2022-06-17 15:18:35
2016年JAAD 中文版最受欢迎文章：寻常痤疮治疗与护理指南
点评专家：JAAD中文版编委-程少为
专家点评：
这篇文章从痤疮的分级分类到实验室检查，从局部治疗到系统治疗及理疗等辅助替代疗法，系统全面地介绍了有关寻常痤疮的相关知识和治疗，是一篇非常全面的临床指南。特别是药物的应用，文章将药物的作用机制及不良反应介绍得十分透彻，对于指导临床医生使用药物治疗痤疮有非常大的帮助。
该文长达2万字，对于译者来说是一项艰巨的工作。很高兴看到译者出色地完成了翻译工作，在此向译者表示感谢。
寻常痤疮治疗与护理指南
WorkGroup: Andrea L. Zaenglein, MD (Co-Chair), Arun L. Pathy, MD (Co-Chair),
Bethanee J. Schlosser, MD, PhD, Ali Alikhan, MD, Hilary E. Baldwin, MD,Diane S. Berson, MD,
Whitney P. Bowe, MD, Emmy M. Graber, MD, Julie C. Harper, MD, Sewon Kang,MD,
Jonette E. Keri, MD, PhD, James J. Leyden, MD, Rachel V. Reynolds, MD,Nanette B. Silverberg, MD,
Linda F. Stein Gold, MD, Megha M. Tollefson, MD, Jonathan S. Weiss, MD,Nancy C. Dolan, MD,
Andrew A. Sagan, MD, Mackenzie Stern, Kevin M. Boyer, MPH, and Reva Bhushan,MA, PhD
主题负责人：冉玉平 四川大学华西医院
审校：程少为 清华大学附属北京市垂杨柳医院
翻译：唐教清 四川大学华西医院 / 冰寒 解放军空军总医院皮肤病医院
痤疮是皮肤科医生和其他医护人员最常治疗的疾病之一。痤疮最常累及，在成人也不少见，亦可见于儿童。这个依据循证医学制定的指南讨论了在痤疮治疗过程中遇到的一些重要的临床问题，综述了痤疮分级及其局部和系统治疗方面的问题。文中“使用建议”根据现有证据而提供。
关键词：痤疮；痤疮治疗；寻常痤疮；阿莫西林；抗雄激素物质；阿奇霉素；过氧化苯甲酰；克林霉素；避孕药；饮食与痤疮；多西环素；红霉素；痤疮分级与分类；指南；激素治疗；异维A酸；光疗；微生物学和内分泌检测；口服糖皮质激素；痤疮丙酸杆菌；维A酸类；水杨酸；螺内酯；系统治疗；四环素类；外用抗生素；甲氧苄啶。
免责声明
不能保证所有情况遵照此指南均能治疗成功。此外，这些准则不应被理解为护理“标准”，或被视为涵盖了所有合理的护理，也不能视为排除了其他合理的、可获得相同疗效的护理方法。任何特定治疗或技术的适用性需由医师和患者做出判断，且判断应基于患者个体情况、已知的痤疮变异和生物学表现等各种因素。此指南体现了指南编制时可获得的最优证据，未来的研究结果可能修订本指南中的建议，以便与时俱进。
范围
此指南主要讨论和成年寻常痤疮（acnevulgaris，AV）患者的治疗。本文将讨论痤疮的各种治疗方法，包括局部治疗、系统治疗和物理治疗，后者包括激光和光动力疗法。此外亦综述了痤疮的分级/分类系统、微生物学和内分泌检测、辅助/替代治疗及饮食的作用。本指南不涉及痤疮后遗症（如瘢痕形成或炎症后色素异常）的治疗。
方法
本指南工作组由公认的17名痤疮专家、1名全科医生和1名儿科医生组成，并邀请1名患者一起确定指南范围及涉及的临床问题（表Ⅰ）。工作组成员定期批露与自己利益相关的信息，并在指南制定中全程接受审核。若出现潜在利益冲突，相关专家则需要回避，不参与其利益相关领域的讨论和建议的起草。
本工作组使用了一个循证模型，通过对PubMed和Cochrane数据库进行系统检索获取有关临床问题（表Ⅰ）的证据，其中2006年5月至2014年9月的数据用于上一版本的指南（2007年发布）中涉及的问题，而1964到2014年的数据用于所有新确定的临床问题。搜索范围仅限于英文出版物。文献检索使用的主题词和术语的各种组合包括：痤疮或寻常痤疮，再组合下列关键词：治疗、疗法、预防、分级、分类、评分、微生物学、内分泌学、激素、外用、维A酸类、过氧化苯甲酰、抗生素、多西环素、米诺环素、四环素、大环内酯、红霉素、阿奇霉素、甲氧苄啶（加或不加磺胺甲噁唑）、口服避孕药、抗雄激素制剂、糖皮质激素、异维A酸、剥脱、辅助、替代、草药、饮食、血糖指数、牛奶、抗氧化剂、益生元和鱼油。其它研究则由手工检索出版物的文献目录获取，包括综述和荟萃分析。
最初共评估了1145条可能被纳入的摘要；根据与临床问题的相关性及目前可获得的最高级别证据，最终保留242条。将这些研究整理成证据表，再由工作组用于制定建议。此外，工作组也使用了美国皮肤学会以往各版本指南的证据表1,2。工作组也评估了本学会以往版本的痤疮指南和现已发布的其它痤疮指南。系统检索得到的2014年9月之后发表的相关文献，仅作为补充性支持文本信息，用以讨论在指南的评审和批准过程中收到的意见和建议。
所获得的证据用一个统一的标准系统进行评估，该系统是由美国家庭医学和基础护理杂志（即美国家庭医生、家庭医学、家庭医生杂志和BMJUSA）的编辑开发的“分类推荐强度”（Strengthof Recommendation Taxonomy，SORT）3。根据相关研究方法学的质量（如随机对照试验、病例对照、前瞻性/回顾性队列研究及病例系列等）和研究的主题（即诊断、治疗/预防/筛查或预后）将相关证据按照3级分类法分级如下：
Ⅰ.高质量、与患者相关的证据（即与患者发病率、死亡率、症状改善、可降低开支、生活质量相关）
Ⅱ.质量有限、与患者相关的证据。
Ⅲ.其他证据，包括：共识指南、专家意见、病例研究或与疾病相关的证据（即涉及中间的、生理性或替代性终点，这些指标可能反映或不反映患者的治疗效果）。
相关临床建议基于现有最佳证据而制定，列于指南的各表格中，推荐的强度分级如下：
A.根据可靠、高质量、与患者相关的证据所作的推荐
B.根据不那么可靠、质量有限的、与患者相关的证据所作的推荐
C. 基于共识、意见、案例研究或与疾病相关的证据所作的推荐
当无可记载的循证证据、循证证据不太可靠或结论受限时，则使用专家观点和医学共识产生临床建议。
本指南根据美国皮肤科学会/美国皮肤科协会《循证临床实践指南管理条例》（2012年8月版）制定，根据条例，整个美国皮肤科学会会员均可审阅和评论，最终版本由美国皮肤科学会理事会评审并批准4。指南自发布之日起5年内视为现行版本，除非在此期间有重订、更新或撤回。
定义
寻常痤疮是一种慢性炎症性皮肤病，显著表现为开放性或闭合性粉刺（黑头粉刺和白头粉刺）及炎症性皮损，后者包括丘疹、脓疱或结节（亦称囊肿）。
介绍
痤疮是一种常见皮肤疾病，尤其好发于和年轻成人。美国约5000万人患有寻常痤疮5。痤疮可影响近85%的，但在大多数的年龄组均可发生6，且可持续至成年期。成年女性的痤疮患病率约为12%7。痤疮尚未见导致死亡，但常伴显著生理及心理损害，如永久性瘢痕、自我形象差、抑郁及焦虑。每年痤疮的直接支出估计逾30亿美元6。
痤疮是累及皮肤毛囊皮脂腺的多因性炎症性疾病。痤疮发病机制的认识在不断发展。对痤疮发展起重要作用的关键致病因素是毛囊角化过度、痤疮丙酸杆菌的定植、皮脂分泌及复杂的炎症机制（包括固有免疫和获得性免疫）。此外，研究表明神经内分泌调节机制、饮食及遗传性/非遗传性因素均可能影响痤疮发生的多因性过程。及年轻成人痤疮患者的治疗及管理程式见图1。
痤疮分级/分类系统
痤疮分级系统可能对患者护理有用。此系统可促进痤疮更准确的分类，帮助确定合适的治疗方案，并监测治疗的改善。痤疮的分级及分类建议如表Ⅱ所示，推荐强度如表Ⅲ所示。已有众多痤疮评估工具，纳入了各种因素，如痤疮类型、痤疮严重程度、痤疮皮损数、解剖部位/累及范围8、生活质量、其他心理学指标9-13及瘢痕形成14等15-24。最近，根据各自特点对18种分级标准进行了排名25。迄今尚无普遍公认的分级系统，且不同研究中的分级系统会有很大差异。此外，这些分级标准中观察者间的准确性差异很大，在一些研究中可靠性很差17,26,27。标准化摄影等方法已被用于改善数据的可重复性。
数字技术、摄影器材和远程皮肤病学的进步可在不久的将来促进痤疮的准确判断和远程评估28-30。未来，科学新技术亦可有助于痤疮客观的分类和评估，包括紫外线诱导的红色荧光31-33、表面皮脂水平34-35、皮肤电容成像36、皮肤表面pH值37,38和经表皮水分丢失39。可重复性、易用性和被皮肤科医生接受，是分级系统的成功要素。
微生物检查
痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes，P. acnes）是与痤疮相关的主要细菌，这是一种革兰阳性的厌氧杆菌40-42。P. acnes有特定的非标准化的培养要求，因此常规培养无法成功。目前，针对痤疮皮损的微生物检测大体上是不必要的，因为这不影响治疗，且抗生素治疗成功可能并不源于细菌数目的减少40。抗生素被常规用于痤疮的治疗，四环素除了有杀微生物作用之外，还有抗炎作用。随着有关P. acnes的分子学和基因学方面，以及其诱导痤疮炎症的作用的研究进展43-48，未来可能会出现更有针对性的治疗措施。痤疮的微生物检查建议见表Ⅳ，而对微生物检测的推荐强度见表Ⅲ。微生物检查对痤疮患者最有用的是用以评估革兰阴性毛囊炎，后者作为一种不常见的疾病，表现为均一的发疹性脓疱、稀发结节，累及口周及鼻周，通常见于长期使用四环素后。革兰阴性毛囊炎由多种细菌所致，如克雷伯杆菌和沙雷氏菌，对常规治疗无反应。革兰阴性毛囊炎通常经皮损培养而确诊，一般予异维A酸或细菌敏感的抗生素治疗。对于经典治疗无反应的痤疮，特别是主要以躯干受累或皮损形态单一的患者，应考虑马拉色菌毛囊炎的可能。金黄色葡萄球菌的皮肤感染可与痤疮类似，应注意鉴别，特别是急性发疹病例。对于这些病例，拭子培养可能有帮助。
内分泌检查
雄激素在痤疮发病中的作用已被熟知，但内分泌评估仅用于特定的病例，因大部分痤疮患者激素水平均正常。测试主要针对有高雄激素病史或临床表现的患者。在青春期前儿童，这些特征包括：痤疮、早发性狐臭、腋毛或、生长过快、骨龄超前及性早熟。生长曲线图和手部骨龄X片，是在进行特定激素检查之前很好的筛查工具1,49。对于青春期后女性，临床表现如月经稀发、多毛、雄激素性脱发、不育、多囊卵巢、增大和躯干性肥胖时需行激素检测1,2,50-52,165。雄激素过多所致的难治性痤疮亦可见于非经典性先天性肾上腺皮质增生症（如21-羟化酶缺乏症）的男性和女性患者166,167。痤疮的内分泌检查建议见表Ⅳ，推荐强度见表Ⅲ。
卵巢来源的雄激素升高最常见原因的是多囊卵巢综合征（PCOS）53。最近有学者提出成年女性PCOS的诊断标准，需要满足下面3条中的两条：雄激素过多（临床上或生物化学方面）、排卵功能障碍（寡排卵或无排卵）或多囊卵巢（基于超声检查）。对于青春期女性，如果患有雄激素过多症（临床上或生物化学方面）伴发持久性月经稀少，则可以诊断PCOS168。PCOS的鉴别诊断包括甲状腺疾病、催乳素过多和非经典性先天性肾上腺皮质增生症等168。
激素检查及对检查的解读是复杂的。经典的激素筛查项目包括游离睾酮和总睾酮、硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）、、黄体生成素及卵胞刺激素49,51-54,165。生长激素、类胰岛素生长因子、脂质水平、胰岛素、性激素结合球蛋白、游离17-β-羟化类固醇、游离雄激素指数、催乳素、雌激素及孕激素在严重的痤疮患者中亦可出现异常52,54-56,165,169。胰岛素抵抗还可能是某些痤疮患者的一个危险因素170。检测结果异常或一直担心激素异常的患者，应由内分泌医师进一步评估。
局部治疗
寻常痤疮的局部治疗包括处方药和非处方药。治疗的选择根据患者年龄、累及部位、疾病范围、严重度和患者的偏好而定。在初始治疗和维持治疗时，局部治疗可选择单药治疗、与其他外用药物或与口服药物联合治疗。局部治疗的建议见表Ⅴ，推荐强度见表Ⅲ。所有局部治疗的处方信息见附表Ⅰ-ⅩⅢ。（注：所有附表均可在www.jaad.org找到）常用的痤疮外用制剂包括过氧化苯甲酰、水杨酸、抗生素、抗生素/过氧化苯甲酰联合制剂、维A酸类、维A酸类/过氧化苯甲酰联合制剂、维A酸类/抗生素联合制剂、壬二酸和砜剂。尽管大多数医生都有一些他们认为有效的经验用药选择，但本指南综述的药物仅仅限于美国食品和药物管理局（FDA）批准在美国使用的种类，以及经同行评议的、已发表的文献所涉及的种类。
过氧化苯甲酰是通过氧自由基释放以杀死P. acnes的抗菌剂，并有轻度粉刺溶解作用171,172。尚无报道此药的耐药性。使用抗生素时加用此药，可以增加疗效，并且可以减少耐药的发生率。过氧化苯甲酰制剂可选择外用洗液、泡沫剂、乳膏或凝胶，可以是驻留型或淋洗型。治疗痤疮的浓度介于2.5%-10%。限制过氧化苯甲酰使用的因素包括浓度依赖性刺激、衣物着色和漂白、偶见接触性过敏。总的皮肤接触时间和配方亦可影响疗效；皮肤敏感的患者对低浓度（如2.5%）、水基配方、淋洗型制剂的耐受性更好57,58；最快5天即可见到疗效59。
外用抗生素积聚于毛囊，有推测认为是通过抗炎症机制以及抗菌作用发挥疗效60。这些药物与过氧化苯甲酰（驻留型或淋洗型）联用效果最优，可增加疗效并降低耐药菌株的产生。因耐药性的发展，不建议抗生素单药治疗痤疮。1%克林霉素溶液或凝胶是目前治疗痤疮的首选外用抗生素173。2%红霉素可作为霜剂、凝胶剂、洗剂或拭子使用61,62，但因皮肤葡萄球菌和P. acnes的耐药，其疗效不如克林霉素60,63-66。固定的联合制剂可选3%红霉素/5%过氧化苯甲酰、1%克林霉素/5%过氧化苯甲酰及1%克林霉素/3.75%过氧化苯甲酰67-69,174。联合制剂可增强患者对治疗方案的依从性。有极少量文献报道外用克林霉素导致腹泻或艰难梭菌相关性肠炎，但风险较低66。这些药物的耐受性极佳；另外，仅克林霉素为孕B类药物。
外用维A酸类是维生素A衍生物，为处方药，其用于治疗痤疮的证据有随机双盲安慰剂对照试验的支持70-72,175。共3种制剂可选：维A酸（0.025-0.1%乳膏、凝胶或微球凝胶载体）、阿达帕林（0.1%、0.3%乳膏，或0.1%洗剂73,74）和他扎罗汀（0.05%、0.1%霜剂、凝胶或泡沫剂）。每种维A酸类药物结合一组不同的维A酸受体：维A酸结合α、β和γ受体，他扎罗汀和阿达帕林选择性地结合β及γ受体，从而赋予各药活性、耐受性和疗效的细微差别。因其具有可溶解粉刺、消除前驱微粉刺及抗炎作用，维A酸类药物是目前痤疮局部治疗的核心药物。
维A酸类药物可增强任何痤疮局部治疗方案的疗效，并在口服治疗停药后维持皮损的清除效果。维A酸类药物是粉刺性痤疮的理想选择，与其他药物联合则可用于各种痤疮类型。有3种外用维A酸类药物和其它药物的复方制剂可供选择：0.1%阿达帕林/2.5%过氧化苯甲酰，被批准用于≥9岁的患者，以及两种1.2%克林霉素磷酸酯/0.025%维甲酸凝胶联合制剂，被批准用于≥12岁的患者75,76,176。
维A酸类可因下列副作用而使用受限，包括干燥、脱屑、红斑和刺激，可通过降低使用频率而缓解177。对于任何维A酸类药物，浓度越高疗效可能越好，但副作用亦更大70,74,77。维A酸的某些制剂（主要为一般性产品）不耐光，应在傍晚使用。与过氧化苯甲酰合用时，维A酸也可能被氧化和灭活，因此建议两种药物在不同时段应用，而维A酸微球制剂、阿达帕林及他扎罗汀无类似限制。业已发现外用维A酸类药物与光敏风险增加相关，使用时注意使用防晒霜可减轻晒伤风险。
有一些维A酸类药物间的直接比较研究，一些认为他扎罗汀疗效优于阿达帕林和维A酸，以及阿达帕林优于维A酸，但使用的浓度及配方是不同的73,78-80。有数据表明阿达帕林的耐受性优于多种浓度的维A酸，但此数据仅基于旧的配方81。总体而言，现有研究的局限性使我们不能直接比较不同种外用维A酸类药物间的疗效。
维A酸和阿达帕林为孕C类药物，而他扎罗汀为孕X，因此，应在患者使用维A酸类药物时，或患者要求怀孕时告知这些妊娠风险。
针对12岁以下痤疮儿童，被FDA批准可用的治疗产品有所增加。2.5%过氧化苯甲酰/1%阿达帕林凝胶的固定组合被批准用于≥9岁的患者，0.05%微粉化维A酸凝胶用于≥10岁的患者。所有其它维A酸类药物均被FDA批准用于≥12岁的患者。当前数据表明，年轻患者应用维A酸类药物是有效的，且不增加相关刺激或风险。
20%壬二酸具有轻度粉刺溶解作用、抗炎作用及抗菌作用。壬二酸已被应用于敏感皮肤患者、Fitzpatrick IV型或以上的皮肤患者，因其对色素沉着异常有减轻作用82,83,178。壬二酸是孕B类药物。
砜剂（5%氨苯砜凝胶，每日两次）可用于寻常痤疮的治疗。临床试验示外用氨苯砜有轻度至中度疗效，主要表现在炎性皮损的减少84,85。若出现粉刺，可考虑氨苯砜与外用维A酸类联用。氨苯砜的作用机制不明了，其杀P. acnes能力的研究亦甚少。一般认为氨苯砜因抗炎而起作用。此药对女性患者的益处似乎优于男性和86,179。外用氨苯砜可因与过氧苯甲酸合用而氧化，导致皮肤染成橙棕色，可擦洗去除。5%氨苯砜凝胶为孕C类药物，证据表明在年龄低至12岁的患者仍有疗效和安全性。外用氨苯砜之前不必检测葡萄糖-6-磷酸脱氢酶。
水杨酸是一种非处方粉刺松解剂，0.5%-2%浓度可用于治疗寻常痤疮。驻留型和淋洗型制剂均有良好耐受性。证明水杨酸治疗痤疮效果的临床试验不多87,180。
硫和间苯二酚已用于治疗痤疮多年，但缺乏同行评议的文献支持181。氯化铝具有抗菌活性，故亦有其关于治疗痤疮的研究。在两项同行评议的研究中，一项182显示有效，而另一项183无效。单独外用锌剂是无效的184-186。一些证据提示乙酰磺胺钠有效187-189。外用2%-4%烟酰胺凝胶为非处方药，有限的研究比较了此药与1%克林霉素凝胶的疗效190,191。
系统性抗生素
多年来，系统应用抗生素是痤疮治疗的中流砥柱。系统性抗生素治疗可用于中重度炎症性痤疮，且应与外用维A酸类和过氧化苯甲酰联用95,192,193。有证据支持下述抗生素的疗效：四环素、多西环素、米诺环素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）、甲氧苄啶、红霉素、阿奇霉素、阿莫西林和头孢氨苄。系统性抗生素的建议见表Ⅵ，其推荐强度见表Ⅲ。系统性抗生素的处方信息见附表XIV-XXII。四环素类抗生素应作为中重度痤疮的一线治疗选择，除外其他禁忌（如妊娠、年龄≤8岁或过敏）。四环素类抗生素通过结合细菌核糖体30S亚基而抑制蛋白质合成。此类抗生素还具有显著抗炎作用，包括抑制趋化作用和金属蛋白酶活性。旧版指南推荐米诺环素，因其在减少P. acnes方面优于多西环素1。然而，最近针对临床试验的Cochrane系统评价发现，米诺环素治疗痤疮有效，但疗效并不优于其他抗生素88。很少有研究涉及四环素类抗生素的剂量。米诺环素的缓释剂型（用量1mg/kg）可能最安全，但是没有发现疗效有剂量依赖性194。多西环素在1.7-2.4mg/kg范围显示了有效性89。亚抗微生物剂量（如20mg每日两次、40mg每日1次）的多西环素治疗中度炎症性痤疮的患者仍然有效195,196。
红霉素和阿奇霉素亦被用于治疗痤疮。大环内酯类抗生素的作用机制是结合细菌核糖体50S亚基。同样地，这些药物亦有抗炎症作用，但其机理不甚清楚。在阿奇霉素治疗痤疮的开放性研究中，采用不同剂量脉冲方式给药，频率从每周3次到每月4天，通常在2-3月的评估期间可见阿奇霉素的治疗效果92,197-204。最近一项随机对照试验比较了阿奇霉素（每月3天）和多西环素（每天）的疗效，结果显示多西环素疗效更佳205。这提示在不能使用传统抗生素时，大环内酯类抗生素可作为替代方案。
TMP/SMX和甲氧苄啶亦被用于治疗痤疮。磺胺甲噁唑是阻断细菌叶酸合成的制菌剂。叶酸合成是细胞分裂的必要条件。甲氧苄啶是一种叶酸类似物，可抑制二氢叶酸还原酶。两药联用可阻断细菌核苷酸和氨基酸合成。除病例报告外，有一项双盲研究证实TMP/SMX有效性等同于土霉素（氧四环素）93。
尽管支持证据有限，但病情需要时青霉素和头孢菌素可作为痤疮的替代治疗方案。特别地，对于妊娠或对其他类抗生素过敏的患者，这些药物可作为一类有效的选择。其通过结合细菌细胞膜的青霉素结合蛋白和抑制细菌细胞壁的合成而起作用。除病例报告外，少有其他文献支持此类药物用于痤疮治疗。然而，有一项头孢氨苄的小型回顾性分析，结果显示该药对多数患者有一定的临床疗效94。
系统治疗的不良反应是医生和患者常关注的问题。然而，系统性应用抗生素治疗痤疮罕见严重不良反应。使用任何抗生素时，都可能发生阴道念珠菌病和药疹。
每种四环素类药物的不良反应各有不同。四环素类药物可有光敏性，多西环素较米诺环素更易致光敏。多西环素与胃肠紊乱相关性更大，且高剂量与更易出现症状89。米诺环素与耳鸣、眩晕、皮肤/黏膜/牙齿色素沉着相关。米诺环素引起的色素沉着在高大剂量、长时间应用者中更为常见。多西环素主要由肝脏代谢，对大多数肾功能损害患者是安全的。与其它四环素类相比，米诺环素有更严重的不良反应报告（8.8例/10万患者年）88,90。与米诺环素相关的罕见严重不良反应包括自身免疫性疾病，如伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药疹（drugreaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）、药物性狼疮及其他超敏反应91,206-209。最后，假性脑瘤是与四环素类抗生素有关的罕见表现。
TMP/SMX的不良反应包括肠胃不适、光敏和药疹。应用此药后已观察到多种皮肤反应，最严重者为Stevens-Johnson综合征及中毒性表皮坏死松解症210,211。这些严重皮疹更常见于HIV感染患者，其相对风险度各有不同，但仍为罕见事件，有研究显示原始相对风险值为172211。TMP/SMX还可发生造血系统疾病，包括严重的血恶液质，如中性粒细胞减少、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血及血小板减少，虽然这些不良事件罕见，但长期接受治疗的患者应定期监测全血细胞计数。亦有报告因有呼吸道超敏反应而用此药后发生的暴发性坏死型肝炎病例。TMP/SMX与甲氨蝶呤（MTX）同时使用可发生严重毒性反应（附表XVII）。
大环内酯类抗生素最常见胃肠道功能紊乱。与阿奇霉素相比，红霉素更易发生腹泻、恶心和腹部不适。已报道大环内酯类引起心脏传导异常，而很少有肝毒性的报道。大环内酯类抗生素可减少环孢素代谢。阿奇霉素与皮肤过敏反应有关。
青霉素和头孢菌素最常见超敏反应，从轻度药疹到严重过敏反应。肠胃功能紊乱亦常见，后者包括恶心、腹泻和腹胀等不适。
当开具系统性抗生素时，细菌耐药仍是一个大问题。美国疾病控制和预防中心（CDC）已强调了抗生素的管理工作，以促进抗生素的合理应用，使患者在正确的时间接受正确剂量、正确疗程和正确种类的抗生素治疗。要尽量把抗生素的应用缩短，最好是3-4个月，可通过联合维A酸类或维A酸类/过氧化苯甲酰而实现212,213。虽然限制系统性抗生素的使用是必要的，但本工作组一致认为，确有部分患者使用其它疗法疗效不佳，因此需要在使用外用药物时，进行更长疗程的系统抗生素治疗。对于这些患者，应坚持随访和重新评估，以尽可能缩短使用抗生素的时间。强烈不建议单独使用口服抗生素治疗。外用维持方案的重要性再强调也不为过。系统性抗生素停用后，局部治疗可继续获得数月的疗效95,96,212,214。本工作组一致同意，这样的维持治疗方案对减少耐药是非常重要的措施215。其他限制抗生素使用的尝试基于不同的推荐剂量，如冲击剂量和亚抑菌剂量。尚无其它剂量能够稳定、可靠地优于标准剂量。
最后，现亟待限制系统性抗生素的使用，因有报道炎症性肠病97、咽炎216、艰难梭菌感染和念珠菌性外阴阴道炎217,218的发生与之相关。
激素类药物
复方口服避孕药物(oralcontraceptive pills, COCs)含有雌激素和孕酮成分。早至1960年，美国FDA批准COCs用于避孕。COCs通过抑制促性腺素释放激素、卵泡刺激素和黄体生成素而阻止排卵和受孕。由于启动卵子成熟和排卵都需要这些激素，缺乏时，排卵就不能发生。针对痤疮治疗的推荐激素类药物见表VII，推荐强度见表III。世界卫生组织（WorldHealth Organization, WHO）推荐的COC适用情况见表VIII，处方信息请参见附表XXIII-XXVIII。COCs自1960年以来不断发展。乙炔雌二醇含量从每片约50-150μg降至最低10μg，多种孕激素得到了应用，从一代的孕激素如雌烷类（如炔诺酮、双醋炔诺醇），到二代孕激素（包括D-甲炔诺酮或左旋甲炔诺酮、诺孕酯），这些孕激素统称为甾烷。第三代孕激素包括雄激素作用较弱的甾烷孕激素，如去氧孕酮（妈福隆）和孕二烯酮。前三代孕激素均衍生自睾酮，故单独使用均有潜在的雄激素作用。第四代孕激素并非衍生自睾酮，包括抗雄激素孕酮—屈螺酮等。虽然孕激素有强度不同的雄激素作用，不过现有证据提示，当与乙炔雌二醇联合应用时，所有COCs的净效应是抗雄激素的。219,220
美国FDA迄今批准了4种COCs用于痤疮治疗：乙炔雌二醇/诺孕酯、乙炔雌二醇/醋炔诺酮/富马酸铁、乙炔雌二醇/屈螺酮、乙炔雌二醇/屈螺酮/左甲基四氢叶酸盐，其治疗痤疮的原理是抗雄激素作用，在卵巢水平降低雄激素，提高性激素结合球蛋白水平以结合更多的游离睾酮，使之不能结合和激活雄激素受体。此外，COCs还可以减少5-α还原酶活性、阻断雄激素受体。219,221-223
多项随机对照试验评估了COCs对痤疮的疗效。98-101,221,224-226COCs可明显减少痤疮的粉刺和炎症性皮损数量。但要确定哪种COC稳定地优于其它种类，还比较困难。一项2012年的Cochrane荟萃分析评估了避孕药治疗痤疮的31个试验，共12,579名女性。其中9项研究做了COC和安慰剂对照，所有COCs均能减少痤疮。这9项研究涉及的孕激素包括：D-甲炔诺酮、醋炔诺酮、诺孕酯、屈螺酮、地诺孕素和醋酸氯地孕酮。其中17项研究比较了两种COCs，但根据配方或剂量考察，未发现两种药物的作用有差异。仅一项小型研究比较了一种COC和一种抗生素，患者对改善效果的自我评价无显著差异。221
最近出版的一篇文章评估了屈螺酮3mg/乙炔雌二醇20μg治疗躯干部位中度寻常性痤疮的效果，结果显示相比于安慰剂，该药物可以明显减少非炎症性、炎症性皮损和痤疮皮损总数。227
使用COCs前，应根据情况权衡其风险。当用于避孕时，应与妊娠风险进行权衡。如果仅用于痤疮，则需与患痤疮的风险进行对比。医生应谨记：用于痤疮的所有COCs的FDA批准文件中，均明确指出这些药物应用于有避孕需要的女性痤疮患者。
使用COC可能造成心血管风险。静脉血栓（Venous thromboembolic events, VTEs）是当前有关COCs争议的焦点。传统上，较高剂量的乙炔雌二醇与VTE风险增加有关。但近年来，更多孕激素被推测为VTE的风险因素。最近一项Cochrane荟萃分析评估了25篇论文，涉及26个关于COC和静脉血栓的研究。该分析的结论是：所有COC均增加了VTE的风险。使用30-35μg乙炔雌二醇和孕二烯酮、去氧孕酮（妈福隆）、醋酸环丙氯地孕酮，或屈螺酮的VTE风险相近，均比使用D-甲炔诺酮高出50%-80%。228纵观这些风险，应注意到未怀孕、没有使用COCs的女性人群VTE的风险背景值是1-5/万人年，而使用COCs者则是3-9/万人年。使用含有屈螺酮的COCs，VTE风险约为10/万人年。怀孕女性的VTE风险为5-20/万人年，而分娩后12周内，女性VTE的风险在40-65/万人年。229,230
COCs使用者的心肌梗塞（Myocardialinfarction, MI）风险也会增加。MI的风险与吸烟和其它风险因素强烈相关，例如糖尿病和高血压。WHO报告认为对于任何年龄阶段健康的、血压正常的、非糖病的、不吸烟人群，COCs不会增加其MI风险。231COCs也会增加缺血或出血性卒中风险。吸烟和高血压可造成这些风险增加，高剂量的乙炔雌二醇及年龄>35岁也可以。虽然这些潜在副作用很严重，但在育龄女性很少见，故即使相对风险提高了，整体的绝对风险仍然很低。219,222,232
COC可能与部分女性乳腺癌风险提高有关。一项大规模荟萃分析包含了53,297位女性乳腺癌患者，100,239位对照，结果显示正使用COCs的女性乳腺癌风险增加，相对风险为1.24（95%置信区间，1.15-1.33）。该风险在停用COCs10年后消失。使用COC的初始年龄是唯一与整体风险增加相关的因素。数据显示该风险与使用COCs的持续时间或乳腺癌家族史无关。233一项最新的关于癌症风险的系统性回顾也认为口服避孕药与乳腺癌风险（1.08;95%置信区间,1.00-1.17）提高相关，而近期使用COC有更高的风险。234值得注意的是，将女性整体的乳腺癌风险作为基准（最低）,<34岁的女性使用COC的风险增加最大。233
使用COCs可能使宫颈癌风险升高。一项对24个观察性研究的分析显示，随着使用COC持续时间增长，宫颈癌风险升高。在停用后风险逐渐降低，至停用后10年风险消失。235另一项系统性回顾汇总了9项研究，服用过COC的女性相较于从未服用COC的女性，宫颈癌风险没有显著增加。该回顾显示使用COC时间>5年的女性宫颈癌风险略有增加，但无统计学意义。234
另外一个担心是服用低剂量COC导致骨量降低的副作用。青春期和成年早期是骨量增长的高峰期。早期使用低剂量的雌激素COC可能会减少骨量增长。236虽然并没有发现COC使用者骨质减少或骨矿物质密度降低。237,238因此还无法作出明确结论。总体上，除非临床确实需要，COC应避免用于初潮后2年内或<14岁的女性患者。FDA有批准数种COC应用于14岁（屈螺酮和屈螺酮/左甲基四氢叶酸盐）、15岁（诺孕酯和醋炔诺酮/富马酸铁）或更大年龄的患者（以及希望使用上述COC者）。
除了可以改善痤疮外，COC有多项避孕以外的好处，包括：调节月经周期、减少痛经及相关的贫血、减少卵巢良性肿瘤，以及降低结直肠癌、卵巢癌和子宫内膜癌的风险。222,239
口服避孕药可改善很多女性的痤疮，既可单独使用，也可与其它药物联用。在出现痤疮恶化、且症状提示是性激素诱导所致的患者（例如经前加重、多毛），则不限制使用COC。所有出现高雄激素症状的患者，均应作仔细检查，以发现潜在病因。不过，通过临床或实验室检查，无论是否发现了高雄激素情况，COC对于女性痤疮患者都可有改善作用。
COCs可以作为痤疮整体治疗方案的一部分。想避孕或不堪痛经之苦的女性，可在治疗早期就选择使用；其他女性患者，可以在其它治疗方法效果有限时加用。COCs可以与其它口服制剂联合应用，例如四环素类、螺内酯。对于和口服抗生素类联用，有很大的误解认为会导致避孕失败。利福平和灰黄霉素是仅有的与COCs类产生交叉反应的抗感染药物，导致COCs效力降低。240四环素类和COCs同时联合口服应用，并未显示可降低COCs效力。222,232,241,242
由于屈螺酮与螺内酯类似，有担心使用含屈螺酮的COC联合应用螺内酯，可能使高血钾症的风险升高。在一项研究中，27名女性每日联合服用COC（含3mg屈螺酮和30μg乙炔雌二醇）和螺内酯100mg，血钾未见明显升高，亦未发现其它可致治疗中断的副作用。243
COC治疗痤疮起效需要时间。随机对照试验反复证实COCs在治疗第三个周期时才相对于安慰剂显示出效果差异。98-101,224,225故要对应用COCs的患者作好教育，告知其在治疗的前几个月可能感受不到明显效果。因此，在痤疮治疗初期就联合其它药物使用COCs可能是合适的。
在使用COC之前不一定要做巴氏涂片或者骨盆双手检查。虽然这些检查可能提供一些有价值的信息，但并不能鉴别出不能使用COC的患者，故在使用COC前，不必作此检查，但获得详细的治疗史、测量血压却很重要。244遴选，仅对适用COC的患者使用COC是减少风险必不可少的步骤。WHO已经公布了使用COCs的禁忌证。245
螺内酯是醛固酮的受体拮抗剂，具有强大的抗雄激素活性，可减少睾酮产生，竞争性结合皮肤中的雄激素受体，从而抑制睾酮和双氢睾酮（dihydrotestosterone,DHT）。246-249它也有可能抑制5α-还原酶，增加固醇类激素结合球蛋白。250,251但FDA尚未批准其在痤疮治疗中作为抗雄激素药物使用。两项小型的安慰剂对照前瞻性试验显示，每日用量50-200mg，螺内酯均能显著改善痤疮以及减少皮脂分泌。252,253一项回顾性分析中，85位患者应用较低剂量的螺内酯（每日50-100mg）作为单一药物或联合应用药物，66%的女性得到明显或显著改善，且耐受性很好。102最近，一项日本研究调查了螺内酯对亚洲患者的效果。139名日本患者(女116名，男23名)，连续8周应用螺内酯200mg/d，在随后12周，每4周减少50mg用量，共20周，所有完成20周试验的64位女性患者的临床症状都得到了改善，效果从良到优不等。试验中的男性患者因乳腺发育而提前中止了实验。103依据这些为数不多的小规模实验，近期一项Cochrane数据回顾结论不支持螺内酯治疗痤疮有效的结论。254虽然公开发表的数据不多，但基于现有证据、经验和专家意见，本工作组支持有选择地对女性痤疮患者使用螺内酯。
螺内酯总体来说耐受性很好，其副作用与剂量相关。常见副作用包括多尿（29%）、月经紊乱（22%）、压痛（17%）、胀大、疲惫、头痛和头晕。255它被列为孕妇用药C级，动物试验显示孕早期的雄性胚胎出现了雌性化。因此，推荐COC与之合用于需要调节紊乱经期和避孕的患者。高血钾症是一种较为严重的副作用，幸运的是在肝、肾上腺、肾功能正常的健康人群，甚为罕见。在约13.7%的使用者中，可出现血钾升高，但不致引起临床症状。228近期一项回顾性研究，涉及967位年龄介于18-45岁的女性患者，每日服用螺内酯50-200mg用于治疗痤疮，在1,723次血钾相关测量中，仅有0.75%超过5.0mmol/L，13个非正常结果重复测量后显示为正常。研究中剔除了患有肾或心血管疾病的人，以及服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI）和血管紧张素受体抑制剂（angiotensin receptor blockers,ARB）的患者。作者结论认为服用螺内酯治疗痤疮的年轻健康女性无须监测血钾，256因此血钾测试并无必要，但在年老患者以及使用ACEI、ARB、非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs）、的患者，应考虑检查血钾。在治疗前应测量血钾基准水平，治疗中、以及增加剂量后，也应测量。同时，应教育患者避免摄入高钾食物，例如低钠食品、椰子水。257螺内酯和含有屈螺酮的COCs是安全的。一项研究显示，27名女性每日联合服用COC（含3mg屈螺酮和30μg乙炔雌二醇）和螺内酯100mg，血钾未见明显升高。243
使用150倍于人类剂量的螺内酯或其代谢产物进行动物试验，发现可诱导产生甲状腺、肝、和乳腺瘤，以及甲状腺癌、粒（髓性）细胞白血病，这些发现导致了对于螺内酯的黑框警告：如非必要，应避免使用，或用于未标示的用途。迄今，仅有一篇报道提示螺内酯的致癌性：作者发现在5位乳腺癌住院病人中，有1位除了服用其它药物外，还服用了螺内酯。258不过，随后的纵向观察和回顾性研究并没有发现此二者之间有关系。255,259,260除此之外，最近一项大样本回顾性配对队列研究涵盖了129万名<55岁的女性（乳腺癌患者使用螺内酯840万人年），发现使用螺内酯与乳腺癌之间没有关系，进一步否定了螺内酯与乳腺癌的因果关系。261这些发现被另一项大规模回顾性研究所印证：该研究涵盖了230万名女性（代表螺内酯使用2880万人年），显示螺内酯的使用与乳腺癌、子宫癌、宫颈癌或卵巢癌无关。262
氟他胺是一种非甾体选择性雄激素受体阻断剂，用于治疗前列腺癌。FDA未批准其用于治疗痤疮。在小规模前瞻性试验中，患者每日服用剂量从62.5mg/d到250 mg×2次/d，显示对痤疮有效。104,263-267氟他胺250mg×2次/d联合使用含三组分的COC治疗痤疮，改善80%；对照组螺内酯50mg×2次/d联合COC治疗3个月后痤疮仅改善50%。245
氟他胺引起的副作用包括：胃肠不适、疼痛、潮红、头痛、干燥和性欲减退。228,267副作用的高发生率可以减少患者用药的依从性。105一项前瞻性随机试验中，131位女性，每日用量为125mg时，副作用发生率与安慰剂样当。267需要重点关注的是，氟他胺的使用与特异质型致死性肝毒性有关，呈剂量相关和年龄相关。268,269因此，需要仔细检查和监测肝功能，并应考虑到此种严重的副反应。不提倡使用氟他胺治疗痤疮，除非益处大于风险。
低剂量泼尼松（5-5mg/d）单独使用，或联合含高剂量雌激素的COCs应用，对治疗痤疮和皮脂过多有效。106,270,271但是，因为长时间应用类固醇激素的副作用，不可将其作为治疗痤疮的首选。泼尼松0.5-1mg/kg/d应用于暴发性痤疮的系统治疗以及预防异维A酸诱发的类似于暴发性痤疮皮损。建议治疗后期几个月逐渐减量，以向异维A酸或口服抗生素逐步过渡，减少复发。272,273
异维A酸
口服异维A酸是维A酸的异构体，在美国用于治疗痤疮已超过30年，被FDA批准用于治疗严重的顽固性痤疮。其疗效已被大多数严重痤疮患者所证明：可减少皮脂分泌、减少痤疮皮损与瘢痕，不过也会带来焦虑和抑郁症状。107-117,274-277它也被有效地应用于对抗生素治疗不敏感或者停用抗生素后迅速复发的中度痤疮。32,134-138目前，本工作组的共识是：中度痤疮若较顽固，或者可导致瘢痕、或者可导致显著的精神和社交困扰，属于口服异维A酸的适应证。关于异维A酸的推荐情况见表IX，推荐强度见表III，处方信息见附表XXIX。当用于重度痤疮治疗时，第一个月常从0.5mg/kg/d剂量开始，如患者可以耐受，则从次月起增加至1.0mg/kg/d。118在极度严重的病例，可能需要从更低剂量开始治疗，可同时辅以或不辅以口服糖皮质激素。在用异维A酸治疗重度痤疮的早期研究中，有效的剂量范围从0.1mg/kg/d到1.0mg/kg/d较为常见。有些在所有剂量下都可以收效，随着剂量上升，皮脂分泌减少。109虽在多数研究中，治疗周期结束时，0.5mg/kg/d 和1.0mg/kg/d剂量的效果并没有显著差异，但是1.0mg/kg/d剂量在复发率和再治疗上明显优于0.5mg/kg/d。110,112,116类似的，累积治疗剂量>120mg/kg的患者，复发率显著低于<120mg/kg的患者。110,119有推测认为这种剂量依赖的治疗效果在累积剂量达到150mg/kg之后趋于平稳。119因此，重症痤疮患者，本工作组支持以0.5mg/kg/d作为异维A酸治疗的起始剂量，若可耐受，一个月后增加到全剂量1mg/kg/d，直到累积剂量达到120-150mg/kg之间。近期一项针对116名患者的研究发现，累积剂量达到220mg/kg以上可以降低复发率，不过还需要更大样本的研究才能确认。278亦有研究探讨了异维A酸对一般治疗反应不佳或停药后快速复发的痤疮患者的效果，多项针对此类人群的研究发现低剂量（0.25-0.4mg/kg/d）有效果，且与传统治疗剂量相当。32,107,134,135,279 累积低剂量治疗也可能如此。[36]此外，低剂量治疗可减少相应的副作用，因此提高了耐受性和患者满意度。107,134,135,279,280与重症痤疮患者不同的是，中度痤疮患者用低剂量和高剂量异维A酸治疗的复发率是相同的。32,279然而，间歇给药效果不佳，复发率高，因此不予推荐。32,134,135,276
异维A酸是高度亲脂性的，与食物一起摄入时吸收最佳。120,121应当告知患者吃饭时一起服用。有一配方，将异维A酸使用lidose技术，将异维A酸用脂类包裹，从而无须与食物一起摄入，可以空腹服用。121关于使用异维A酸的副作用，已在以前的指南中有详尽记录和综述。1最大的副作用累及粘膜、骨骼肌肉和视觉系统，大体上与维生素A过量的症状相似。在标准治疗下，这些副作用是暂时的，停药后将完全消失。其它引起关注的副作用，包括确有的，或者怀疑的有：炎症性肠病、抑郁/焦虑/情绪变化、心血管风险、骨矿化、对于瘢痕的担心，以及金黄色葡萄球菌（S. aureus）定植。
炎症性肠病（Inflammatory bowel disease, IBD）包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohndisease, CD）。有数项回顾性研究分析IBD与服用异维A酸的关系。122-126,281,282其中两项研究123,282认为有潜在的联系，更多的研究认为二者无关。122,125,283认为异维A酸与UC之间有关的最令人信服的一篇文章被后来的分析直接否定了。125因此，本工作组认可美国皮肤学会的立场声明：“现有证据不足以证实服用异维A酸与IBD有关，或有因果关系。”
有散在报道服用异维A酸的患者发生情绪的变化，包括抑郁、倾向和。127,285目前，没有正式的研究提示服用异维A酸和抑郁、焦虑、情绪变化或倾向、之间的循证证据。多项研究基于人群研究，未发现抑郁和异维A酸之间的关联性。128-133,137,285相反的，多数研究发现异维A酸可以改善情绪、记忆、注意力和执行功能，或者对这些没有影响。113,128-133,137,285-288然而，考虑到一般人群中抑郁、焦虑、倾向/的发生率，特别是可能作为异维A酸治疗对象的人群，医师在开具处方后应当持续监测这些症状，并因人施治。
开具异维A酸的医师，需要熟知指南，对副作用进行循证监测。对长期口服异维A酸出现骨骼脱矿以及骨骼过早闭合的关注，使得人们担心内服异维A酸治疗痤疮患者也发生此类问题。骨骼过早闭合仅有2个孤立病例报道，他们有短期服用异维A酸治疗痤疮。289,290此外未见有其他寻常性痤疮患者的类似报道。119,139本工作组保留短期服用异维A酸的患者无须对就此问题进行常规检查的意见。已知部分患者服用异维A酸会有血清胆固醇和三酰甘油、转氨酶升高。140-142但没有证据表明（使用异维A酸导致的）短期血清胆固醇和三酰甘油升高会导致远期心血管风险，140故定期监测血脂和肝功能的研究应当继续。139,142,291,292对于是否需要定期全套监测的血细胞计数，本工作组未找到基于循证的证据支持。几项早期病例报告述及近期服用过异维A酸或正在服用维A酸的患者出现愈合延迟、瘢痕疙瘩，因此目前推荐在停止使用异维A酸后6-12个月再进行磨削术、激光表面重塑等疗法。293,294近来的小规模干预前瞻性研究未发现正在使用或近期使用异维A酸的患者进行化学换肤或皮肤磨削术后有异常的瘢痕形成。291,294一些回顾性研究和病例报道也认为激光脱毛、脉冲染料激光、二氧化碳激光是安全的。295-299选择性医美术有可能需要延后6-12个月，但每位患者可能需要根据其个体情况通盘考虑。
在服用异维A酸的患者中发现有金黄色葡萄球菌（S. aureus）定植增加，导致轻微皮肤感染增加，例如毛囊炎、疖。300,301罕见情况下，唇炎合并S. aureus定植可导致唇或口周脓肿，此为需要即刻关注的严重并发症。300
异维A酸的致畸性及其导致的视黄酸胚胎病众所周知。自从1982年维A酸引入美国以来几年内，就有数百例孕妇由于接触异维A酸，导致先天畸形发生率升高。302由此产生了第一个风险管理程序。iPLEDGE是目前为止第三个防止孕妇接触异维A酸的风险管理程序。FDA强制要求服用异维A酸的所有人，无论男女，都要加入并遵守iPLEDGE风险管理程序。但即使iPLEDGE实施以后，胚胎接触异维A酸并没有显著减少，美国每年还有约150例暴露于异维A酸的孕妇，143,144缘于没有遵从iPLEDGE的要求在服用异维A酸期间避免性生活或使用至少两种避孕措施。近1/3的美国育龄女性承认他们没有遵守iPLEDGE的避孕要求；其中29%没有按要求和约定使用避孕套作为避孕措施之一，39%在前一个月忘记服用避孕药一次以上。144因此，在每一次面诊时，应当详尽告知每一位育龄女性各种可行的避孕措施、iPLEDGE的要求。任何适当的情况下，应考虑采用不依赖于患者的生育控制措施，例如长期起效但可逆的避孕药物。
其它疗法/理疗
尽管粉刺清除术治疗痤疮在临床上已有很长的应用历史，但其经同行评审的、在医学杂志上公开发表的证据有限。不过本工作组认为，粉刺清除术对于那些其它治疗方法效果不佳的粉刺经常是有效的。其它疗法/理疗列于表X，推荐强度列于表III，处方信息见附表XXX-XXXIII。
现有研究提示，化学换肤可能改善痤疮。但是，缺乏大样本、多中心、双盲、安慰剂对照和不同换肤术的对比试验。甘醇酸和水杨酸换肤对于非炎症性（粉刺）皮损可能有帮助。145-147,303,304但是，需要多次治疗，效果也并不持久。本工作组认为，化学换肤对粉刺性痤疮可能有轻微改善作用。
一些激光和光学设备可能对痤疮有效，但是需要继续研究。现已有关于多种激光治疗痤疮的研究，包括脉冲染料激光、磷酸氧钛钾（potassiumtitanyl phosphate, KTP）激光、点阵和非点阵红外激光、点阵CO2激光。也有激光以外的光学设备相关研究，包括射频、强脉冲光、负压光疗（photopneumatictherapy，PNT）、光动力疗法（photodynamic therapy, PDT）。
在所有激光和光学器械中，PDT治疗痤疮的研究证据最多。305-308治疗时，先把光敏剂（如氨基酮戊酸）涂在患部皮肤上孵育一段时间（从15分钟到3小时不等）。光敏剂渗入毛囊皮脂腺，被皮脂腺细胞较多地吸收。然后用激光或光照射，以激发光敏剂，产生单线态氧（singletoxygen species, SOS），从而破坏皮脂腺、减少P.acnes。这项疗法很有前景，但仍需更多研究以确认最佳的光敏剂、孵育时间和光源。
曲安奈德皮损内注射是一项普遍应用的技术，用于治疗较大的结节性痤疮皮损。148,149可迅速改善症状、疼痛减轻。应用此疗法可能发生局部萎缩、系统吸收、可能的肾功能抑制。309降低药物浓度、减少注射容量，可减少这些副作用
辅助和替代疗法
有两个临床实验显示外用茶树精油治疗痤疮有效。[150,151]在一项研究中，其效果可媲美过氧化苯甲酰，但耐受性更好。其它草药，例如局部或口服使用阿育吠陀草药、口服小檗提取物、葡萄糖酸内酯溶液等，在治疗痤疮中都有一定价值。[152-155]
痤疮造成的精神影响很复杂，本工作组专家意见认为，对痤疮进行有效治疗，有助于改善患者的精神面貌。关于生物反馈辅助放松和认知意象的作用的证据较弱。[156,310]关于辅助和替代疗法的建议列于表XI，推荐强度列于表III。
痤疮与饮食
逐渐有证据出现，提示高血糖生成指数（glycemicindex, GI）饮食可能与痤疮有关。2007年，一项随机对照试验研究了低GI饮食对23名澳大利亚男性（年龄15-25岁）的痤疮的影响。随机分配入低GI饮食组的受试者在12周试验后，在痤疮的严重程度、身体质量指数（weightand body mass index, BMI）、游离雄激素指数、胰岛素敏感度方面均有明显改善。157此研究的局限性主要是样本较小，以及两组受试者的体重均有所减轻。2012年，在韩国进行了一项为期10周的随机对照试验，32位患者（24位男性，8位女性），年龄20-27岁。低GI饮食组没有体重和BMI没有变化，但是痤疮明显改善。对受试者进行了组织学检查，研究者发现他们的皮脂腺明显缩小了，HE染色显示炎症细胞减少，其它染色检查显示炎症细胞因子降低。158尽管这两项研究是目前为止关于GI饮食与痤疮方面最严格的实验，但还有其它几个较小的研究也进一步证实了类似结果。159-161,311
关于乳品消费和痤疮的研究，迄今还没有随机对照研究。不过多个观察性实验提示：某些乳制品，特别是脱脂牛奶，可以加重痤疮。2005年，一项回顾性研究分析了47,355名成年女性，请她们回顾高中时期的饮食，以及在那个时期是否也有被医师确诊的痤疮，结果显示痤疮与受访者的乳品摄入量呈正相关，相关性最强的是脱脂牛奶。特别是每天饮用≥2杯脱脂牛奶的女性，患痤疮的风险高出44%。312有人严厉批评此项研究的回顾性研究设计，于是同一研究团队进行了2个随访、前瞻性研究，其中一项是基于女孩的队列研究，发现痤疮与牛奶总摄入量、全脂牛奶、低脂牛奶、脱脂牛奶摄入量均相关；162第二项研究只纳入了男孩，发现痤疮仅与脱脂牛奶摄入量相关。163再近些时候，针对88位马来西亚受试者（年龄18-30岁）进行了一项对照研究，发现牛奶和冰激凌的食用频率在痤疮患者组显著高于对照组。161皮肤科医生评估发现，每周食用冰激凌≥1次，患痤疮的风险增至4倍。研究未发现痤疮与奶酪和酸奶的关系。也是在2012年，另一项病例对照试验研究了563名意大利志愿者，年龄10-24岁，发现摄入牛奶增加痤疮风险，164脱脂牛奶与痤疮的联系更明显，也没有发现痤疮与奶酪和酸奶的关联性。
虽然有一些小型的初步研究验证了抗氧化剂（包括口服锌剂）、313益生元、314鱼油对痤疮的作用，但目前的证据还不强，不足以支持推荐用于痤疮治疗。关于痤疮的饮食建议列于表XII，推荐强度以及饮食在痤疮中的作用见表III。
尚待填补的空白
本指南描述了痤疮的发病机制和治疗上的重要进展，但是还有很多尚待填补的空白，表XIII列出了其中最重要的部分。
感谢AAD理事会、科学和研究委员会、临床研究委员会成员的审稿，并提出非常好的建议。感谢YevgeniyBalagula, MD, Cecilia Larocca, MD,Candrice R. Heat, MD, Mary-Margaret Kober,MD, RobynMarszalek, MD, Tiffany Mayo, MD, Jean McGee, MD,Joanne Smucker, MD 和ErinWei协助制作证据表格。亦感谢TammiMatillano, Mary Bodach, MLIS, Darlene Jones和 CharnielMcDaniels, MS, 在起草期间提供技术支持。
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ArunL. Pathy, MD, Ali Alikhan, MD, Emmy M. Graber, MD, Bethanee J.Schlosser, MD,PhD, Megha M. Tollefson, MD, NancyDolan, MD, Andy Sagan, MD, Mackenzie Stern,Kevin M. Boyer, MPH, 和Reva Bhushan, MA, PhD无相关的利益关联需要公开。
JAm Acad Dermatol 2016; 74: 945-73. ©2016 by the American Academy of Dermatology, Inc.
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