急性低氧性呼吸衰竭（Acute hypoxemic respiratory failure,AHRF）是ICU常见急症。AHRF的病因可分为神经肌肉源性；急慢性呼吸道梗阻疾病；肺泡源性疾病，如心源性肺水肿（cardiogenic pulmonary edema,CPE）和非心源性肺水肿；以及血管性疾病，如肺栓塞。早期识别和针对性治疗AHRF极为重要，但目前对AHRF进行早期病因诊断仍有一定困难。
胸部重症超声（Critical care ultrasonography,CCUS） 有助于急诊及院前情况下对AHRF的肺泡源性与其他混杂病因行鉴别诊断。联合应用心胸CCUS可能进一步提高CCUS的诊断价值。
材料及方法
患者纳入标准1）即刻诊断为AHRF或因AHRF收入ICU，2） 在诊断AHRF或收入ICU 6小时内行ABG检测，或3）ABG检测显示 PaO2/FiO2 比值<300。
患者排除标准1）ICU医师拒绝行床旁CCUS，2）CCUS检测被认为妨碍患者护理，3）ABG检测后6小时内无超声检测人员，4）在同家医院的早期ABG检测结果符合PaO2/F iO2 比值<300。
CCUS检查及判读
ABG检测后6小时内行心胸CCUS检查，检查时限10min。检查仪器为便携式ICU超声仪。检查区域见图1。每个声窗保存6-10个视频剪辑以便判读。
图1：CCUS检测区 分1-5区。 AAL=腋前线；PAL=腋后线。
AHRF病因及资料采集
两名未知CCUS图像的评估人员通过回顾电子病历将AHRF病因分为3组：CPE，ARDS，其他混杂病因。若患者同时存在CPE和ARDS则归为CPE。提取患者在ICU期间的临床检查结果，机械通气的使用，以及血管活性药物和正性肌力药物的使用等信息。
统计分析
SAS9.2及R version 3.0.2用于统计分析。运用ROC曲线下面积（AUC）评估模型筛选。P<0.05为有统计学意义。
结果
患者特征
共134名ICU成年患者纳入研究。59名为CPE，42名为ARDS，33名为其他混杂病因。CPE组29%患者同时有CPE和ARDS。两名评估者诊断的κ值为0.77（95% CI, 0.66-0.88，用于评估两名评估人员临床诊断的一致性）。ARDS最常见诱因为肺炎（23名，55%）。在混杂病因组，单侧肺炎最常见（18名，56%），随后为肺不张（7名，22%），COPD急性加重（4名），肺栓塞（2名），气胸（1名），大量恶性胸水（1名）。
多变量分析
首先利用回归分析结合交叉验证将混杂病因从CPE和ARDS中剔除。随后，再利用回归分析将CPE和ARDS进行鉴别。
以下CCUS变量对CPE具有统计学意义：左侧后外侧区胸腔积液>20mm（coefficient, 0.61），左室收缩功能障碍程度（中或重度）（coefficient, 0.49），IVC最小直径>23mm（coefficient, 0.43）。重要瓣膜的异常，右室收缩功能和大小，肺滑动征，胸膜评估，A线或C patterns 与CPE诊断无显著关联。该预测模型的AUC为0.79（95% CI, 0.70-0.87）。
简化评分系统
图2是简化评分系统的AHRF鉴别流程。利用10分制计分系统，首先评估胸部B线。若B线少于3个区域为0分，考虑混杂病因（敏感性97%，特异性53%）；若B线≥3个区域为3分，左侧胸腔积液>20mm为4分，IVC最小直径≤23mm为-2分，中重度左室功能障碍为3分。评分≤3为ARDS特异性，评分≥6为CPE高度特异性（特异性98%）。简化评分系统AUC为0.79（95% CI, 0.70-0.87）。
图2 心胸CCUS简化评分法。IVC=下腔静脉；LV左室；PE=肺栓塞；PNA=肺炎
舒张功能评估
在101名CPE或ARDS患者中，分别有48名和50名进行了E/A和E/e’检测。R统计模块用于确定区分CPE和ARDS的最佳E/A和E/e’阈值。E/e’≤8.3时，主要为ARDS；E/e’≥14.3时，主要为CPE。行E/A评估时无相关发现。
讨论
该研究明确了联合心胸CCUS可用于早期鉴别AHRF病因（ARDS，CPE和其他混杂病因）。胸部CCUS检测若无B线或低B线比值强烈提示AHRF为混杂病因。而左侧胸腔积液，中重度左室功能障碍及IVC最小直径较大提示CPE而非ARDS。
本研究的价值在于：
首先，本研究不仅证实联合应用心胸CCUS可早期鉴别AHRF病因，而且提供了生理学方面的可信结果。胸部B线区域理论上与肺部湿罗音听诊一致。如果大多区域未闻及湿罗音，双侧肺泡源性病变，如CPE或ARDS，不大可能为AHRF的病因。左侧胸腔积液对应于左侧肺部叩诊浊音。左室收缩功能障碍对应于听诊第三心音，IVC最小直径较大对应于颈内静脉怒张。这些均为CPE常见的阳性体格检查。由于ICU的高噪音水平，CCUS检查是传统体格检查的有益补充。
第二，本研究检查耗时短，超声发现容易被受训的重症医师获取并判读。
第三，本研究关注于ICU情况，早期识别AHRF病因将可获益。对于重症医师而言鉴别肺泡性病变（CPE，ARDS或肺炎）和非肺泡性病变并非难事（如气道阻塞性病变：哮喘及COPD）。但CPE和ARDS可能存在重叠，在疾病早期阶段鉴别诊断有一定困难。虽然有研究显示利用患者危险因素如年龄，酗酒，化疗以及脉搏氧饱和度/FiO2比值即可做出诊断，但根据本项研究结果，当以上信息无法获取时，CCUS检查仍然有益。
本研究的若干缺陷
首先，由于纳入标准的严格限定，并非所有符合条件的AHRF患者都纳入该研究。第二，每名患者仅行一次CCUS检查，可能导致低估该检查的价值和诊断的准确性。事实上，CCUS的优势是便携和可重复性，这些优势使重症医师更容易追踪记录患者临床情况并作出正确诊断。第三，尽管床旁心胸CCUS检查并未行舒张功能评估，但其可作为加强体格检查的快速筛查工具而非确诊方法。第四，简化预测模型还需要大规模的队列研究进一步验证。
感兴趣的同道请参见原文Chest. 2015;148(4): 912-918.感谢关注！欢迎批评指正！
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