引用本文: 杜晨光, 张英泽, 陈伟. 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的诊治进展 [J]. 中华外科杂志,2016,54( 7 ): 553-557.
作者单位： 杜晨光（河北省衡水市第五人民医院骨科）； 张英泽, 陈伟（河北医科大学第三医院创伤急救中心 河北省骨科研究所 河北省骨科生物力学重点实验室 ）
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折临床少见，占股骨干骨折的1%～9%[1]。这类损伤通常由交通伤、高处坠落伤等高能量暴力所致，多见于青壮年患者[2]，48%的患者合并有胸腹器官损伤、颅脑损伤或其他肢体骨折[3]。临床工作中，此类损伤中的股骨颈骨折易被漏诊，手术治疗难度较大，患者预后往往较差。我们对相关文献进行了归纳总结，对其损伤机制、诊断和治疗等综述如下。
一、损伤机制
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折多由"二次损伤"导致。股骨干前弓呈轻度向前外突出的弧形，髓腔狭窄、弧度较大、皮质骨较厚。损伤时由于膝关节或股骨远端受到强烈撞击，撞击能量自膝关节沿股骨干纵轴向上传导挤压，于股骨干前弓处释放，首先导致股骨干骨折。由于股骨近端，尤其是股骨颈具有特殊的解剖特征和生物力学传导特性，髋关节处于屈曲外展位且膝关节屈曲时，股骨头在髋臼内相对固定，当能量传至股骨近端时，股骨颈和粗隆部承受较大的弯矩和扭矩而发生骨折[4]。与单纯股骨颈骨折相比，合并损伤中股骨颈骨折线更垂直，骨折移位较轻。如果髋关节处于内收位，还可同时发生同侧髋关节后脱位[5]。
二、诊断
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折伤情复杂，早期准确诊断是制定合理治疗方案、提高治疗效果、减少术后并发症的关键。高达1/3的股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折中，股骨颈骨折可能延迟诊断或漏诊[1]。主要原因是患者入院时损伤严重，患侧大腿疼痛剧烈、严重畸形，部分患者伴有大出血、颅脑损伤、胸腹联合伤及休克症状等，容易使接诊医师忽视髋部症状。加之股骨颈骨折属二次致伤，多数为Garden Ⅰ 、Ⅱ型股骨颈无移位骨折，外观无明显畸形；即使部分股骨颈骨折移位，其所致外旋畸形也易被邻近的股骨干骨折掩盖。有研究结果显示，对于高能量暴力导致的股骨干骨折行髋部常规X线检查诊断股骨颈骨折时，存在4.2%的漏诊率，而且根据X线片判断骨折Garden分型的错误率达26.6%[6]。因此，对于高能量暴力导致的股骨干骨折，应提高警惕，整体把握，全面细致体检，注意同侧髋部有无损伤，避免股骨颈骨折的漏诊或误诊。术中还需详细检查膝关节，排除可能存在的膝关节及附属结构损伤[1]。
(一)X线检查
X线片是骨折最基本的检查手段，行X线检查需注意"三个2原则"，即接诊和伤后2周1个时期、拍摄股骨干正侧位2个位置X线片，还需加拍髋、膝2个关节X线片[7]。由于股骨存在120°～130°颈干角及10°～15°前倾角，常规髋部正位片不是股骨颈真正的正位，由于骨质遮挡骨折线可能显示不全，易将完全骨折误诊为不全骨折，改变投照位置有助于提高X线诊断的准确性。张奇等[8]认为沿股骨颈长轴摄片可避免颈干角造成的影响，不同骨折部位采用不同投照角度可使骨折线显示更加清晰，减少周围骨性结构对股骨颈的遮挡。拍摄股骨近端X线片时，使髋关节内旋10°～15°或使球管绕身体纵轴外旋10°～15°，可抵消股骨颈前倾角的影响，避免因骨质遮挡引起骨折线显示不清而造成误诊漏诊[2]。由于股骨干骨折合并的股骨颈骨折无移位者比例较高，在搬运过程中可能发生股骨颈骨折移位，建议术中固定股骨干骨折前、后分别行髋部透视，这样既有助于避免漏诊股骨颈骨折，也有助于确定股骨颈骨折是否移位，以选择合适的复位固定方案[9]。
(二)CT检查
CT诊断骨折的准确性高于X线检查，有助于更好地判断是否存在股骨颈骨折及严重程度。有研究结果证实，依据髋部正位X线片诊断的Garden Ⅰ型股骨颈不完全骨折，在CT图像上均为完全骨折[9]，也应行手术治疗。CT图像可显示骨折的细节，结合三维重建技术可直接观察骨折是否存在旋转及旋转方向和程度。与X线片相比，股骨颈嵌插骨折在CT三维重建图像上可见骨折明显移位且伴有股骨头旋转[10]。有学者提出"股骨近端三维重建及配准技术"，通过生成镜像三维模型模拟得到患侧伤前股骨颈模型，可获得精确的股骨头空间移位及髓腔相关参数，提高诊断的准确性，对手术治疗有指导意义[11]。除股骨干骨折外，如怀疑高能量损伤导致的骨盆骨折、髋臼骨折或髌骨骨折等合并有股骨颈骨折时，若患者条件允许也可建议行髋部CT扫描及三维重建，以避免漏诊隐匿性股骨颈骨折、髋关节脱位或转子间骨折。Douša等[12]报道了52例股骨干骨折合并股骨近端骨折的患者资料，仅20例合并关节囊内股骨颈骨折，32例合并关节囊外股骨颈骨折和转子间骨折。
(三)MRI检查
近年来MRI检查在骨科临床应用增多，通过动态MRI观察股骨颈骨折近端血供情况对判断其预后有较大优势。但是MRI检查时间长，价格较贵，基层医院不能普及，使其在临床推广中有一定的局限性。
三、治疗
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折诊治已基本规范：首先应用X线及CT检查明确骨折分型，根据分型及患者的一般情况选择手术方式[6]，而准确分型对制定治疗方案有重要意义[13]。早期诊断、早期解剖复位及合理内固定是手术治疗股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的基本原则[7]。
(一)治疗现状
文献报道的固定方法有60多种[14]。根据使用内固定物的数量和种类，可分为两大类：(1)单一内固定物固定：其优点是使用一种内固定物完成两处骨折固定，但技术难度相对较大，操作较复杂[15]；(2)两种或多种内固定物联合固定：其优点是分别处理两处骨折，固定效果可靠，相互间干扰小，操作相对简单[12]。但选择何种内固定物、优先固定股骨干骨折还是股骨颈骨折仍存在争议[3]，对这类合并损伤的关注重点不同导致内固定方式选择也不同。
对无明显移位的股骨颈骨折(Garden Ⅰ型和Ⅱ型)，多数骨科医师主张优先固定同侧股骨颈骨折，使用空心加压螺钉治疗[16]，防止股骨颈骨折局部供血再次受到影响或发生骨折位移。对于移位明显的股骨颈骨折(Garden Ⅲ型和Ⅳ型)，如闭合复位失败，则需要切开手术治疗[16]。Singh等[3]建议先使用斯氏针临时固定股骨颈骨折，再确定性固定股骨干骨折，之后解剖复位股骨颈骨折并更换空心螺钉确定性固定。
(二)治疗进展
对于股骨颈骨折的治疗，许多学者均建议术前对患者一般情况、骨折严重程度进行综合评估，制定合理的治疗方案，选择合适的内固定物[17]。Liu等[18]根据大样本回顾性研究和前瞻性研究制定了成人股骨颈骨折术式量化评分表，综合年龄、骨折类型、骨密度、全身情况、生活能力等因素将术式选择量化、规范化，取得了良好的效果。
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折是复杂损伤，术中应充分利用各种复位器和手术技术，如四肢长骨骨折快速复位器、牵引床及克氏针等辅助复位[19]。如果缺乏牵引床，可应用四肢长骨骨折快速复位器同时复位股骨干骨折和同侧的股骨颈骨折[20]，该复位器属于骨牵引，牵引力量大，为真正的下肢力线牵引，可有效复位多段和多处骨折重叠移位、侧方移位和前后移位，并可有效减少应用牵引床可能发生的并发症，如会阴部挤压伤及下肢力线不良等。如果股骨干骨折存在残留移位，置入髓内钉前可应用髓内复位器通过调节导丝方向使其顺利置入骨折远侧端[20]，方便髓内钉的置入。如股骨颈骨折为难复位性股骨颈骨折[21]，不能通过常规手法解剖复位时，可使用股骨头干三维互动复位技术解剖复位股骨颈骨折[22,23]，应用该复位技术可避免切开手术，减轻对股骨颈和股骨头周围血运的干扰。王娟等[24]改良了股骨头干三维互动技术，采用侧方进针的方式，可避开神经血管区，降低手术难度。
(三)不同年龄段患者治疗方案的选择
1．青壮年患者应以提高骨折愈合率、降低股骨头缺血坏死率为原则[25]，复位质量直接影响预后。(1)对于股骨干中段或中上段骨折合并同侧股骨颈骨折的青壮年患者，可采用股骨重建钉、防旋髓内钉、长股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)[26]或动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)同时固定两处骨折[14,27]。股骨重建钉适用于绝大部分股骨干合并髋部骨折[28]，尤其对于股骨颈基底部骨折合并股骨干近端或狭部骨折及难以采用重建钢板或逆行股骨交锁髓内钉治疗的患者，可牢固固定骨折并允许患者早期活动。Wu和Tai[27]报道了应用重建钉固定基底型或经颈型股骨颈骨折合并股骨干骨折患者的临床资料，结果显示该方法有助于恢复股骨颈前倾角、颈干角、下肢力线和肢体长度等，且所受应力遮挡小，可促进骨折后期骨痂形成及塑形。(2)对于青壮年股骨干中下段骨折合并股骨颈骨折，股骨重建钉难以同时有效固定，一般选用两种内固定物分别固定两处骨折。可应用锁定钢板或逆行带锁髓内钉固定[29]，股骨颈骨折可采用空心加压螺钉等多钉系统固定。对于生命体征不稳定及合并多发伤的成年患者，von Rüden等[30]认为稳定股骨干骨折应先控制损伤，采用外固定支架固定，再用DHS钉稳定固定近端骨折，待病情好转后，再行二期手术，拆除外固定支架，股骨干骨折采用逆行髓内钉内固定。如果股骨干中下段骨折线累及股骨髁，可采用有限接触的动力加压钢板或用AO股骨远端微创内固定系统LISS-DF固定。如果股骨远端局部软组织条件较差或伴有其他损伤，股骨干骨折不能行逆行髓内钉或接骨板固定，可采用长顺行髓内钉固定股骨干骨折，经髓内钉前方置入空心钉固定股骨颈骨折[1]。(3)对于头下型股骨颈骨折合并股骨近端骨折的青壮年患者，带锁髓内钉结合空心螺钉治疗疗效优于股骨重建钉，在髓内钉前方置入空心螺钉或松质骨螺钉固定股骨颈骨折，空心钉把持力优于重建钉近端锁钉的单平面固定。长柄DHS仅适用于固定股骨干上段骨折，一次性固定股骨干骨折合并股骨颈骨折时，应特别注意术中出血[14]，术前充分备血或采用术中自体血液回输。
进行髓内固定时需要注意术中扩髓时应注掌握进针方向，避免造成劈裂骨折及骨折原有移位加重，并充分扩髓，防止发生髓内钉嵌顿。选择合适大小的髓内钉可预防髓内钉的弯曲或折断，还应警惕术中、术后发生脂肪栓塞综合征。
2．对于高龄患者，需根据不同生理状态制定合适的治疗方案[16]。由于关节置换术创伤大、病死率较高，对于年龄<70岁、无明显骨质疏松、无严重伴发疾病的老年患者建议首选内固定治疗[31]。根据股骨干骨折部位选择不同的内固定物固定：可采用股骨重建钉或加长DHS同时固定股骨干上段骨折和股骨颈骨折；或采用逆行髓内钉固定股骨干骨折，空心钉或松质骨螺钉固定股骨颈骨折；或采用顺行髓内钉固定股骨干骨折，在髓内钉前方固定股骨颈骨折应用松质骨螺钉或空心钉；或使用锁定钢板固定股骨干骨折，空心钉固定股骨颈骨折等多种手术方案。
根据骨折移位程度、骨密度、患者受伤前活动能力及内科合并症等综合考虑，对于≥70岁老年患者，一期行内固定治疗股骨干骨折时，应优先行髋关节置换术治疗股骨颈骨折。术中首先复位股骨干骨折，然后选择逆行置入髓内钉、锁定钢板或者股骨干环抱器固定，恢复股骨干长度，使患者术后双下肢等长；此外，注意选择合适尺寸的内固定物固定股骨干骨折，避免影响假体置入。
3．由于青少年患者股骨近端存在骨骺，不宜行髓内固定，建议以接骨板固定股骨干骨折，以多枚空心螺钉或克氏针固定股骨颈骨折[2]。
四、并发症的预防及治疗
股骨干合并同侧股骨颈骨折的并发症主要包括股骨干、股骨颈骨折延迟愈合或不愈合、股骨头缺血坏死、髋关节内翻畸形、股骨干骨折畸形愈合致下肢旋转畸形或力线不良[32]、膝关节疼痛[33]及双下肢不等长等[2,34]。术后发生并发症的独立预后因素包括吸烟、软组织覆盖不足、开放骨折、骨质缺损、感染、使用直径较细的非扩髓髓内钉及延迟负重行走等。
(一)股骨干骨折相关并发症
1．股骨干骨折不愈合发生率为5%～9%[14,35]，畸形愈合发生率约7%[14]，股骨干骨折粉碎程度及局部血供、骨折端稳定性、感染[36]等影响骨折愈合。由于股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的疗效主要取决于股骨干骨折的疗效，因此应注意预防股骨干骨折不愈合、畸形愈合等并发症。术中精细操作、恢复股骨长度、术后保护性负重锻炼等有助于避免术后骨折不愈合、双下肢不等长等并发症的发生，提高疗效。
2．下肢畸形愈合及力线不良会影响膝关节应力分布，可导致膝关节创伤性关节炎或骨性关节炎的临床症状发生率增高[37]，影响患肢功能，部分患者需行手术治疗。
(二)股骨颈骨折相关并发症
1．股骨颈骨折不愈合率1%～2%[35]，股骨头缺血坏死发生率约4%[14]，多见于应用重建钉或逆行扩髓髓内钉固定治疗的患者。但股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率均较单纯股骨颈骨折发生率低[38]，可能主要因为股骨颈骨折由低能量间接暴力导致且多为无移位骨折。大样本量化研究结果显示，影响股骨颈骨折愈合的因素包括内科合并症(ASAS分级)、致伤机制(是否高能量损伤)、骨折类型(有无移位)、性别、年龄[39]。如果患者存在股骨颈骨折不愈合的不良预后因素，即年龄>50岁、女性、骨折移位、高能量损伤、ASAS Ⅲ级以上[39]，可早期干预，避免股骨头缺血坏死。Li等[40]应用一期植入带双侧皮质的大段髂骨条进行早期干预，可有效降低术后股骨颈骨折不愈合率和缺血坏死率。应用带血管蒂骨瓣或肌骨瓣植入加内固定治疗青壮年股骨颈骨折也具有较高的愈合率。
2．术后髋内翻发生率较高，达28%[14]。Song等[2]认为<10°的内翻畸形对髋关节功能影响不大，可保守治疗；对于内翻严重者可采用外翻粗隆间截骨术治疗。
综上所述，在临床工作中我们应提高对多发伤、复合伤的认识，股骨干合并同侧股骨颈骨折多为高能量损伤，接诊高能量暴力导致的股骨干骨折患者时应怀疑其是否合并股骨颈骨折，需进行全面细致的体检，合理利用辅助检查手段。但目前采用何种手术治疗效果最佳仍无统一的标准。治疗该类患者时，既要考虑骨折的治疗，也要考虑患者其他合并伤的治疗，并根据患者年龄、身体状况及骨折类型和严重程度等进行评估，遵从个体化、微创及精准医疗原则，选择最佳手术方法和内固定物，应用四肢长骨快速复位器、头干三维互动等先进骨折复位理念及手术技巧，努力提高临床疗效，规范股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的治疗，改善患者预后。
（参考文献略）
更多精彩内容欢迎关注中华外科杂志官方微信平台
微信号：cmacjs
点击 阅读全文 可查看全文
![]()
感谢你在学海无涯的征途上选择了我
———————————————
微信订阅：识别上方二维码，即可进入《中华外科杂志》的微店，订阅全年各期或选择性订阅某期《中华外科杂志》。
邮局订阅：您可在邮局订阅全年各期《中华外科杂志》，邮发代号2-59。
过刊购买：请联系中华医学会杂志社市场营销部，电话：（010）85158299、85158339。
