者进行病因学检查、风险分层、风险预测并迅速采取有效治疗措施对于减少卒中的发生具有重要意义。目前，临床常用的TIA预测评估方法包括利福尼亚量表、ABCD评分系列、加拿大预测量表、RRE-90评分等[2]。其中，ABCD评分系列量表是目前应用最为广泛的风险评估方法[5]。合理有效的TIA后卒中风险预测更有利于临床工作者筛选出高危人群，积极采取内科、外科或介入策略，进而预防卒中发病，也可减少医疗资源的浪费。现就ABCD评分系列量表的由来、进展、改良或衍生的原因、预测价值等做一综述。
1 TIA定义的演变
TIA是常见的脑血管病类型，具有反复发作性，近期频繁发作的TIA是即将发生卒中的重要预警信号[2]。1958年，首次指出TIA可持续数分钟至数小时，大多数发作5～10 min；1961年，TIA被定义为单次或多次脑功能障碍，通常持续不到1 h且无任何残存症状；1965年，TIA被定义为突发的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24 h，且排除非血管源性原因；2002年，TIA被定义为由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1 h，且在影像学上无急性脑梗死的证据；2009年，美国心脏协会和美国卒中协会提出了新的TIA概念：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍[1,2,6]。从TIA概念演变可知，对TIA的关注已从临床症状发展到组织学改变，新的TIA概念依赖于影像学检查。近年来的研究显示，TIA后短期内发生卒中的风险极高，早期对TIA患者进行风险分层和干预具有重要临床意义[2]。
2 ABCD评分
目前临床应用较多的TIA风险分层工具是2005年提出的ABCD评分系统[5]。该评分量表简便、快捷，适合门诊和急诊患者的初筛，总共纳入年龄、血压、临床特征、症状持续时间4个变量，注重单侧肢体无力和症状持续时间的重要性，并给予分层赋分(共6分)，从而获得了良好的应用[7]。ABCD评分可用来预测TIA后7 d内的卒中发病风险，不仅可用于对公众进行健康教育，同时允许一线临床医生快速筛检出TIA后卒中风险较高的患者，指导其进一步处理。目前认为，ABCD评分≤4分者一般不需要住院观察，因其早期卒中风险有限(在研究中未发生1例卒中)；ABCD评分6分者在急性阶段最好住院观察(7 d内卒中发生率约30%)，一旦发生卒中可及时进行溶栓治疗[8]。
近年来，对ABCD评分应用于不同人群和不同情况下的有效性研究众多。有学者对住院TIA患者进行了回顾性研究，通过急诊和住院病历提取ABCD评分并前瞻性随访患者30 d内卒中，以验证ABCD评分对住院TIA患者30 d内卒中发病风险的预测能力。结果显示，ABCD评分越高，30 d内卒中发生率越高：ABCD评分分别为0～2、3、4、5、6分时，卒中风险分别为0%、3.5%、7.6%、21.3%和31.3%；ABCD评分5～6分者30 d内卒中风险是ABCD评分≤4分者的8倍[8,9]。该研究提示，临床使用ABCD评分预测TIA后卒中风险的可靠性较好，能较好地识别早期卒中风险较高的患者。在意大利北部地区对发病24 h内急诊就诊的TIA患者进行的一项前瞻性队列研究同样显示，ABCD评分越高，7 d[每增高1分：优势比(odds ratio, OR)2.55，95%可信区间(confidence interval, CI)1.25～5.25]和30 d(每增高1分：OR 2.62，95% CI 1.44～4.76)卒中发生率越高；与ABCD评分≤4分者相比，ABCD评分5～6分者早期卒中风险增高6倍[10]。一项回顾性研究根据ABCD评分将TIA患者分为卒中高危组(≥5分)和低危组(≤4分)，结果显示，高危组预测7 d内卒中风险的敏感性为100%、特异性为53%，预测90 d内卒中风险的敏感性为86%、特异性为54%；同时发现，虽然根据ABCD评分≥5分作为高危标准有可能将某些实际低危患者归入高危组，但对于识别TIA后短期内卒中高危风险患者仍然有较好的预测价值[11,12]。
ABCD评分的优势在于其构成项目简单，临床医生可在接触患者的第一时间内完成评分，同时因其简单易记，可用来对公众健康开展教育。不过，由于未纳入其他重要危险因素，例如糖尿病、颅内或颅外动脉狭窄等，导致其预测精确性降低[2,13]。
3 ABCD2评分
随着人们对TIA认识的不断深入，在临床工作中发现某些ABCD评分<4分的TIA患者发生卒中的风险也很高，因此在纳入糖尿病后提出了ABCD2评分量表[14]。ABCD2评分包括5个临床变量：年龄≥60岁(1分)，血压≥140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)(1分)，单侧肌无力(2分)或言语障碍而不伴肌无力(1分)，症状持续时间≥60 min(2分)或10～59 min(1分)，糖尿病(1分)，总分0～7分，同时根据分值将TIA患者分为高危组(6～7分)、中危组(4～5分)和低危组(0～3分)。利用ABCD2评分对大量TIA患者进行回顾性研究显示，在TIA发作后2 d内低危组、中危组和高危组的卒中发生率分别为1.0%、4.1%和8.1%，高危组卒中发生率是低、中危组的2～8倍；90 d内低危组、中危组和高危组继发卒中发生率分别为3.1%、9.8%和17.8%，其中以中危组和高危组所占比例较大，约占90%[2,14,15]。另有研究显示，TIA患者低危组(0～3分)、中危组(4～5分)、高危组(6～7分)7 d内卒中的发生率分别为3%、31%和64%(P<0.05)；而且，7 d内TIA患者发生卒中的概率与ABCD2评分之间呈线性相关，即评分越高，发生卒中的概率越高，其中高危组患者卒中风险比其他患者高7倍[16,17]。截至目前报道的研究均证实，ABCD2评分对TIA后早期卒中的预测价值高于ABCD评分法，同时也被美国心脏协会/美国卒中协会推荐为临床评估TIA患者卒中风险的方法[2]。
不过，近年来越来越多的研究表明ABCD2评分用于TIA后卒中风险的预测存在较多局限性[2,15,17]，正是因为ABCD2评分没有从病因学方面进行评估，使其预测价值受到了质疑。
4 CIP评分
MRI研究显示，80%的TIA患者存在脑组织缺血性改变，其中与TIA症状相符的组织缺血概率为31%～39%[18,19]。鉴于缺血灶的致病性，学者们提出了一种基于临床和影像学的CIP预测量表评分，即将ABCD2评分与弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)高信号结合，期望借此提高预测TIA后发生神经功能缺损和卒中进展的风险。该量表将TIA患者分为低危组(ABCD2评分<4分＋DWI阴性、ABCD2评分≥4分＋DWI阴性)和高危组(ABCD2评分<4分＋DWI阳性、ABCD2评分≥4分＋DWI阳性)，经临床试验证实预测TIA后7 d卒中风险的精确性高于ABCD2评分，差异具有统计学意义[2]。不过，由于MRI对早期小卒中的脑组织病变敏感性较低，虽然DWI高信号有助于发现TIA患者新近的脑组织缺血改变，但DWI异常信号改变是否证实为脑梗死仍然存在争议，并且也很难区别短期内反复发作性缺血病灶改变[18]。
5 ABCD2I评分
虽然ABCD2评分在ABCD评分基础上纳入糖尿病变量，使敏感性在一定程度上有所提高，但因为未对TIA进行病因学评估而存在一定不足。目前，TIA的病因包括血流动力学学说、微栓塞学说(心源性和动脉源性栓塞)等。多数研究证实，缺血性脑血管病患者与颈动脉粥样硬化斑块的关系非常密切[1,3,20,21]。随着影像学的发展，影像学异常表现对TIA后卒中风险评估具有越来越重要的意义。近年来的研究表明，DWI异常和大动脉狭窄是卒中的独立危险因素，并发现它们与ABCD2评分相结合可进一步提供对TIA后卒中风险的预测价值。基于以上证据，研究人员对ABCD2评分进行补充和修订，并于2010年制定了ABCD2I评分系统[5,18,19]，即在ABCD2评分基础上加入DWI缺血性病灶或CT图像存在急慢性缺血病灶(3分)，总分为10分。随后，有研究证实DWI阳性和ABCD2评分结果对TIA后7 d内卒中发病风险具有预测价值，DWI阳性、ABCD2评分结果和大动脉粥样硬化是TIA后90 d内卒中发病的独立危险因素。对于DWI结果异常和具有TIA病因的患者，应警示其未来发生卒中的风险增高。在ABCD2评分基础上结合CT和DWI是否有梗死灶进行TIA后卒中风险评估能使7 d和30 d内卒中预测率提高18%[15,20,22]。不过，由于ABCD2I缺乏对大动脉狭窄的判断，其预测价值仍然存在局限性。
6 ABCD3和ABCD3I评分
在ABCD2评分制定后几年，有关颈动脉狭窄[8,9]、反复TIA发作以及DWI阳性病灶与TIA患者早期卒中事件的关系逐渐得到重视，因此有必要制定一套适合二级医疗机构的风险评分量表[2,11,22]。2010年，研究人员制定了ABCD3和ABCD3I评分[15]。在ABCD2的基础上，ABCD3评分增加了1个指标：双重TIA(7 d内TIA发作≥2次，2分)，总分9分；ABCD3I评分增加了3个指标：双重TIA、同侧颈动脉狭窄、阳性DWI，总分13分。研究显示，ABCD3评分和ABCD3I评分在TIA后2 d、7 d、28 d、90 d的卒中风险预测统计数值中，后者显著高于前者，差异有统计学意义。结果提示，与不包含影像学检查结果的ABCD3评分相比，ABCD3I评分对TIA后早期卒中风险更具有预测价值，而ABCD3和ABCD2评分在早期卒中预测方面并无显著性差异。之后，很多学者对ABCD3I评分的预测价值进行了验证[2,15,17,23,24]，将适量样本的TIA患者分为低危组(0～3分)、中危组(4～7分)和高危组(8～13分)。结果均表明，TIA后7 d和90 d内卒中发生率均为低危组<中危组<高危组(差异均有统计学意义)；高危组TIA后7 d内和90 d内的卒中发生率显著高于低危组和中危组，而中危组显著高于低危组。当ABCD3I评分≥8分时，TIA后7 d和90 d内卒中发生率均显著增高；当ABCD3I评分≥4分时，TIA后90 d内卒中发生率显著增高；当ABCD3I评分≤3分时，7 d和90 d内均未发生卒中。这提示，ABCD3I评分越高，发生卒中的可能性越大。ABCD3I评分<3分的大多数TIA患者不需住院观察，药物治疗以抗血小板聚集的二级预防为主；评分4～7分的TIA患者由于所占比例大、人数最多，需警惕卒中的发生，有条件者可住院治疗；评分≥8分的患者应列为重中之重，尽快入院，完善影像学、血清学等相关检查，进行重点干预和治疗。
Kiyohara等[23]对大样本TIA患者采用ABCD2、ABCD3和ABCD3I评分并随访3年，采用Cox风险比例回归模型进行的比较显示，ABCD3和ABCD3I评分系统对TIA后卒中风险的预测价值要优于ABCD2评分。同样，陈培等[25]对ABCD2、ABCD2I、ABCD3和ABCD3I评分进行的比较显示，在预测TIA后7 d内卒中风险时，4种评分的受试者工作特征曲线下面积(area under the receiver operating characteristics curve, AUC)分别为0.733、0.898、0.830和0.935，预测TIA后90 d内卒中风险时分别为0.699、0.857、0.788和0.9，因此认为ABCD3I评分的预测准确性要优于ABCD2和ABCD2I评分，具有更高的临床应用价值。
ABCD、ABCD2和ABCD3评分主要以临床症状特点为依据，简单、易行且预测效果良好，但未纳入TIA病因、危险因素、影像学和化验结果，缺乏特异性，故在预测卒中风险时存在一定局限性[25]。相比之下，ABCD3I评分需要依靠辅助检查结果，进行评估时需要一定的时间以及患者高度依从性和信任感，无法迅速进行风险分层评估。
7 ABCD3衍生的其他改进量表
虽然上述评分对TIA患者的卒中发病风险都有一定预测价值，但均未纳入颅内血管影像学结果作为评估标准。采用数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)进行的研究显示，60.5%的卒中患者存在颅内外血管≥50%狭窄的病变，其中颅内血管狭窄的发生率高于颅外血管狭窄[18,19,26]。有研究表明，颈内动脉狭窄是TIA后7 d内卒中的独立危险因素[2,18]。ABCD3-V评分[25,27]是在ABCD3评分基础上纳入病灶同侧颈动脉狭窄≥50%＋病灶同侧颅内动脉狭窄≥50%作为评分项目，均赋值2分。一项多中心研究对ABCD2、ABCD3和ABCD3-V评分进行的比较显示，ABCD3-V评分的AUC显著高于ABCD2和ABCD3评分，提示ABCD3-V评分对TIA后7 d内卒中风险的预测价值更高；ABCD3-V评分越高，TIA后发生卒中的风险也越高[28]。2014年，日本研究者通过一项多中心研究提出了ABCD3I(d，c/i)评分，增加了DWI高信号和颈内动脉狭窄作为评分项目，结果提示ABCD3I(d，c/i)评分对TIA后短期卒中风险预测价值良好，但远期预测价值欠佳[23]。在此基础上将DWI高信号去除即得到ABCD3I(c/i)评分[23,28]，该评分不但可预测短期卒中风险，也可预测3年内的远期卒中风险，但由于颅内动脉狭窄患病率较低，故预测价值较低。在ABCD3I及上述改良版评分基础上，对TIA反复发作患者存在回忆偏差和不同的研究背景下，提出了new-ABCD3I评分，纳入了双重DWI高信号(赋值2分)提示脑组织缺血，采用组织学稳态变化取代临床症状动态改变，进而减少误差。有研究者通过模型研究证实该评分可进一步提高TIA后早期卒中风险预测价值，但尚需进一步临床研究验证。
中国学者[25,29,30]在ABCD3评分基础上加入生化检测结果，构成ABCD3-F(加入纤维蛋白原指标)、ABCD3-L(加入低密度脂蛋白指标)等评分工具。这些评分方法操作简单，便于观察，也取得了不错的临床预测价值[2,30]。有学者采用ABCD3-I评分结合高半胱氨酸(homocysteine, Hcy)、纤维蛋白原(fibrinogen, Fib)、D-二聚体预测TIA后的卒中发病风险，结果显示，Hcy和Fib水平增高的TIA患者发生卒中的风险显著增高；将TIA患者分为低危组(0～3分)、中危组(4～7分)和高危组(8～13分)后，卒中发病风险随着评分的增高而增高，高危组7 d内卒中发生率显著高于中危组和低危组[23]。有关ABCD3评分联合生物标记物能否提高卒中风险的预测价值，仍需大规模临床试验进行验证。
8 结语
在ABCD系列评分量表中，目前最为常用的为ABCD2评分，其对TIA后鉴别诊断和早期评估的预测价值极高，但其自身存在不足，使预测精确性受到一定影响。神经科医生在临床和科研工作中都需要掌握相关卒中风险预测量表的使用，但需要注意的是，这些预测量表主要是用于诊断、疗效评价和功能评定的工具，不能替代临床诊断。在众多预测评分系统中，已从最初的基于临床特点的评分工具发展到影像学、实验室检查与临床特点相结合的评分方法，但由于各量表采用的方法、评估因素和侧重点不同，尚未形成被公认和完善的预测评分系统，仍然需要进一步研究。
参考文献略
