摘要 目的 介绍C形臂或CT靶点精确定位卵圆孔半月神经节选择性射频热凝治疗原发性三叉神经痛的手术方法、技巧和效果。方法回顾性分析本组2 816例射频治疗病例，术中采用C形臂X线或CT定位，靶点位于卵圆孔半月神经节，射频温控热凝术温度设定65～80℃，时间设定为30～60s。近、远期疗效观察并总结分析并发症。结果 本组近期随访病例2 760例，疼痛完全消失2 661例，总有效率96.41%，2年内复发率192例（6.9%），无效39例（1.4%）。结论 本手术方法弥补了传统的徒手穿刺的缺陷，提高了定位准确性和疗效。对行开颅微血管减压术（MVD）复发或无效的三叉神经痛患者可以做为一项补充治疗。对本病伴有高龄心脑血管疾病的患者仍是一种安全可靠的治疗方法。
关键词 C形臂；CT定位；三叉神经痛；射频
Abstract Objective To introduce the method，skill and result of selective radiofrequency rhizotomy[１.８] for trigeminalneuralgia guided by C-arm or CT scaning to location target of ovale foramen. Methods Aretrospective analysis the clinical date of 2816 patients with trigeminalneuralgia treated using radiofrequency rhizotomyguided by C-arm or CT scanning to location target of trigeminal ganglion. The65～75℃ temperature andsetting time 30～60s can be used. The procedure and complicationswere evaluated and analysed in this paper.Results Pain disappearedcompletely in 2661 cases(96.41%); failled in 39 cases ( 1.4%) , recurrence in 192 cases ( 6.9%) during 2years post-operatively .Conclusion C-arm or CT-guided selectivegasserian radiofrequency rhizotomy for treatment of trigeminal neuralgia showedminimally invasive and safe. Especially elder patient with cardiovasculardisease and recurrent cases after MVD could be indicated.
Key words C-arm CT scanning; radiofrequency rhizonomy;trigeminal neuralgia
作者：刘垒，电话：18653129270，E-mail：fort0825@sina.com
自2001年8月至2013年6月期间，我们合作采用C形臂或CT靶点定位射频治疗原发性三叉神经痛2 816例，其中C形臂定位2 710例，CT定位106例，经本手术治疗，观察即刻疗效和远期疗效，效果良好。无严重并发症，特报告如下：
一、对象与方法
1、一般资料 本组共2 816例患者，其中男1 137例，女1679例；年龄15～92 岁，平均54.6 岁；病程6个月至42 年。
2、临床表现 患者以面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛为主要症状。部位：1支126例，2支309例，3 支487例，2+3 支1 676 例，1+2+3支137 例，1+2 支67例，1+3 支14例。合并有高血压、冠心病者343例。符合国际头痛学会（International Headache Society，IHS）的三叉神经痛诊断标准[1-3]。全部患者有服用卡马西平片或得理多的治疗史，部分病例有局部封闭、撕脱手术、γ-刀、针灸和埋线等治疗史[3．4-6]，其中67例为经微血管减压开颅手术（microVscular Decompression，MVD）为术后复发的三叉神经痛患者。
3、影像学检查 全部病例术前均行头部CT或者MRI检查未见器质性病变。
4、手术治疗
术前完善血尿常规、凝血四项、心电图、血糖、肝肾功能等检查，术前半小时肌注硫酸阿托品注射液0.5 mg，术中静注抗生素以预防感染。患者取仰卧位，头稍后仰。监测心电、血压等变化。背部贴附射频仪的负极板。患侧面颊部，局部消毒铺巾。局麻后，采用Hartel前入路穿刺方法［2．3、6、7］。穿刺点位于患者口角外下2.5cm（A点）、患侧外耳道前结节B点及同侧瞳孔位置（C点），三点做AB及AC连线与面部垂直的两个平面的交线即是穿刺进针的方向。当穿刺针到达卵圆孔部位，在C形臂X线机投照或CT导向下，取颏斜位，增强器向头端旋转30°～35°，向健侧旋转15°～20°可显露出患侧卵圆孔，进针6.0～8.5cm深度时，刺入Meckel囊时有突破感。射频电极自动测量阻抗一般为250～360Ω。若穿刺针进入Meckel囊可见脑脊液流出，此时应将穿刺针后退2～3mm。然后分别进行感觉和运动功能的方波电流刺激并采用电生理监测验证电极位置。术中C形臂定位（图1、2）；CT定位（图3、4）。靶点准确定位后进行射频治疗［3、8］。为了达到手术操作无痛，术中常规使用丙泊酚1~2 mg/kg静脉麻醉，并可在术中唤醒患者，以检查面部皮肤痛觉减退的范围。若病变累及多个部位者，宜进一步行相应周围支的射频热凝治疗[3．9]。术后卧床4h，应用抗生素2d。一般术后2~3天症状消失出院。
本组2 816例射频治疗患者，近期随访病例2 760例，疼痛完全消失2 661例，总有效率96.41%，2年内复发率192例（6.9%），无效39例（1.4%）。术后角膜麻痹者5例，经眼科医师对症处理未形成角膜溃疡，1年后好转；面部麻木，术后病变区感觉减退2 019例（发生率71.69%）；皮下淤血24例（1.17%）；张口困难，咀嚼无力26例（发生率0.92%）；流涎8例。经过理疗或咀嚼训练3-6个月后上述并发症恢复正常，本组无永久性严重并发症和死亡病例［6、7、10］。
二、结果
1、疗效分级
本组病例的疗效评估分为三级：优良（疼痛消失），良好（症状改善，轻中度疼痛），无效（重度疼痛）。以上分级相当于《疼痛学》[3、4]国际疼痛视觉模拟评分（visual anologue scale.VAS）的无痛0分，轻中度痛1-6分，无效（重度疼痛）7-10分［2．3．11］。
本组采用SPSS 10.0 软件处理相关数据，计量资料数据以均数±标准差（X±SD）表示，比较采用t 检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。比较治疗前后VAS评分结果。
2、随访
本组病例记录完整得以随访者2760例，病人术后疼痛即刻消失者，为优良2661 例（96.41%），无效者39例（1.4%）。2年内复发192例（6.9%），经二次射频治疗后疼痛完全消失。
随访2 760例患者6～36个月，平均24个月。治疗前VAS评分平均值为6.98±0.35。术后1小时、1周、6个月、12个月、24个月、36个月 VAS 评分分别为1.13±0.16、1.15±0.16、1.35±0.24、1.42±0.26、1.40±0.32和1.50±0.35，与术前相比治疗后各时段VAS评分均降低，统计学结果为显著差异(P< 0.05)。
三、讨论
原发性三叉神经痛是以面部发作性剧烈疼痛为特征的临床常见的神经系统疾病。患病率为182/10万人，其年发病率为3～5/10万人[3．9]，随着年龄的增长而增加，其确切病因尚不清楚[1～3,9]。疾病早期一般药物治疗，卡马西平为首选药物。大约20%病人因药物治疗无法耐受或无效的难治性三叉神经痛患者。目前国内外临床多以开颅微血管减压术（MVD）为主要治疗方法［12～15］，但是由于高龄伴有心脑血管或其他疾病不适宜开颅手术，或担心开颅手术风险的患者，往往会考虑其他治疗方法，包括神经阻滞、射频、伽玛刀或球囊压迫及中医针灸等[3～5、12]。
1931年Kirchner率先采用经皮穿刺半月神经节电凝法治疗三叉神经痛[16]，1965年Sweet改用经皮穿刺半月节射频热凝毁损术治疗三叉神经痛［9、15］。其机理是经射频适当温度热凝后，三叉神经中的传导痛觉的无髓鞘细纤维（Aδ和C纤维）首先发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维（Aα和Aβ纤维）能耐受较高温度，故射频可选择性地破坏痛觉纤维而保留触觉纤维，达到止痛目的[1～3,9]。
1983年王忠诚等［1］国内率先报告采用射频治疗三叉神经痛病例后，国内该项治疗开展日益广泛。Taha 等[10]综合多家医疗中心 6 205 例射频温控热凝术、1 416 例微血管减压术、1 217 例甘油注射术、759例球囊压迫术、250 例部分三叉神经根切断术的三叉神经痛病例。统计对比治疗效果后，认为射频温控热凝术和微血管减压术的疼痛缓解率和远期满意率较高。但是射频热凝治疗的复发率偏高。
刘灵慧等［17］统计3700 例经皮温控射频热凝治疗三叉神经痛的病例，发生并发症主要原因是穿刺方向错误。在进入卵圆孔之前，如穿刺方向过于偏前极易刺入眶下裂，造成视神经和相关颅神经损伤。若方向过于靠后，可刺伤颅外段颈内动脉或颈内静脉，导致后组颅神经损伤。如刺入卵圆孔过深或太靠内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及有关颅神经。尽管这类并发症发生率很低，但应高度警惕[6、13]。所以，温控射频治疗三叉神经痛的关键在于穿刺部位是否准确。能否准确的穿刺到卵圆孔和半月神经节内是本治疗成功的关键［6、11、18］。
传统的射频治疗三叉神经痛穿刺方法为徒手穿刺，X线平片定位[1、3、6]。随着医学影像学和电子计算机技术的发展，目前C形臂、CT靶点定位及神经导航已在临床广泛开展[6、8、19]。本组2 816例C形臂X线或CT定位卵圆孔靶点，可清晰见到射频电极进入患侧卵圆孔部位，达到解剖学定位；再经电阻抗、电刺激和方波刺激的电生理学监测定位，以及丙泊酚麻醉达到手术无痛，同时又可术中唤醒患者，使本项治疗达到精确定位、安全可靠的水平。
本方法与开颅手术相比，设备简单，微创介入，安全无痛，疗效可靠，并发症少并可重复治疗。对于不能耐受手术高龄心脑血管疾病患者，特别是经过MVD术后复发或无效患者，可考虑采用本项治疗方法。据文献报道［18～20］，目前国内外专家将继续改进方法，穿刺入路和探索新的治疗途径，将使本项治疗更加完善[11]。
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
欢迎关注：山东大学附属
千佛山医院疼痛科
0531-89268431、89269365
