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手术详解 | 后路脊髓减压术

骨今中外 2020-11-20 15:35:18

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章节来源:

《骨科临床应用解剖》杜心如 丁自海/主编

第五篇 手术如路篇

第五节 后路脊髓减压术



黄韧带骨化症、颈椎椎板棘突肿瘤、颈椎肿瘤需全椎板切除等可以行后路椎板切除术。可以使脊髓神经根减压,同时做后路椎弓根侧块螺钉内固定等,亦可重建颈椎稳定,减轻疼痛,保护脊髓、神经根功能等。除根据症状体征结合辅助检查,确定病变的节段部位外,有无椎板畸形对术中辨认结构确认节段很有意义。病灶定位一定要结合颈椎正侧位片。


1、适应症及术前准备

1、适应证黄韧带骨化症、颈椎椎板棘突肿瘤、颈椎恶性肿瘤需全颈椎切除术、椎管内肿瘤等。


2、禁忌证椎体病变后突畸形者。


3、术前准备除常规外,明确肿瘤性质很重要,不能俯卧者可采取侧卧位。准备足够的体位垫。


4、麻醉首选全麻,或局麻。


5、体位患者可采取俯卧位或侧卧位。俯卧位为首选。


2、手术入路

1、入路同后路,根据病变部位显露所需节段的椎板。


2、确定病变部位。


3、交替用不同型号的尖嘴咬骨钳咬除椎板,一般自椎板下缘向上咬除,在黄韧带外面操作。可将椎板完全切除,可以显露硬膜囊。



4、对于黄韧带骨化骨块压迫脊髓,应在骨块四周压迫较轻的部位咬除,使骨块游离,然后提起骨块,用神经剥离子分离骨块与硬膜之间的粘连,取出骨块。即使再轻柔的操作,也难免对脊髓有刺激,所以在进行此步骤前,先应用脱水药物和激素,以增加脊髓的耐受性。


5、侧块螺钉内固定,首先确定颈椎侧块螺钉的进钉点。一般在侧块中心画纵横两线,将侧块分为四个象限,进钉点选择在外上象限距中心1〜2mm处,也可以以侧块中心为进钉点,进钉角度向上与关节突关节面平行,向外呈10°,进钉深度 12〜14mm。根据需要决定固定节段,常规安放连接系统。



6、取自体髂骨块修剪成H形,植于上下棘突间,注意粗糙面向内,不要压迫硬膜囊,在椎板缺损处放置吸收性明胶海绵。


7、冲洗,放置引流管,缝合。后路切口的缝合应将双侧深层肌肉完全缝合,将项韧带缝合。


3、手术要点与重点保护结构

1、剥离肌肉时轻柔操作可以减少对脊髓的刺激,完全正中切开可以避免大出血,减少肌肉损伤。


2、切除椎板时对脊髓有剌激,因为脊髓早已受压,可能很微小的刺激也会造成严重后果,预防的办法就是此时应用脱水药物和激素,增加脊髓对刺激 的耐受性。另外注意动作轻柔,不要幅度过大,以免刺激脊髓。


3、切除椎板时往往会有椎管静脉丛出血,有时还很汹涌,此时可用吸收性明胶海绵和棉片压迫止血。一旦切除椎板完成,出血则停止。


4、侧块螺钉进钉点的选择有几种方法,其中要点在于不要损伤椎动脉和神经根,所以螺钉向外成角更为安全。注意进钉深度不能太大,以刚穿透对侧骨皮质为佳。


5、由于侧块太小或太薄难以容纳较大螺钉者,可以预备更小螺钉,不要反复操作,一旦松脱,必须向上或向下更换固定节段,也可以改用椎弓根螺钉 内固定。


4、并发症防范要点

1、脊髓损伤

①直接损伤,如操作不轻柔,器械直接打击脊髓。另外,颈部过度过伸使本已受到卡压的脊髓再度损伤,出现瘫痪加重。时刻注意操作轻柔。应用平镊而不是尖镊协助止血可以防止捅入椎管。切记不要将椎板咬骨钳深入至压迫骨块与硬膜之间来逐步咬除骨块,因为这会加重脊髓损伤; 


②硬膜黄韧带韧带或硬膜粘连在颈椎黄韧带与硬膜之间有韧带样结构,我们称之为硬膜黄韧带韧带,另外还有粘连,这些结构均有可能在手术时牵拉脊髓, 尤其是切除黄韧带时注意切断这些粘连带和韧带样结构。


2、硬膜外血肿

多因止血不彻底或引流不畅造成。主要是创口内渗血,形成血肿而压迫脊髓,也有凝血功能不良的病例,所以注意止血,观察引流是否通畅很重要。一旦出现血肿,立即清除血肿,更换粗引流管。


3、神经根损伤

侧块螺钉向外成角,损伤椎动脉几率变小,但损伤神经根几率变大,所以螺钉长度不能太大,以12〜14mm就足够了。一旦出现神经根刺激症状,应用神经营养药物及对症止痛药物,多能缓解症状,不用取出螺钉。


4、椎动脉损伤螺钉向内成角损伤椎动脉的可能性增大,往往发生在进行钉道准备时,表现为血从钉道内涌出,应用骨蜡填塞止血多有效果。


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本文摘自《骨科临床应用解剖》

杜心如 丁自海/主编

人民卫生出版社


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