17-4期非基因型3丙型肝炎病毒感染的成人无论有无人类免疫缺陷病毒感染均比两者感染均无的成人肝脂肪变性少

·论著·

非基因型3丙型肝炎病毒感染的成人无论有无人类免疫缺陷病毒感染均比两者感染均无的成人肝脂肪变性少

蒋莹莹  译，吴昊 审校

(Jennifer C. Price,etal;Human Immunodeficiency Virus–Infected and Uninfected Adults with Non–Genotype3 Hepatitis C Virus Have Less Hepatic Steatosis Than Adults With NeitherInfection.Hepatology. 2017 Mar;65(3):853-863)

【摘要】肝脏脂肪变性（HS）在患有丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的个体中很常见，但HCV和HIV对HS的独立作用尚不清楚。使用磁共振成像和光谱法测量356例成人的内脏脂肪组织（VAT）和肝脏脂肪分数（LFF）（总脂质/[总脂质+水]）：57例HCV单独感染，70例HIV / HCV共同感染，122例HIV单独感染，107例均未感染。因为基因型的致脂肪变性效应的报道，感染HCV基因3型的参与者被排除。对于流行率估计，HS定义为LFF≥0.05。我们使用多变量线性回归估计HIV和HCV状态与LFF的关联，调整人口统计学、生活方式和代谢因素，包括使用稳态模型评估人胰岛素抵抗（HOMA-IR）和使用天冬氨酸氨基转移酶与血小板比指数（APRI）定义肝纤维化。未感染病毒（3328％）者的HS患病率最高，其次是HCV单独感染（19％）和HIV / HCV共同感染（11％）（组间P=0.003）。与未受感染的参与者相比，调整人口统计学、生活方式和代谢因素后，HIV单独感染，HCV单独感染和HIV / HCV合并感染分别与LFF下降19％（95％的置信区间[CI]，-39％至6％），38％（95％CI，-55％至-12％）和42％（95％CI，-59％至-18％）相关联。在对APRI进一步调整后，HCV单独感染和HIV/HCV共同感染仍然与较低的LFF密切相关，在排除可疑肝硬化参与者后，结果仍然保持不变。在整个队列中，西班牙裔种族，男性，VAT和HOMA-IR都与更高的LFF独立相关。结论：与预期相反，即使调整人口统计学、生活方式、代谢因素和肝纤维化，HIV/HCV共同感染和HCV单独感染的成年人肝脏脂肪变性明显少于未感染的成年人。我们的研究结果表明，非基因3型的 HCV感染可能有针对HS的保护作用。发生这种情况的机制和HCV治疗对HS的影响需要进一步调查。

 

肝脂肪变性（HS）在长期感染丙型肝炎病毒的个体中很常见（HCV），并且与纤维化进展和肝细胞癌的发展独立相关。据报道，组织学肝脂肪变性的流行率在HCV单独感染的人群中为35％至81％，在HIV / HCV共同感染的患者中为23％至72％。HCV患者肝活检的肝脂肪变性患病率高于普通人群估计的20％-30％的患病率，表明HCV感染患者患HS的风险更高。

HCV有几种假定的机制可能导致HS，包括增加肝内甘油三酯的积累（由于丙肝病毒抑制极低密度脂蛋白的装配和分泌），降低脂肪酸氧化和重新生成脂肪增加。有几项研究为HCV基因3型患者的基因相关脂肪变性作用提供了令人信服的证据。然而，非基因3型的HCV是否影响肝脂肪变性的风险尚不清楚，并且这一人群的肝脂肪变性似乎主要由代谢因素介导。

直接从不同的研究比较HCV感染患者中HS的发病率与未感染HCV人群中HS的发病率很难。各项研究中的代谢并发症及其他HS风险因素的变异率，能够部分解释文献中报道的HS发病率的广泛性。此外，大多数HCV患者的研究依靠肝活检，而在普通人群中评估HS多数是基于非侵入性成像或血清标志物。只有少数HCV患者将进行肝活检，并且HS与HCV晚期肝纤维化有关。如果HCV患者疑似晚期疾病，更可能会进行肝活组织检查，所以肝脂肪变性可能会因为活检而被高估。

肝脏脂肪变性在HIV感染中也很常见，已有报告的患病率为13％至73％，主要基于研究人群和用于诊断的影像学技术。HCV，HIV已被假定可以诱导HS，要么是直接通过慢性免疫激活，脂肪生成增加和异常胰岛素转导信号，要么是间接通过代谢异常改变和抗逆转录病毒治疗诱导脂肪变性。虽然已经提出了HIV能独立增加肝脂肪变性的风险，：与未感染HIV的男性患者相比，HIV感染的男性患者CT检测出HS的风险较低。然而，这项研究无法评估HCV感染的作用，而且这项研究也不包括女性。

目前研究的目的是在一个有代表性的男性和女性队列中，HS独立相关（使用磁共振波谱法（MRS）测量，这种方法被认为是非侵入性测量肝脏脂肪的首选参考标准），并确定肝脂肪变性相关的危险因素。

患者和方法

研究设计和患者

2003年12月至2015年7月，共有363名HIV和HCV感染和未感染患者接受MRS测量肝脏脂肪分数（LFF）。从北加利福尼亚州的妇女机构间HIV研究站点（WIHS）招募了139名女性，作为MRS脂肪变性研究子项目的一部分。WIHS招募的具体细节、特点和研究设计已在他处描述。内脏肥胖、HIV和HCV的研究参与者：VAHH研究从诊所和旧金山退伍军人事务医学中心发布招募传单招募的没有临床糖尿病证据，且有或者没有HIV和HCV感染的男性和女性，肝脂肪变性的生物介质也同时被纳入研究。在224名VAHH和139名WIHS参与者中，356人有MRS资料可用并被纳入研究。WIHS MRS脂肪变性子项目和VAHH研究的排除标准包括：怀孕或产后3个月（女性）；接受与脂肪变性相关的药物治疗，包括皮质类固醇，胺碘酮，甲氨蝶呤，他莫昔芬和雌激素；正在接受抗HCV治疗的患者；具有可检测的乙型肝炎表面抗原；身体质量指数（BMI）> 35 kg / m2；体重> 300磅；体内有金属物体；有证据显示严重肾功能不全（定义为肾小球滤过率<30m L / min）；有失代偿证据的肝硬化；或有由于原发性胆汁性肝硬化，血色素沉着症或自身免疫性疾病的慢性肝病的证据。这项研究有7名基因3型 HCV患者由于基因作用被排除。有10名患者具有未知基因型（2名具有HCV单感染，8名有HIV/HCV共感染），被认作非基因3型的HCV感染。本项研究经机构审查委员会批准，所有参与者均签署了知情同意书。

肝脂肪变性和脂肪组织检测

从2003年12月至2010年2月，MR成像在1.5T全身临床扫描器（General Electric Healthcare，Waukesha，WI）上进行。从2010年3月开始，MR成像在3T全身扫描器（General Electric Healthcare）上进行。从1.5T扫描器收集的数据是通过使用内部修正弛豫时间值来校准为3T扫描器收集的值。按照类似之前报告的8cm³像素获取MRS成像，采用128（1.5T）或64（3T）采集时间系列光谱。光谱自动校正相位，频率，运动和T2弛豫时间。由已有20多年经验的MR光谱学家在视觉上确认质量。我们从校正的MRS测量的CH 2和CH 3脂质值和水计算出LFF=总脂质/（总脂质＋水）。然后LFF值乘以100表示为百分比。

内脏脂肪组织（VAT）和腹部皮下脂肪组织（SAT）体积是通过水抑制梯度双回声或者是通过用最小二乘法估计序列的迭代分解和不对称回声（摒住呼吸，扫描厚度为10毫米）半自动生成的。扫描定位于腰椎L2-3，L3-4，和L4-5之间的层面。VAT和SAT图像蒙版由有经验的使用者手动创建，其后通过基于阈值的轮廓映射算法半自动的计算出总VAT和SAT面积。各片层被平均化，产生了每位患者的一个总的VAT和腹部SAT的体积。

协变量

HIV感染被定义为酶联免疫测定HIV阳性并经蛋白免疫印迹证实，慢性HCV感染定义为血清HCV抗体和HCV RNA阳性。饮酒自我报告，饮酒情况可以被分类为无，轻度（> 0-7次/周），中度（7-12次/周）或重度（> 12次/周）。补充候选协变量，包括种族，民族，注射毒品史，吸烟和，这些资料通过自我报告获得。种族被分类为白种人（包括西班牙裔白人，非裔美国人（包括非洲西班牙裔美国人）或其他种族。民族被分类为西班牙裔或非西班牙裔。糖尿病被定义为满足以下任何一项：曾经使用糖尿病药物，空腹血糖≥126 mg / d L，或糖化血红蛋白≥ 6.5％。使用8小时空腹胰岛素和葡萄糖值来计算稳态模型评估胰岛素抵抗（HOMA-IR）。使用天冬氨酸氨基转移酶（AST）与血小板比指数（APRI）和FIB-4评分评估肝纤维化。APRI纳入了AST和血小板，FIB-4评分通过使用年龄，AST，血小板和丙氨酸氨基转移酶（ALT）等变量来计算。可能为肝硬化定义为APRI>2或FIB-4> 3.25。对于HS流行率的估计：总脂质/总脂质＋水≥0.05被认为是HS。

统计分析

通过疾病类别（HIV单独感染，HCV单独感染，HIV / HCV共感染，未感染对照组）来比较人口统计学和临床特征，恰当使用方差分析模型或Kruskal-Wallis检验连续变量，用卡方检验或Fisher精确法检验分类变量。使用最小二乘法对年龄，种族，民族和BMI的调整来比较LFF（肝脏脂肪分数）的水平。因为MRS在有肝纤维化时可能会低估LFF，Spearman相关性被用于检验APRI和LFF之间的联系，根据感染类别分组。使用未调整和多变量调整的线性回归模型，来比较不同疾病类别的LFF差异，同时控制人口统计学，生活方式和代谢因素，以及APRI，FIB-4或疑似肝硬化。还进行敏感性分析，排除疑似肝硬化的受试者。最后，进行了附加分析，在整个队列中分层以及通过HIV和慢性HCV状态调整HIV相关因素和HCV相关因素，来确定LFF的相关因素。

胡泊氏 M估计抗差回归模型用于减轻影响点的影响。 LFF被发现呈右倾分布，因此进行了log转换使其变成正态分布。使回归系数和置信区间指数化，用于计算每个风险因素归因造成的百分数的差异。在丢失病例的模型中，使用马尔可夫链的蒙特卡洛多重填补法来推定缺失的协变量，重复20次。所有分析均使用SAS软件，9.4版（SAS Institute Inc.，Cary，NC）。

结果

参与者特点

共有356人参加：122人是HIV单一感染，57人是HCV单一感染，70人为HIV/HCV共同感染，107人没有HIV/HCV感染。比较HIV和HCV患者状态，可以看出几个显著的人口统计学和代谢差异（表1）。 HCV单一感染和HIV/HCV未感染人群主要为男性，而大多数HIV/ HCV共同感染的患者为女性。HCV感染者的年龄较大更可能有注射吸毒史。与HCV单一感染和HIV/HCV未感染人群组比，HIV单独感染患者更有可能大量饮酒。大多数HIV/HCV共同感染和HIV / HCV未感染患者是非裔美国人或西班牙裔，而大多数HIV单独感染和HCV单独感染患者为白种人。HIV / HCV共同感染的患者也具有最高的HOMA-IR值，并且更可能被诊断为糖尿病；然而，他们的平均BMI最低， VAT最少和LDL水平最低。如预期的那样，HCV感染患者的APRI和FIB-4评分最高，更有可能患肝硬化。                                                 

在127例HCV感染患者中（有或没有感染HIV），大多数是基因1型; 14例患者是基因2型，5例患者是基因4型。HIV感染组大多数使用了高效抗反转录病毒治疗（78％的HIV感染者和83％的HIV/ HCV共同感染者）。与HIV/HCV共同感染组相比，HIV单独感染组的HIV RNA检出率比较高（74％ vs 54％，P= 0.006），CD4计数也更高（中位数579 vs. 466，P = 0.001），且具有较低比例的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）（37％ vs 56％，P =0.011）。

HIV和HCV状态的肝脏脂肪变性

HS的流行率在HIV / HCV未感染（33％）和HIV单独感染（28％）组较高，其次是HCV单独感染组（19％）和HIV /HCV共同感染组（11％）（组间差异P<0.003）。调整年龄，种族，民族和BMI后，平均LFF在HIV /HCV未感染组最高（3.1％; 95％的置信区间[CI]，2.4％至4.1％），其次是HIV单独感染组（2.8％; 95％CI，2.2％至3.5％），HIV / HCV共同感染组（2.2％; 95％CI 1.6％〜3.0％），HCV单独感染组（2.1％; 95％CI，1.6％至3.0％）（图1）。

经过多变量调整人口统计学、生活方式和代谢因素后，HIV单独感染者的LFF比HIV / HCV未感染者低19%，但差异无统计学意义（95％CI，-39％至6％，P= 0.12）（表2）。相反，即使调整这些因素后，HCV单独感染和HIV / HCV共同感染者的LFF分别比HIV / HCV未感染者低38％（95％CI，-55％至-12％，P = 0.006）和42％（95％CI，-59％至-18％，P = 0.002）。               因为MRS在评估肝纤维化时可能会低估LFF。我们通过感染类型分层，评估了肝纤维化（由APRI测量）与LFF的相关性。我们发现，在每一个组中，LFF的增加与APRI的增加有关（图2）。值得注意的是，尽管HCV感染者具有最高的APRI值，在任何给定的APRI值时，HCV感染组的平均LFF最低。这在我们的多变量模型中可进一步说明，在调整APRI后，HCV感染者有着低水平的LFF。我们还在多变量模型中测试分析了APRI、FIB4和肝硬化，所得的结果仍然是一致的：HIV感染与低水平的LFF相关联，但这没有统计学差异，而HCV单独感染和HIV / HCV共同感染与显着降低的LFF独立相关（APRI结果显示在表2中）。最后，我们进行了敏感性分析，不包括疑似肝硬化患者，而多变量结果未改变。

与脂肪变性相关的因素

即使经过多变量调整后，HIV感染和HCV感染患者的LFF水平也较低。我们进行了进一步的分析，以确定在整个队列中和通过感染状态进行的分层中与LFF相关的因素。在整个队列（不包括疑似肝硬化患者）中，西班牙裔，男性，VAT和HOMA-IR与较高的LFF各自独立相关：西班牙裔高出32％（95％CI，0％至74％; P = 0.05），男性高出41％（95％CI，5％至89％; P = 0.024），VAT每加倍一次增加83％（95％CI，58％至111％; P<0.001），HOMA-IR每加倍一次增加34％（95％CI，22％至47％; P <0.001）。

在HIV感染者中，有几个因素与未调整分析中的较高LFF相关：男性、BMI、腰围、VAT、腹部SAT，HOMA-IR，ALT和白蛋白（表3）。相比之下，与未调整分析中低水平的LFF相关因素包括：HIV / HCV共同感染，非洲裔美国人，吸烟和滥用者。在多变量分析中，仍与LFF升高显著相关的是：VAT（每加倍一次增加53％；95％CI，31％至79％; P <0.001），HOMA-IR（每加倍一次增加17%；95％CI，7％至29％; P =0.001）和血清白蛋白（每增加0.1 g/ d L增加5％；95％CI，1％至8％; P= 0.005）。而目前使用有较低水平的LFF（-20％; 95％CI，-36％至-1％; P = 0.039）。虽然HIV相关因素（包括HIV RNA水平、CD4计数、目前高效抗反转录病毒疗法、LFF很小的关联。但是经过多变量调整后发现，较高的HIVRNA与较高的LFF相关（每增加一倍的HIV RNA增加5％; 95％CI，1％〜10％; P = 0.017）（表3）。APRI进一步调整后和排除肝硬化患者后，结果仍保持一致（辅表S1）。

在HCV感染患者中，LFF主要由代谢因素介导（表4）。在未调整分析中，越大的BMI、腰围、VAT、腹部SAT、腿部脂肪和HOMA-IR分别都与较高的LFF相关。HCV RNA和HCV治疗史与LFF几乎无关。在未经调整的分析中，高水平APRI与高水平的LFF相关（18％; 95％CI，6％至33％; P = 0.004）经过多变量调整后，这种关联减弱并不再具有统计学意义。在多变量分析中，与LFF相关性仍然显著的因素是VAT（49％; 95％CI，26％至76％，P<0.001）和ALT（18％; 95％CI，3％至36％;P = 0.017）。排除推测有肝硬化患者后的敏感性分析，结果在定性上相似（辅表S2）。

讨论

在本次种族多样性的356个成人HIV或HCV单独感染，HIV / HCV共同感染或者没有感染的研究中，我们发现慢性感染HIV和/或HCV感染与较高的HS没有关联。相反，HCV感染者（有或者没有HIV）有着显着较低的MRS测量LFF值，HIV感染者比未感染HIV / HCV者有略低水平的LFF。尽管调整了人口统计学、生活方式、脂肪组织和代谢因素，我们也没有预料到在HCV感染者中有较低水平LFF。而且，对肝脏纤维蛋白酶进行进一步调整，排除疑似肝硬化患者后，这种关系仍然显著。表明HCV可以影响肝脏脂肪储存，而且独立于肝脏纤维化。我们的结果挑战了广泛认可的观点：非基因3型 的HCV与更高的HS相关。

以前的研究表明，HIV单独感染个体中HS的发病率相对较高，但不包括未感染的比较组。这些估计的流行率与过去用来衡量HS的方式有所不同，使用超声波报告的流行率为31％到54％，使用非对照CT报告的流行率为37%，使用具有受控衰减参数的瞬时弹性成像报告为40％到48％。另外对62名HIV感染患者进行的ART研究发现，73％的患者在肝活检中具有HS。这些高HS估计流行率已经导致许多人假设HIV感染是HS的独立危险因素。事实上，HIV可以通过各种各样的机制导致HS，包括慢性免疫激活，直接与固醇调节元件结合蛋白质的相互作用（SREBP-1）。SREBP-1能刺激脂肪生成，改变胰岛素信号。另外，ART，特别是核苷逆转录酶抑制剂，已被假定通过抑制线粒体聚合酶γ引起脂肪变性, 蛋白酶抑制剂通过诱导SREBP-1的肝过度表达，从而引起脂肪变性，尽管使用新型药物的效果可能会更加温和。最后，HIV感染和ART与代谢紊乱有关，并且与HS密切相关。

我们的发现证实了另一项研究的结果：在一个719，CT确定的HS的危险因素，实际上HIV感染有着较低的HS流行率。我们现在的研究是具有合适的HIV未感染对照组的第二个研究，没有显示HIV感染能够导致HS的增加。，在我们HIV单独感染患者中，仅发现HS流行率的轻微减少。可能是由于我们使用了一个更敏感和更具体的测量HS的方式。然而，我们同样发现，在HIV感染患者中，HS与代谢因素具有较强的相关性。出乎意料的是，在多变量分析中，我们发现升高的HIV RNA与更高的HS相关。一些先前的研究，主要是在HIV/ HCV共同感染患者中，HIV RNA和HS并没有明显的相关性。然而，尽管进行了ART，HIV病毒血症能够增加肠道微生物易位和系统性炎症（均涉及HS发病机制）。未来对HIV-相关的微生物移位和HS的评估是有必要的。

肝脏脂肪变性在HCV的感染中很常见，并且与肝脏疾病恶化进程相关。与一般人群相比，HCV感染人群组织学HS的报道率较高，这让人相信HS在HCV感染个体中比HCV未感染人群中发病率更高。然而，尽管基因3型 HCV可以直接导致HS，HS在非基因3型 HCV感染者中主要由代谢因素介导。我们也发现，代谢因素，特别是VAT在整个队列以及在HCV感染亚组中，与HS有着一定的相关性。虽然在HCV感染组中HS的流行率低于报道的HCV阳性人群（19％的HCV单独感染患者和11%的HIV/ HCV共同感染患者），重要的是注意这些研究中的患者特征的遗传多样性。此外，如果转诊中存在选择偏倚，HS和HCV的组织学研究可能会高估HS。因为升高的氨基转移酶和晚期纤维蛋白与增加的HS有关。

我们研究中最令人惊讶的是HCV与肝脏脂肪变性呈负相关。这项研究直接比较队列中的HIV或HCV单一感染，HIV / HCV共同感染或均没有感染，这四组人群中HS的发病情况。一些前瞻性研究评估了HS在HIV感染合并或不合并HCV感染个体中的风险因素，每个研究使用不同的无创成像模式评估HS，他们都没有发现因为HCV状态差异而导致的HS的不同。同样，，HCV没有与HS独立相关。但是，在整个队列分析，HCV单一感染和HIV/HCV共同感染与低水平的HS显著相关。

HCV感染组与HIV /HCV均未感染组相比较，意想不到的HS低水平的原因尚不清楚。非酒精性脂肪性肝炎进展为肝硬化的患者，在组织学上HS可以消退，导致“耗竭性”肝硬化。因为我们是横断面的研究，HCV感染者更可能患肝硬化。这可能能够解释了他们的较低水平HS。然而，即使排除可疑肝硬化个体后，HCV与HS仍持续呈负相关。我们也考虑MRS测量HS的准确性，是否可以被HCV相关性纤维化或炎症所改变。我们先前在42例HIV / HCV共同感染的男性和女性中，证明了MRS和组织学脂肪变性的相关性，其中有20名女性参加了我们目前的研究。其他人已经证明，HCV及相关性纤维化和炎症，不直接影响MRS检测HS的准确性。然而，有人建议随着纤维化的进展和肝细胞被纤维组织替代，MRS可能会低估脂肪变性肝细胞的百分比。因此在我们分析中包括了纤维化阶段的估计，HCV和HS之间的关系没有变化。此外，在我们的队列中HS和肝纤维化呈正相关。因此在HCV感染个体中，晚期肝纤维化和肝硬化的较高发病率，并不能解释HCV抗HS的明显保护作用。

，但是即使调整人口统计学，生活方式和代谢因素后，HCV和HS之间的关系也没有减弱。其中可能的原因是未测量的混杂因素，如更健康的行为、更频繁的去看医生以及对医疗合并症的更积极的管理，这将有效地减少已知的HCV感染患者HS的发生。尽管本研究的横断面性质限制了我们证明这一点，但HCV本身也可能有抗HS保护作用。C反应蛋白水平在慢性感染患者中显着降低，部分原因是HCV存在时，对白细胞介素（IL）-6的反应减弱。在非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏和血清中，IL-6水平升高，表明IL-6在HS发病机理起到一定的作用。 HCV可能使肝脏对IL-6的反应变迟钝，从而防止HS。进一步研究HS在HCV感染中的炎症机制，将有助于阐明这些关系。此外，进行前瞻性研究很有必要，它能证实HCV与HS风险之间的关联。这项尤其重要，因为尽管HCV的成功治疗可以降低基因3型的HCV感染患者HS的发生；而HCV的成功治疗，尚未显示可改善非基因型3型HCV感染患者HS的发生。随着新药物治疗HCV患者，更多的患者达到持续病毒学应答，在HCV感染患者中长期随访HS可能是有必要的。

我们研究的主要局限性在于，横截面设计和感染亚组之间的人口统计学和临床特征的异质性。虽然我们在分析中调整了许多因素，但在其他无法控制的非评估参数，还是可能存在HIV和HCV状态的差异。因此，我们的发现必须根据这种潜在的偏倚来解释。缺乏组织学的评估HS是另一个主要限制。然而，在本研究的队列中包括HIV单独感染和HIV / HCV未感染对照组，因为其无肝脏活检指征，进行活组织检查研究是不可行的。此外，我们的研究避免了肝活组织检查固有的选择偏倚。最后，采用两种场强来获取MRS的肝脏脂肪测量。我们纠正了这一点，但不能排除LFF的少量剩余场效应影响的可能性。我们的研究优势包括使用MRS、无创方法评估HS的参考标准、代谢危险因素的广泛特征和内脏肥胖直接测量、以及有HIV和HCV未感染组作为对照。

     总之，尽管调整多个可能的混杂因素，我们发现HCV单独感染和HIV / HCV共感染的患者与HIV / HCV未感染相比较，HS的发生显著降低。不出所料，内脏肥胖和胰岛素抵抗与队列中高HS显著相关。关于非基因3型 HCV感染可能会改变HS的风险以及评估HCV根除对HS可能的影响，仍需要进一步的研究。

（本文编辑：刘 毅）