疼痛科临床技术操作规范:其他镇痛、止痛技术

其他镇痛、止痛技术

 

第一节 分娩镇痛

  在全世界广阔的区域内，由于传统或历史的原因，产妇正常的分娩过程伴随的疼痛，长期以来被认为是人类一生中必然经历的一种自然现象而一直处于被忽视的状态。实际上此类疼痛的程度在多数情况下非常剧烈。分娩镇痛可以减轻产妇的精神压力及紧张情绪，最大程度减轻因疼痛刺激引起的过度的应激反应，极大地保障了母婴的安全，能创造安静舒适的产房环境，同时通过一套科学系统使孕妇可根据需要自我控制给药，使产妇血中药物浓度维持在理想的范围内，而且临床效果确切。但是既使在医疗技术日新月异发展的今天，不论发达国家或发展中国家仍有相当比例的产妇在遭受分娩时剧烈疼痛的折磨。所以如何为产妇提供无痛苦、对母婴生理功能影响小、安全而清醒的分娩镇痛技术作为现代人类文明和发展的趋势或标志之一，将必然逐渐会在全世界范围内成为现实。理想的分娩镇痛标准应该是镇痛完全，方便给药并且起效快、可满足整个产程的需要，对母体的呼吸和循环无抑制作用，对胎儿、宫缩和产程无明显的影响或抑制。产妇清醒，可参与分娩过程。不影响产后哺乳。随着现代医学的不断发展，近十年随着患者自控镇痛(PCA)技术成熟应用和新药的不断出现，会使分娩镇痛过程中对产妇、胎儿及产力的影响逐渐降低到最低程度，而分娩镇痛过程中的安全系数逐渐会保持在最佳范围。

【适应证】

经妇产科医师检查无禁忌证，自愿接受分娩镇痛的产妇。

【禁忌证】

(1)有产道解剖或生理异常的产妇。

(2)有产科并发症，已确定需要剖宫产的产妇。

(3)出现胎儿异常情况的产妇。

(4)伴有严重心、肺、脑、肝、肾等重要器官疾病的产妇。

(5)既往有剖宫产病史的产妇，镇痛可能掩盖子宫破裂的临床症状。

(6)有局部或全身感染的产妇。

(7)血液病或正在接受抗凝治疗的产妇。

【操作方法】

1．经硬膜外患者自控镇痛法(PCEA) 选择L↓(2～3)间隙穿刺，成功后留置硬膜外导管。

(1)处方1 0.125%布比卡因100ml加100～200mg，首剂量6～8ml，维持连续量3～5ml/h，自控量3～5ml/次，锁定时间30min，4h限量40～60ml，必要时第2、3产程维持连续量减半。

(2)处方2 0.125％～0.2％罗比卡因100ml加100～200mg，首剂量6～8ml，维持连续量3～5ml/h，自控量3～5ml/次，锁定时间30min，4h限量40～60ml，必要时第2、3产程维持连续量减半。

2．吸入镇痛 经过面罩给产妇直接吸入由笑气和氧气（50比50）混合气体。适用于第1产程和第2产程。一般由产妇自持麻醉面罩置于口鼻部，在宫缩前20～25s吸入50％笑气和50％氧气，待产痛消失即移开面罩。

【注意事项】

(1)瘙痒：可肌注异丙嗪25mg或纳洛酮0.4mg缓慢静滴。

(2)恶心、呕吐：枢丹4～8mg静注，或氟哌利多1～2mg静注，以上效果差可应用纳洛酮0.1～0.4mg加入5％葡萄糖盐水中缓慢静滴。

(3)尿潴留：下腹部按摩、理疗或导尿。

(4)产妇低血压和胎心过缓：和阿托品、输液治疗。

(5)产妇呼吸抑制：停止镇痛实施、给氧气，有必要进行呼吸管理及缓慢静滴纳洛酮0.4mg。(6)采用硬膜外分娩镇痛时，必须严格控制阻滞平面，在第1产程中平面应控制于T↓(10)～L↓1之间，在第2产程中平面应控制于S↓2～S↓5之间。

(7)采用腰硬联合阻滞镇痛时，部分孕妇可以在产房内行走，但必须经麻醉医师检查运动阻滞的情况，同时有人陪伴。

(8)分娩全过程持续监测产妇、胎儿及生产情况非常重要。

(9)无PCA电脑微泵时，可人工模拟操作PCA程序施行分娩镇痛，但必须有麻醉医师在场。

(10)临床监测产程时，可根据产妇的镇痛效果、运动阻滞情况调整局麻药浓度及的含量(1～2 mg/ml)。

第二节 自控镇痛(PCA)、镇静(PCS)技术

 

一、概述

  PCA技术是近20年发展的新型止痛技术，它的最大特色是让患者自己尝试参与控制自身的疼痛，它将传统的一次性口服、肌注或静注用药方式改为小剂量持续使用和分次追加剂量，不仅使临床用药合理化，也比较客观的满足了不同的个体患者对止痛药的要求，使镇痛效果趋于完善，同时克服了传统用药不及时，起效慢，镇痛不全和不良反应明显的缺点。使患者能主动的面对疼痛，以使因恐惧疼痛而引起的机体一系列恶性循环受到抑制或解除。不仅明显改善患者异常的情绪变化，同时使他们的抗病、抗痛能力或自信心增强，在临床上既可达到消除或明显缓解患者剧烈疼痛的目的，也避免由于剧烈疼痛所产生的一系列对患者不利的生理影响和并发症，显著改善患者的生活或生存质量，促进患者的康复。

【基本装置】

(1)机械控制或微电脑自动控制流量装置、显示和报警装置：由于电子科技的快速发展，除了部分机械泵外，目前多数的PCA泵均配置了由微电脑程序驱动的流量控制、显示、异常流量报警和时间锁定等功能，能够确保临床使用过程中的安全性和准确性。

(2)注药泵：在机械力或微电脑程序驱动下能够精确无误的按照预先设置的方案输注药物剂量。

(3)输注管道和防逆流活瓣。

(4)储药袋和过滤器：可以根据临床病情和患者的需要选择不同容量的储药袋，同时也方便重复加药。

(5)PCA按钮和电源：配置PCA按钮方便患者在设定的持续流量不能满足镇痛需要时额外追加剂量。

【实施步骤】

1．首次负荷量 目前全部种类的PCA泵在使用之初均要根据病情需要给予不同的首次负荷剂量，以便使患者迅速达到明显缓解疼痛或无痛状态，其剂量设置因使用的药物种类、方法、病情需要和年龄等不同因素而异，一般为3～5ml范围。

2．基础流量 基础流量是临床医师设定的持续注入的药物流量，一般显示单位为“ml/h”，精确度较高，可达到0．1ml/h水平，其剂量设置因使用的药物种类、方法、病情需要和年龄等不同因素而异，一般为1.5～6ml范围。

3．追加剂量 追加剂量是临床上患者在使用医师设定的剂量下不能满足缓解自己的疼痛或者疼痛缓解不满意的情况下额外追加的剂量，它的设置因使用的药物种类、方法、病情需要和年龄等不同因素而异，一般为2～4ml范围。

4．用药间隔时间 即锁定时间，是根据医护人员设置允许患者自己再次用药而设定的间隔周期，它的设定因使用的止痛方法或药物不同而异，一般为5～30min不等。

二、经硬膜外间隙自控镇痛(PCEA)技术

  硬膜外间隙是在解剖学上介于黄韧带或硬脊膜之间的一个潜在间隙，它充满了结缔组织、血管网、脂肪和由脊髓发出的神经根。经硬膜外间隙注药镇痛的主要作用机制是注入外源性阿片类药物（常用吗啡）渗透过硬膜后作用于脊髓相应节段的吗啡受体上，阻断了向中枢传导的通路，同时吗啡和受体相结合，激发内啡肽的释放而产生镇痛作用。在硬膜外间隙注入局麻药，阻滞了相应传入神经和疼痛刺激的传导，也阻断了传出神经的传导，抑制或消除了机体的疼痛刺激的应激反应，同时也阻断了下丘脑-垂体-肾上腺轴的反射，所以在此途径给药既可发挥镇痛作用，也可阻断机体的应激反应。目前国内、外使用均广泛，早期使用单次性注药，近年均采用连续性注药方法，除了可用于手术后镇痛，严重创伤性疼痛外，还可用于分娩镇痛和癌痛及其他特殊类型的疼痛治疗。经硬膜外间隙镇痛可能发生恶心、呕吐、瘙痒和尿潴留，临床掌握不当或在极少数情况下也可能发生呼吸抑制，主要与吗啡等药物通过脑脊液作用于较高级中枢有关。

PCEA技术是使用PCA泵将小剂量阿片类药物或与低浓度局麻药配伍以均匀一致的速度注入硬膜外间隙而发挥镇痛作用的方法，主要优点是：镇痛作用确切、持续而稳定，特别是对患者的呼吸、循环等生理功能影响小；阿片类药物、局麻药剂量小而浓度低，发生不良反应的比例较低，也可以明显降低患者情绪异常和相关的并发症的发生率、防止快速耐药性；由于无明显运动神经阻滞而方便患者活动；同时大大降低了医护人员的工作量，并且能够促进患者的康复。近年来在国内临床上使用较广泛并且取得了理想的镇痛效果。例如用于手术后镇痛，一般临床使用的方法是在手术结束时或结束前直接经手术过程中使用的硬膜外麻醉导管注入镇痛复合液，局麻药直接作用于神经纤维，阿片类药物通过作用于脊髓有关阿片类受体发挥镇痛作用，两者协同作用，既可以产生良好的镇痛效果，又可以减少阿片类药物用量，降低它们所引起的不良反应发生率。PCEA技术较其他PCA方法使用阿片类药物用量小，只要首次量、基础持续流量根据病情调整适当，镇痛效果确切，患者满意度高，临床上也很少发生呼吸、循环抑制，但是PCEA的操作技术性和无菌性要求高。

【适应证】

(1)患者愿意接受PCEA技术，并且能够配合硬膜外穿刺操作的患者。

(2)能够实施硬膜外穿刺并且能够满足缓解疼痛的需要的手术后疼痛患者，如胸科、普外科和骨科患者。

(3)能够提供分娩镇痛的产科患者。

(4)部分晚期癌痛患者。

【禁忌证】

(1)穿刺部位感染。

(2)血液病或正接受抗凝治疗的患者。

(3)严重的低血容量、严重贫血及休克患者。

(4)明显的脊柱畸形、强直性脊柱炎、过度肥胖患者。

(5)患者不愿意接受PCEA。

【操作方法】

(1)按常规做好麻醉前访视、使用药物及处方、器械和记录准备。

(2)建立通畅的静脉输液通道和生命体征的监测仪器。

(3)根据病情需要，选择相宜的硬膜外间隙穿刺部位。

(4)常规摆体位、消毒、铺巾、穿刺点局部麻醉。

(5)硬膜外穿刺出现黄韧带突破感或阻力消失后，可推注空气或生理盐水行阻力试验或气泡外涌以测试穿刺针到达硬膜外间隙。

(6)放置硬膜外导管，常规固定。(7)患者改平卧位后，回抽无返流液后注入试验剂量3～5ml，5min左右测试阻滞平面或进行疼痛缓解评估，尽量控制于要求范围内。

(8)接注射器或镇痛泵，向患者或家属或向专科医护人员交代使用方法、注意事项。

(9)根据病情需要持续供氧、间断或全程监测患者各项生命体征。

(10)推荐处方

处方1：吗啡8～10 mg＋氟哌利多2.5～5.0mg＋生理盐水→100ml

处方2：吗啡8～10 mg＋氟哌利多2.5mg＋布比卡因100 mg＋生理盐水→100ml

处方3：曲马多300～500mg＋氟哌利多2.5mg＋布比卡因100 mg＋生理盐水→100ml

处方4：0.1％布比卡因100ml＋100～200μg;

处方5：0.125％～0.2％罗比卡因100ml＋100～200μg;首次量：4 ml，基础量：1.5～3.0 ml，追加量：2～4m1，锁定时间：15～20min。

【注意事项】

(1)实施PCEA要注意防治患者可能出现的低血压，应注意补充血容量。

(2)避免发生全身中毒反应，药物的使用应该是最低浓度和最小有效剂量。

(3)为防止发生高平面麻醉或全脊麻，穿刺成功置管后必须先注入试验剂量， 确定导管位于硬膜外间隙后才能继续用药。

(4)使用前认真检查机器，设置完毕后仔细核对各项参数，以排除机械故障和 人为失误等医源性原因对患者产生损害作用。

(5)有条件应设立24h全天候服务电话，随时与病房医师、护士或患者家属保 持必要的联系，发现并随时处理常见不良反应或相关并发症。

 三、经静脉自控镇痛(PCIA)技术

 自控镇痛(PCA)是一种镇痛新技术，目前在临床已广泛应用。经静脉患者自 控镇痛( patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)是指患者感觉疼痛时按压 PCA泵中的启动键(bolus)通过由计算机控制的微量泵向体内静脉注射设定剂量 的药物，其特点是在医生设置的范围内，患者自己按需调控注射止痛药的时机和剂 量达到不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。PCIA较单次给药及应用一次性 镇痛泵持续给药安全程度大大提高，但药物的不良反应尚未能完全消除，另外 PCA泵机械故障也时有发生，为保证疼痛治疗质量，PCIA必须由以麻醉医生为主 要成员之一的急性疼痛服务(acute pain service，APS)小组严格按技术规范来实 施。

【适应证】

(1)术后疼痛。

(2)急性创伤性疼痛。

(3)烧伤疼痛。

(4)晚期癌痛。

(5)能正确理解和使用PCA泵者的小儿疼痛患者（一般认为>6岁）。

(6)其他相关急性疼痛。

【禁忌证】

1．绝对禁忌证

(1)因精神或神志异常，患者无法理解与配合PCIA治疗者。

(2)不能理解或正确使用PCA泵的小儿患者。

(3)患者拒绝接受疼痛治疗。

(4)缺乏训练有素的医护人员。

(5)神志不清或意识障碍患者。

2．相对禁忌证

(1)既往对镇痛药物过敏者。

(2)有药物成瘾史者。

(3)呼吸功能不全，上呼吸道不通畅者。

(4)循环功能不稳定或低血容量状态。

(5)睡眠呼吸暂停患者。

【术前准备】

1．了解情况 PCIA实施前APS小组必须了解患者的一般情况，既往病史包括中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统（如哮喘史）、胃肠道疾病史，肝肾功能状况，长期用药史、酗酒、吸毒史，手术患者手术种类、手术方式。

2．介绍 向患者及其家属介绍PCIA优缺点、PCIA方法、采用的设备、收费等情况，必要时向患者显示PCA泵的运作及PCA键的使用方法；告知患者可能出现的不良反应并评估患者接受PCIA的意愿。综合患者疼痛需求和意愿以及患者病理生理状况选择合适PCA泵、PCIA药物、PCIA给药模式，确定PCIA应用时间。

3．签字 对手术患者一般在手术麻醉前谈话签字时同时向家属交代并签署PCIA同意书（可在麻醉同意书内加入PCA条项），对非手术患者需要进行PCIA者，尤其是有特殊情况时（如老年慢阻肺患者）应单独谈话并签署PCIA同意书。

【操作方法】1．配制镇痛药 由专门医务人员根据麻醉医师的医嘱选择PCA泵，配制PCIA镇痛液并设置PCIA给药模式。

2．医嘱 APS小组在执行PCIA前应在临时医嘱栏中开出医嘱，注明PCA方式及持续时间。

3．实施 PCA泵通过针头肝素塞或三通开关连接套管针-静脉即可实施PCIA，连接PCA泵前应严格实行“三查三对”。全麻患者可于术中给予负荷剂量以减少不良反应（如恶心呕吐）和术后早期的疼痛感。

4．查房 有条件初始期间一般每4h查房1次，12h后每日查房2次。

【注意事项】

(1)进行疼痛（VAS、VRS等）、镇静、舒适程度评分／评级并观察不良作用及其相关情况（如泵运转失常、静脉连接脱落），并予以相应处理。

(2)记录填写观察病历及评价表格及患者生命体征监测指标；病房护士应按护理学要求签署执行医嘱的时间及姓名；并每小时巡视PCIA患者1次，并记录相应时程患者生命体征变化值，尤其是呼吸频率（此项为阿片类镇痛药引起呼吸抑制最重要、最典型的指标）根据镇痛效果和镇痛泵运转情况随时调整PCIA模式或参数。

(3)设立专线电话，保持与病房密切联系，保证PCA的正常运转，并随时处理各种并发症。

(4) PCIA结束后APS小组回收PCA泵，总体评价镇痛效果和患者满意程度，总结经验。每月定时讨论PCIA中的特殊病例，APS小组定期进行工作小结，对PCIA情况进行总体评估并提出改进措施。

四、自控镇静技术

 患者自控镇静技术(patient controlled sedation，PCS)是基于自控镇痛(PCA)技术发展的一种临床镇静新方法。1988年Loper等人首次将PCS技术应用于危重监护单元(ICU)中紧张、焦虑的危重患者，取得了非常好的临床效果。PCS的优点在于：医生预先给患者自控镇静泵设置了合适的持续剂量、单次剂量和锁定时间，患者可通过一个易于操作的按钮自行决定追加剂量时间，以达到自身满意的镇静深度，而不会有过度镇静之虑；临床上能够为一些手术患者、实施特殊检查或治疗的患者、ICU患者等提供有效、安全的镇静。此外，PCS增强了患者自我参与控制病痛的意识，有利于消除紧张情绪和恐惧感，降低应激反应及其带来的不良影响。PCS技术是在麻醉科医生帮助或指导下选择药物、剂量、用药途径及给药时间，以减轻或消除实施特殊检查或治疗的患者、ICU患者的恐惧、紧张、焦虑及手术、麻醉操作引起的不适，但由于患者个体差异很大、对疼痛的耐受性和对药物的敏感性不同、临床病情所要求的理想镇静水平不一致，应该根据具体情况分别实施，避免过度镇静或镇静不足的情况发生。PCS选用的药物应当具有起效快（臂脑时间短）、半衰期及消除半衰期短、清除率高、可控性强、循环干扰小，代谢产物无生物活性，停药后恢复快，对血管无强烈刺激性等特性。目前常用药物有：异丙酚、咪唑安定、异丙嗪和等。

【适应证】

总体来说，根据病情需要、患者能够理解、愿意接受PCS技术、能操作控制PCS泵的按钮，都可以采用PCS技术。

(1)区域神经阻滞或椎管内麻醉的手术及手术后患者。

(2)重症监护病房(ICU)患者。

(3)介入诊断治疗的手术患者。

(4)内镜等特殊检查患者。

(5)其他可以应用PCS技术患者。

【禁忌证】

(1)神志不清或不能按指令合作的患者。

(2)苏醒期或延迟苏醒期患者。

(3)休克、明显的血容量不足患者。

(4)没有自控能力的婴幼儿。

(5)呼吸中枢抑制、呼吸道不畅的患者。

【操作方法】

1．单次剂量的设置

(1)异丙酚：成人PCS的异丙酚的剂量范围是单次小剂量3mg/次，单次相对大剂量0.3～0.7mg/kg;对70岁以上老年人，PCS的单次剂量应减为0.15mg/kg为宜。

(2)：单次小剂量0．1mg，单次相对大剂量范围是0.1～1. 5mg。

2．实施步骤

(1)首次负荷量：在开始进行PCS之前，先给予负荷剂量，可使患者尽快达到一定深度的镇静或无痛状态，其剂量设置因使用的药物种类、方法、病情需要和年龄等不同因素而异，一般为3～5ml范围。

(2)基础流量：基础流量是按临床医师设定的持续注入的药物流量，一般经静脉途径根据药物浓度不同可设置6～10ml/次。

(3)单次追加剂量：追加剂量是临床上患者在使用医师设定的剂量下不能满足镇静需要或无痛状态不满意的情况下由患者或家属控制追加的剂量，一般经静脉途径根据药物浓度不同可设置2～4ml/次。(4)用药间隔时间：即锁定时间，是根据医护人员设置允许患者自己再次用药而设定的间隔周期，一般经静脉途径根据药物浓度不同可设置5～15min。

3．常用处方

(1)0.1％异丙酚。

(2)0.05％。

(3)0.1％异丙酚十(5μg/ml)。

(4)0.05％十（5μg/ml）。

4．PCS期间的临床监测和观察指标

(1)基本监测：根据医院条件基本监测内容可以包括心电图、血压、脉搏氧饱和度( SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，后两项指标对于PCS比较有用。SpO2监测可及时发现因镇静过度、呼吸抑制或呼吸道梗阻所致的低氧血症；PETCO2能可靠地监测到患者自主呼吸如频率和节律的变化情况，对及时发现因过度镇静造成的呼吸暂停有特殊的诊断意义。

(2)镇静评分：Ramsay评分是国际上通用的镇静评分量化标准，可客观地评价患者镇静的深度，并可通过评分来进一步研究镇静深度与患者对PCS主观满意度、PCS不良反应（如呼吸抑制、循环抑制）之间的关系。

(3)舒适评分。

【注意事项】

(1)医师和患者对PCS概念、方法及步骤有必要交代和理解。

(2)达到有效的镇静、镇痛程度。

(3)根据病情需要随时调节药物种类或剂量。

(4)严密监测生命体征，避免镇静过度或镇静不足。

第三节胶原酶溶解疗法

 使用特殊的酶类将突出的椎间盘组织溶解消化以达到临床治疗椎间盘突出症目的的方法已经在国内、外有多年的应用历史。目前临床上在不同的学科内虽然仍然存在不同的意见和争论，近些年来在国内以麻醉科医师为主的部分疼痛门诊使用胶原酶溶解疗法治疗椎间盘突出症的方法已经逐渐在各级医院开展，根据报道在近期内效果比较明显，特别是为再次复发性和其他部分不适宜手术的患者提供了另一个临床治疗方法，但目前还缺乏系统的远期疗效随访、分析的临床资料。而且如何正确掌握临床适应证，严格按照程序操作，以保证临床效果，避免发生相关的并发症，也是不少的医院当前存在的突出问题之一。同时应该经过严格的对照实验和中、长期的疗效随访，以公正、客观评价临床疗效，摆正胶原酶溶解疗法在椎间盘突出症治疗中的位置是本治疗方法在将来能否继续进行、发展和提高的必由之路。

【适应证】

(1)临床诊断明确、保守治疗无效的慢性颈、胸、腰椎间盘突出症。

(2)急性和亚急性颈、胸、腰椎间盘突出症。

(3)大型和游离型腰椎间盘突出症（盘内法列为禁忌证）。

(4)侧型和极外侧型腰椎间盘突出症(PLID)。

(5)合并轻度骨性椎管狭窄未出现神经卡压和马尾神经综合征。

【禁忌证】

(1)合并骨性椎管狭窄出现神经卡压和马尾神经综合征。

(2)严重的双侧侧隐窝狭窄或病变同侧侧隐窝狭窄。

(3)颈、胸椎间盘突出症已出现脊髓变性或瘫痪者。

(4)有严重药物过敏史。

(5)严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病者。

(6)孕妇及14岁以下的儿童。

(7)病人对治疗存在明显的忧虑。

【术前准备】

(1)术前口服5mg。

(2)术前常规静滴生理盐水或葡萄糖液加止血敏500mg。

(3)准备麻醉机或呼吸急救装置，备抢救用品。

(4)手术当日给抗生素3d，氯苯那敏4mg，每日3次，口服1周。

(5)向患者及家属介绍手术相关情况，签字同意后方可操作。

(6)患者步入或平车推入X线室，开放静脉通道，常规给予止血敏0.5g静滴，地塞米松5mg入壶。

(7)入室后常规多功能监测仪监测血压、心率、心电、血氧饱和度。

(8)术前术者阅CT或MRI片，确定病变间盘节段，必要时进行标记定位。

(9)患者取俯卧位或侧卧位，术者摸清骶裂孔或棘突间隙，用甲紫定位。

(10)护士打开一次性硬膜外包，术者清洁洗手，戴无菌手套，检查器械有无缺损，穿刺针、针头、导管是否通畅。

【操作方法】1．骶裂孔前间隙法 皮肤常规消毒，铺有孔洞巾。用1％利多卡因行局部浸润麻醉。使用15cm长、18号椎间盘穿刺针经骶裂孔穿刺成功后，置入带钢丝硬膜外导管，置入深度12～20cm。拔出钢丝后回抽无血液，脑脊液，遂注入椎管造影剂2ml，经正侧位椎管造影，确定导管位于硬膜外前间隙，并于病变椎间盘节段相符。即注入1.3％利多卡因重比重液3ml，15min后无脊麻现象，随后注入得保松注射液1ml，胶原酶2～4ml(1200～2400U)。置入硬膜外导管深度计算方法，从病变椎间盘平面的棘突间隙至穿刺针入口处的距离(cm)加3cm。注入胶原酶后，患者取俯卧位或患侧卧位6～8h。术前静注地塞米松5mg，手术当日开始口服扑尔敏4mg，每日3次，服用3d，以预防过敏反应。

2．后路前、侧间隙法 常规无菌操作经后正中棘突间隙穿刺至病变相应节段的硬膜处后间隙，回抽无血液、脑脊液。插入硬膜外导管（不带钢丝）向患侧侧间隙置管2～3cm，导管遇有骨性感，表明导管前端抵达椎体后缘，然后再置入1cm，即可注入2ml造影剂，行正侧位椎管造影摄像，确认导管位于硬膜外前间隙或侧间隙，注入1.3％利多卡因重比重液3ml，15min后除外脊麻征象，注入得保松注射液1ml和胶原酶液2～4ml。

【疗效评价】

(1)术后1个月评价近期疗效。术后1～3个月不要负重和过度劳累，不要剧烈扭腰和弯腰，可逐渐开始腰背肌锻练，此期属于恢复和适应期。

(2)术后3个月评价中期疗效，此期可做轻微工作。

(3)术后3个月至1年后评价远期疗效，定期随访患者。

【注意事项】

(1)体位：术后俯卧位或患侧卧位8h，以后转成仰卧位。绝对卧床24h之后转平卧休息至术后7d。

(2)禁食海鲜类饮食1周。

(3)术后残留痛处理：①尼美舒利片100mg 2/d，口服，10～15d。②双氯芬酸钾片50mg 3/d，口服10～15d。

(4)残留麻木者用HANS治疗效果较好，也可肌注神经妥乐平7～14d。

【并发症】

(1)利多卡因高敏反应和中毒反应：注射局麻药前一定要回抽无血，且不要大剂量或反复注射。发生上述反应后立即进行对症处理。

(2)延迟性脊麻（特点：回抽无脑脊液，15 min后出现脊麻）的处理：①常规局麻药试验剂量观察>20 min，出现下肢麻痹时观察到30min。②发现脊麻征调节体位至半卧位，防止脊麻平面升高，必要时对症处理。③放弃胶原酶溶解术，1周后再做。

 第四节 吸入镇痛

吸入镇痛技术起源于吸入麻醉，已经有多年的临床应用历史，目前国内外吸入镇痛经常使用的是笑气和氧气的混合体。笑气最早是麻醉科医师在150多年前开始使用于临床外科手术麻醉过程中的吸入性麻醉气体，它是一种无色、具甜味、不燃烧、无刺激性的气体，患者容易接受，但是麻醉性能较低（最低肺泡有效浓度——MAC为101％），只有复合其他麻醉药物才能满足手术的需要。但是后来人们在临床上发现35％～50％浓度的笑气吸入具有较明显的镇痛作用，而且能够使患者保持清醒，对呼吸、循环等生理功能无明显的影响，所以临床上使用过程中比较安全。目前使用的市售产品是笑气和氧气的混合体（一般的比例为1∶1）通过一套专用设备连接面罩直接给患者吸入而发挥镇痛作用，目前国内、外多数在临床使用于急诊创伤、烧伤科和产科分娩的镇痛患者等，它的突出优点是患者容易保持清醒、各种正常的呼吸道反射可以不受明显的影响，所以相对临床使用安全系数较高。

【适应证】

(1)清醒、疼痛明显的急诊创伤（如骨折转运等）患者的镇痛。

(2)烧伤科或其他创伤患者换药、拔除引流物等。

(3)可以提供分娩镇痛的患者。

(4)其他可以提供镇痛或镇静的患者。

【禁忌证】

(1)神志不清或昏迷的患者。

(2)明显的颌、面部损伤患者。

(3)胸部外伤（气胸、血气胸）患者。

【设备】

(1)瓶装气源、压力表、供气阀、带自动活瓣的面罩和连接管道。

(2)监护仪（监测血压、氧饱和度，EKG仪等）。

【操作方法】

(1)设置气体流量3～8L/min。

(2)患者手持面罩，扣住口、鼻或使用咬口塞，视疼痛程度做深呼吸3～5次或连续吸入10～30s后，移去面罩，即可达到缓解疼痛的目的。

(3)此时患者仍然清醒，可以回答问题。

(4)需要时再重复吸入，直至疼痛明显缓解为止。

(5)治疗全过程监护患者的生命体征并开放静脉以备急用。

【注意事项】

(1)使用透明面罩，以便观察患者，及时发现呕吐或分泌物。

(2)虽然笑气本身不燃烧，气源仍应该放置安全位置，防止发生意外。

(3)应该配置监护设备。

(4)连续使用时间≤40h。

(5)心脏疾病患者慎用。

(6)由于患者对使用笑气存在个体差异，应注意不良反应（如恶心、呕吐等）的发生。