心脏手术后ICU中患者谵妄发生的风险预测模型

2022-04-13 13:46:13

心脏手术后患者谵妄的发生率为6%~52%。尽管谵妄是可逆的，但其预示了患者的不良结局，包括长时间机械通气、ICU滞留和住院时间延长及术后持续认知功能障碍。许多研究支持谵妄与短期死亡风险增加有关。此外，ICU内谵妄相关的医疗费用非常巨大。

谵妄的确切病因尚不清楚，其病理生理学机制与多因素相关。易患因素（如高龄、合并疾病、认知功能、视觉和听力损害等）和诱发因素（如疾病的严重程度、持续输注苯二氮卓类药物、输注血液制品和长时间机械通气）的联合出现常可导致谵妄。因此，整合高风险因素的风险预测模型可能有助于临床决策，通过针对发生谵妄高风险的患者进行药物预防和其他非药物干预措施可能减少谵妄的发生、严重程度和持续时间。

2017年BJA杂志刊发了来自香港中文大学麻醉与危重症医学中心的文章，对心脏手术后ICU中谵妄发生的风险预测模型进行了系统回顾。

背景

许多风险预测模型可用于预测心脏手术后的谵妄，但很少有相互间的比较或在独立数据集中得到验证。本研究采用CAM-ICU评估工具检测谵妄，外部验证和评估所有已发表的谵妄风险预测模型。随后于2013年7月至2015年7月在香港一家大学医院，在连续600例心脏手术患者队列中验证风险预测模型。

方法

一、系统回顾

在电子数据库（Ovid MEDLINE和EMBASE）中搜索1990年1月后发表的适用于心脏手术后第一天发生ICU谵妄的经临床验证的风险预测模型。回顾的预期目的在于从已有的结果中确认能够利于识别成人心脏手术后是否发生ICU谵妄的预后评分。入选研究需满足：①针对心脏手术后收入ICU的成年患者的前瞻性或回顾性队列；②评估过程采用CAM-ICU评估工具；③报道了开发数据集内部验证的预后模型或预测未来发生ICU谵妄的外部验证方法。两位作者独立提取如下数据：研究报道的作者、发表年份、进行研究者的国家、研究设计、样本量、研究人群特征、风险预测变量、模型性能（校正和辨别措施）、验证类型（内部或外部）和谵妄发生率。采用CHARMS清单将五个风险领域（参与者选择、预测变量评估、结果评估、损害和预测模型）分为低、中、高等级。

二、验证队列

连续招募600例急诊或择期心脏手术后收入ICU的成人患者。所有患者根据现行的术后ICU镇静、镇痛和脱离机械通气方案接受标准手术流程和围手术期处理。在心脏术后第一天采集风险预测模型中的风险因素，包括年龄、术前抑郁症、术前肌酐>150μmol/L、术前使用他汀类药物、冠脉搭桥合并瓣膜手术、输注红细胞>5单位和围手术期IABP支持、疾病严重程度评分（APACHE Ⅱ评分）、昏迷、感染、代谢性酸中毒、使用镇静药和吗啡、尿素浓度以及紧急入住ICU。对于心脏术后24h内转出ICU的非谵妄患者，谵妄前模型的测定基于出ICU前的最后一次测量。ICU主治医师对风险预测结果不知情，以使性能偏差最小化。

主要观察指标为ICU谵妄的CAM-ICU评估结果或氟醇用于治疗ICU谵妄的使用情况。

结果

一、系统回顾

有3项研究的特征满足选择标准。一项内部验证风险预测模型专门用于心脏手术患者，但未经外部验证。另外两项风险预测模型是来自于10个预测变量（PRE-DELIRIC）的相同模型，经内部验证和在时间上、地理上以及不同ICU中心得到广泛验证。总体上，3项研究的报告质量很高，辨识度从可接受至优秀，在采用校准图和HL检验的所有风险预测模型中都有良好的校正。

二、队列验证

入组的600例患者中有83例发生谵妄（13.8%），接近于Katznelson等研究报道的发病率（11.5%），但低于原始和重新校正的PRE-DELIRIC模型（29.8%和19.9%）。混合性谵妄（n=33，39.8%）比低反应性（n=26，31.3%）和高反应性谵妄（n=24，28.9%）更常见。首次谵妄发作通常发生于心脏手术后第一天（n=49，59.0%）和第二天（n=18，21%）。在83例谵妄患者中，40例给予药物治疗（48.2%）；使用氟醇和右美托咪定共5例，喹硫平和右美托咪定共1例，单独使用右美托咪定共34例。接受急诊心脏手术患者的谵妄风险高于择期心脏手术患者（37.2% vs 9.9%）。再次入住ICU患者17例（2.8%）。7例患者（1.2%）死于心脏术后30天内。

本研究选择两个风险预测模型用于外部验证，重新校准的PRE-DELIRIC模型（AUROC 0.75）的辨识度高于Katznelson模型（AUROC 0.62）（P <0.001）。采用Katznelson模型预测该研究队列发生谵妄的风险度为7.9%~40.0%，对其进行逻辑校正的结果为可接受，无过高或过低预测时间间隔。同样，重新校正PRE-DELIRIC风险预测模型预测谵妄的风险0.5%~88.5%，进行逻辑校正的结果为可接受，无过高或过低预测时间间隔。

PRE-DELIRIC风险预测模型逻辑校正的总体性能高于Katznelson模型。在决策曲线分析中重新校正的PRE-DELIRIC风险预测模型比Katznelson模型更适用于临床。

结论

尽管已有大量文献报道预测心脏术后ICU患者发生谵妄的模型，但尚缺乏高质量的经内部或外部验证的风险预测模型。重新校正的PRE-DELIRIC风险预测模型在心脏手术人群中比Katznelson模型的总体性能更佳。尽管评估模型对基于研究的风险分层有效，但辨识度和校正度只处于中等。基于决策曲线分析，这些模型用于临床实践决策尚不成熟。

麻海新知的评述

谵妄仍是心脏手术后的重要问题，预测可能罹患谵妄的患者有助于提供适当的术后护理和设备，并可能改善预后。本文作者通过对来自香港一家医疗机构的患者队列中所构建的风险预测模型有效性进行验证，结果显示预测准确度为中等程度，表明风险预测模型可能具有一定临床价值，但准确性不足以推荐临床常规使用。

尽管有大量公布的风险预测模型，但心脏手术后ICU谵妄缺乏高质量的内部或外部验证的风险预测模型。本文系统回顾揭示了25种心脏手术人群中谵妄风险预测模型，但只有少数进行了正式的内部和外部验证检测。研究结果提示，重新校准的PRE-DELIRIC模型在临床上比Katznelson模型更有用，因为应用于独立数据集时，在更广泛的阈值概率上发现的净效益更高。尽管Katznelson模型是专门为心脏手术患者而设计的，但其辨识度一般。相比之下，PRE-DELIRIC模型（和E-PRE-DELIRIC模型）更好地捕获了一般ICU患者（包括接受心脏手术的患者）中与谵妄相关的已知的易感和触发风险因素。

尽管谵妄风险预测模型仍是对患者进行风险分级或风险调节重要的研究工具，但对未来心脏手术患者谵妄研究的重点应当考虑模型扩展或多个风险预测模型的整合，以提供更准确的预测价值。

（编译 查艳萍 述评 朱文忠）

原始文献：

Lee A, Mu JL, Joynt GM, et al. Risk prediction models for delirium in the intensive care unit after cardiac surgery: a systematic review and independent external validation. Br J Anaesth. 2017 Mar 1;118(3):391-399. doi: 10.1093/bja/aew476.

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