专家简介

解放军总医院心血管内科心脏无创检测中心主任。从事心电学技术25年，从事平板运动试验14年，累积检查病例4万余人次。精通心电学理论，擅长心律失常分析。现任中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常务委员，中国远程心脏监护联盟常务委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会全国委员，中国水利电力医疗科学技术学会常务委员，中国医药信息学会心脏监护专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会心电学组网络学组主任委员，实用心电学杂志常务编委。长期从事心电学技术理论与临床转化研究。承担国家支撑计划、总后重大科研项目及教育保健项目、野战内科学建设项目等7项，累计经费资助438万元。共发表论文88篇，其中第一作者及通讯作者63篇，medline收录6篇，撰写著作13部，主编9部，副主编5部。 获中国心电学会“全国十佳心电贡献奖”，被中国心电学会授予“杰出贡献奖”称号。

1932年，Goldhammer等首先提出心电图运动试验可作为冠状动脉供血不足的辅助诊断方法，标志着运动心电图真正应用于临床诊断冠心病的开始。1971年，Bruce认识到运动心电图在心肌缺血中的诊断价值，进行了极量运动试验研究，提出Bruce方案。1980年，心脏介入技术的发展肯定了运动心电图对心肌缺血的诊断价值。365医
　　目前平板运动试验主要的临床应用：1）诊断冠状动脉缺血性心脏病；2）已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性和预后的评价；3）急性心肌梗死早期危险性评估；4）特殊人群的评价： 性别、年龄、其它心脏疾病或冠状动脉重建患者等。365医学网 转载请
　　现行ACC/AHA 缺血性心脏病管理指南与放射性心脏成像适用标准建议：若患者能够运动并完成静息心电图检查，则应将运动负荷心电图作为初始检查策略。365医学网 转载请注明
　　正确对运动心电图作出分析，并发出规范的报告，对临床医师诊断或评价患者疾病有及其重要意义。365医学网 转载请注明
平板运动试验的可靠性365医学网 转载请注明
　　平板运动试验已成为评价心肌缺血、诊断冠心病的主要无创性检测方法。众多研究发现，平板运动试验结果多与冠脉造影病变相吻合，结果可靠。运动试验对于管径狭窄≥60％的冠脉病变诊断的预测敏感性为61％，特异性为73％，在冠脉单支、两支和三支/左主干病变诊断的敏感性分别为68％、81％、81％，特异性分别为77％、66％、53％，假阳性率分别为57％、34％、8％，其中左主干的假阳性率仅1％，在单支病变中，运动试验诊断左前降支病变的敏感性最高，右冠脉病变其次，最低为左回旋支病变。365医学网 转载请注明
　　一项纳入147项研究的荟萃分析（n=24047）显示：运动心电图检测冠脉疾病的敏感性68％，特异性77％。静息ST段压低、使用及左室肥厚伴复极化异常可使其特异性降低。轻度单支血管病变可降低其敏感性。 临床实践中，医生对运动负荷心电图的应用往往不够充分，尽管负荷心肌成像可以提供有效的诊断及预后信息，但运动负荷心电图变量有助于危险分层。365医学网 转载请注明
　　本文着重介绍运动心电图的分析指标及方法，主要从以下八项指标阐述。365医学网 转载请注明
一、临床症状365医学网 转载请注明
　　根据患者在运动过程中的临床症状进行初步判断。注意：1）运动过程中要不断询问患者有无胸部不适，并观察患者有无异常反应；2）如ST段压低伴典型胸痛者则强烈提示冠心病可能；不伴有胸痛者预后好，冠脉病变程度轻；3）如出现呼吸困难、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、缺血性跛行提示心排出量不足，组织低灌注，需终止试验。365医学网 转载请注明
病例分析1365医学网 转载请注明

　　男性，56岁。运动中有室性早搏，运动6分50秒至运动结束后11分50秒Ⅱ，Ⅲ，AVF，V3-V6导联ST段水平型，下斜型下降0.10-0.23mv，持续15分.自觉喉咙发紧，经吸氧，含服硝酸甘油后逐渐恢复，aVR导联ST段抬高大于1mm.平板运动试验下壁，侧壁，前侧壁阳性。365医学网 转载请注明
　　2011年5月19日住我院心内科三病区，5月20日行冠脉造影示：前降支近中段弥漫性狭窄85％，植入支架一枚；前降支远段狭窄轻度肌桥形成，约20％；回旋支中段弥漫性狭窄90％，植入支架一枚；右冠中段阶段性狭窄50％。左主干未见明显狭窄。365医学网 转载请注
二、血压365医学网 转载请注明
　　运动中血压反应包括以下三种：正常反应、低血压反应和显著血压升高。365医学网 转载请注明
　　1 正常反应：随运动量增加，收缩压进行性增加，峰值可达160-200mmHg，舒张压变化不大，波动在10mmHg左右。少数正常人运动高峰时收缩压可出现短暂下降，可能由于血管扩张、外周阻力降低或血容量不足所致。365医学网 转载请注明
　　2 低血压反应：收缩压升高不足120mmHg或持续降低≧10mmHg，提示可能为心排量不足或外周血管阻力降低，多由于严重 冠心病人心肌缺血致心功能减低引起。365医学网 转载请注明
　　当患者出现低血压反应时，需考虑以下情况：365医学网 
　　1）正常女性尤其是精神焦虑，交感神经活力过高者，在运动试验的初期3min内，常有短暂的收缩压降低，多同时伴有心率减慢，而在随后的运动期间收缩压即开始升高呈现正常的血压反应。365医学网 转载请注明
　　2）健康人在高运动负荷或接近极量心率时，部分人亦可出现短暂性血压下降，偶尔下降可大于10mmHg，如不伴有其他心肌缺血的表现，则可能是正常的血压反应。365医学网 转载请注明
　　3）在应用β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂或其他心血管扩张剂者，运动中的低血压反应是较普遍的，而无诊断意义。365医学网 转载请
　　除外上述正常变异，心肌病，瓣膜病及高血压、预激综合征，左束支传导阻滞等假阳性心电图指标，运动期出现的低血压反应 ，则是冠心病的重要依据。365医学网 转载请注明
  　3 显著血压升高：运动试验期间收缩压升高至大于220mmHg。异常血压升高的临床意义尚不确切，但运动试验中收缩压大于220mmHg应是终止运动的指标。 365医学网 转载请注明
三、心率365医学网 转载请注明
　　运动试验中及恢复期心率相对较快，多见于外周阻力降低、血容量少、卧床时间较长、贫血、代谢异常。心肌梗塞及冠状动脉手术后多见；相对慢的心率反应多见于参加体育锻炼者、每搏输出量高或由于药物如β受体阻滞剂的影响；运动中心率上升受限是冠心病的一种表现，心率反应减弱是预后不良的指标。运动停止后最初1min心率≤18次/分或运动后最大心率与运动终止2min后心率的差值≤22次/分为异常，是预测病死率的一个强有力的因子；血压心率乘积可预测三支或左主干病变的可能性。365医学网 转载请注明
病例分析2365医学网 转载请注明
　　男性，36岁。平板运动试验下壁、侧壁可疑阳性。运动结束后2分钟内心率恢复5次/分。冠脉造影示前降支近中段弥漫性狭窄75％，第一对角支开口处局限性狭窄80％；回旋支近中段弥漫性狭窄85％；第一钝缘支弥漫性狭窄最重90％；右冠远段弥漫性狭窄70％；左室后支闭塞。对回旋支、第一钝缘支进行介入治疗。365医学网 转载请注
　　既往研究发现，运动结束后1min内心率恢复的减小与6年死亡相对风险的增加成正比。365医学网 转载请注明
病例分析3365医学网 转载请注明

　　男性，67岁，拟行平板运动试验检查，运动前心率较慢，约40次/分，患者无规律锻炼身体生活史，考虑为心源性。建议其行动态心电图监护后：出现交界性逸搏心律，心室率进行性降低，后植入起搏器。365医学网 转载请注明
四、运动耐量365医学网 转载请注明
　　运动耐量为受试者在运动试验中所能达到的最大运动量，是反映冠脉严重程度的一项重要指标，是预测病死率强有力的因子。用METs作为运动量的计量单位。一般认为最大运动量女性＜5METs，男性 ＜7METs为异常。365医学网 转载请注明
　　METs＜7的患者发生严重左室缺血的风险是METs＞10者的18倍。365医学网 转载请注明
　　健康中年男性平均运动耐量为10METs，如冠心病人运动耐量达13METs，无论其运动试验结果是否阳性，预后均好；如运动耐量低于5METs，则其死亡率较高。365医学网 转载请注明
病例分析4

　　患者男性，59岁，既往有高脂血症、高血压4年，吸烟40年，30支/天。运动前心电图：窦性心律，心电图不正常ST。患者因右上腹点痛拟行胃镜检查，行常规心电图检查时，出现心电图ST段稍有改变，行运动试验。运动1’50’’至运动结束后11’50’’，II、III、aVF、V4—V6导联ST段水平型、下斜型下降0.05-0.33mv，持续16’00’’， 运动结束后2’50’’ ，V2、V3导联ST段水平型下降0.05-0.24mv，运动结束后3’50’’至8’50’’，V3导联ST段水平型下降0.035-0.105mv，持续6’，自觉右腹隐痛，aVR导联ST段抬高大于1mm。运动时间4’05’，未达到次极量目标心率，最大心率114bpm，METS：5.90。运动试验结果：下壁、前壁、前侧壁强阳性。冠状动脉造影结果：左主干局限性狭窄75％，前降支近中段弥漫性狭窄85％，回旋支远段弥漫性狭窄85％，右冠近段闭塞100％，结论：左主干+三支病变  转搭桥治疗。365医学网 转载请注明
五、心电图变化365医学网 转载请注明
　　（一） ST段压低：365医学网 转载请注明
　　运动引起的ST段下降，是常见的心电图异常，最常见的病因是冠心病心肌缺血，是运动试验时最重要的检测项目的。365医学网 转载
　　ST段压低的程度、涉及的导联数、出现的时间、持续的时间与冠心病的危险度及严重程度相关；恢复期ST段压低也与冠心病的严重程度相关。极量运动出现J点下降是一种正常反应，J点后ST段快速上斜性降低＜1.5mm应视为正常。365医学网 转载请注明
　　QRS起点作为基线点，以J点后60ms或80ms处，ST段水平型及下斜型下降≥0.10mV，持续2min以上有意义。ST段上斜型下降≥0.20mV，有意义。原有ST段下降者，运动引起ST段在原有基础上再下降≥0.10mV，持续2min以上，有意义。ST段下斜型较水平型压低更有意义；运动前已存在ST段基线异常者，运动诱发ST的压低特异性低。365医学网 转载请注明
　　静息ST段压低＜1mm可增加检查敏感性，但降低特异性，不改变整体的准确性。365医学网 转载请注明
　　（二）ST段抬高：365医学网 转载请注明
　　无病理性Q波的导联出现ST段抬高≥1.0mm(V1及aVR导联除外)，被认为是异常反应。365医学网 转载请注明
ST段抬高出现于有心肌梗塞病史并遗留病理性Q波的导联或无病理性Q波的导联，意义不同。365医学网 转载请注明
　　1 运动诱发ST段抬高多见于有Q波的的V1、V2导联。365医学网 转载请注明
　　2 运动诱发心肌梗塞后有Q波的导联的ST段抬高是由于局部心肌运动障碍或室壁瘤形成。365医学网 转载请注明
　　3 无病理性Q波导联出现ST段抬高，提示病变可能位于血管近端或由于冠脉痉挛引起。严重透壁的心肌缺血也表现为ST段抬高并可由此估计出缺血的部位。365医学网 转载请注明
  　4 国内外研究表明，运动诱发aVR导联ST段抬高是左主干病变或急性冠脉综合症前降支近段严重狭窄的重要预测因子，且提示预后不良。当aVR伴V1导联ST段抬高，预测左主干病变。365医学网 转载请
　　5 ST段快速恢复可能意味成像检查结果阳性可能性低，或表示患者预后情况良好。365医学网 转载请注明
病例分析6365医学网 转载请注明

　　患者男性，57岁。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛 冠状动脉支架植入术后；高血压3级（极高危）；2型糖尿病365医学网 转载请注明
　　运动试验心电图分析：运动前：窦性心律，心电图正常范围。运动至4´09´´时V1-V5时导联ST段抬高，终止试验，立即给予吸氧、含服硝酸甘油，在此过程中ST段继续抬高，最大幅度0.415mV，恢复期II、III、avF导联ST段抬高，伴有胸痛。运动结束即刻4′09″至运动结束后3′50″，V2～V5导联ST段抬高0.01-0.415mV，持续4’19”，同时伴有V2～V4导联T波高尖。运动结束后0′50″至1′50″II，III，aVF导联ST段抬高0.10-0.14mV，持续3’。该患者运动4:09，目标心率的62％,METS:5.90.365医学网 转载请注明
　　运动试验心电图报告：平板运动试验前间、前壁、下壁阳性。36
　　冠状动脉造影结果：2009年出现症状加重，于我院行冠脉造影检查提示：前降支近中段支架内弥漫性狭窄，狭窄程度约90％，植入支架一枚。 365医学网 转载请注明
病例分析7365医学网 转载请注明

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　　患者男性，60岁。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛；高血压病3级（极高危）；甲状腺切除术后；高脂血症 。365医学网 转载请注明
　　7月9日运动试验心电图分析：运动前：窦性心律，局限性右束支阻滞。运动结束即刻7′42″至运动结束后2′50″， V1～V5导联ST段抬高0.045-0.435mV，持续3’52” 。运动结束后2’50”至4’50”， II、III、avF、V4-V6导联压低0.04-0.205mV，持续3’。该患者运动7:41，目标心率的80％,METS:9.50.365医学网 转载请注明
　　运动试验心电图报告：前间壁、前壁、下壁阳性。遂急诊收入我院。7月12日行冠状动脉造影。365医学网 转载请注明
病例分析8365医学网 转载请注明

　　患者男性，54岁，主因憋气来院就诊，既往有高脂血症，吸烟20年，20支/天。运动前心电图：窦性心律，心电图不正常ST。365医学网 转载请注明
　　运动1’11’’时ST段上斜型下降明显，立即终止运动试验。患者自觉胸闷。运动0’50’’至运动结束后8’50’’，II、III、aVF、V2—V6导联ST段上斜型下降0.05-0.205mv(在原有基础上)，持续10’21’’，aVR导联ST段抬高大于1mm，含硝酸甘油后ST段逐渐回至基线，运动时间1’11’，未达到次极量目标心率，最大心率103bpm，METS：3.10.运动试验结果：下壁、前壁、前侧壁阳性。36
　　冠状动脉造影结果：左主干全程弥漫性狭窄，最重95％.植入支架一枚。365医学网 转载请注明
病例分析9365医学网 转载请注明
　　男性，38y，170cm/80kg，冠心病；饮酒少量。运动心电图如下图365医学网 转载请注明

运动试验结果：365医学网 转载请注明
运动时间：0.50365医学网 转载请注明
METS: 2.40365医学网 转载请注明
最高心率：95（50％）365医学网 转载请注明
　　结果：运动0：50时，V3-V6导联ST段在提早复极基础上抬高0.05mv左右，询问患者，诉胸前区稍有不适，立即终止试验；平板运动试验前侧壁、前壁阳性；平板运动试验前侧壁、前壁阳性。365医学网 转载请注明
　　提示：正常早期复极时，心率加快J点下移，否则提示缺血性改变。365医学网 转载请注明
　　（三）T波改变365医学网 转载请注明
　　主要是运动引起一过性巨大高耸T波，是急性心内膜下心肌缺血的反应。365医学网 转载请注明
　　（四）Q－T间期365医学网 转载请注明
　　有研究表明QT间期延长与冠心病、高血压性心脏病相关性好。正常人运动使QTc间期缩短，冠心病患者运动使QTc间期延长或不变。 365医学网 转载请注明
　　（五）U波倒置365医学网 转载请注明
　　可出现于左室肥厚、冠心病、主动脉及二尖瓣返流患者，由左室舒张功能异常引起。有些情况下U波倒置是运动试验中唯一的异常改变。静息ECG正常，运动诱发U波倒置提示心肌缺血病变在左前降支近端或左主干，能更好地反应心肌缺血的存在。365医学网 转载请注明
六、心律失常365医学网 转载请注明
　　（一）室性早搏：室性早搏是运动中最常见的心律失常。365医学网 转载请注明
　　正常人在心率很快的阶段可出现偶发室早，常起源于右室，一般随体力活动的进展而消失。冠心病人在心率并不很快时出现室性早搏者较正常人多，多起源于室间隔或左室。365医学网 转载请注明
运动中多源、频发或呈联律的室性早搏死亡率明显增加。在冠心病的高危人群，可将这类早搏看作冠脉病变的确切诊断指标。365医学网 转载请注明
　　运动后发生的室性早搏则是良性的，没有运动期间发生的室早重要。运动诱发心绞痛发作，同时出现严重室性心律失常，即使无ST段的改变也应视为存在心肌缺血。365医学网 转载请注明
病例分析10365医学网 转载请注明

　　男性，51岁，运动结束后出现频发室性早搏。365医学网 转载请
　　（二）预激综合征：365医学网 转载请注明
　　运动可诱发、终止或不干扰预激综合征患者异常的房室传导。运动常不能阻止异常的房室传导，但如果能阻止的话提示旁道的不应期长，这些病人发生室速的危险小。运动如不干扰已存在的异常房室传导，运动试验可发现明显的ST段的压低，但这种情况并不代表心肌缺血。365医学网 转载请注明
　　尽管认为运动是诱发预激综合征患者发生心动过速的原因，但运动中或运动后发生心动过速者并不多见。部分预激综合征运动中转变为正常传导。365医学网 转载请注明
病例分析11365医学网 转载请注明

　　女性，58岁，运动结束后恢复期2：20出现室上性心动过速。运动前后出现间歇性心室预激波。365医学网 转载请注明
病例分析12 

　　男性，46岁。临床诊断：胸痛待查 冠心病？；高血压病Ⅲ级 极高危；高脂血症；心律失常 预激综合征 。365医学网 转载请注明
　　运动试验心电图分析：运动前：窦性心律，心电图不正常T，左心室高电压。运动中：5′50″至运动结束即刻9′12″，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段上斜型、水平型下降0.03～0.23 mV，持续4′22″。该患者运动9：12，目标心率的81％，METS：10.40。365医学网 转载请注明
　　运动试验心电图报告：前侧壁阳性、下壁可疑阳性365医学网 转载请注明
　　当地医院冠脉造影示：前降支开口70％狭窄、前降支中段心肌桥。 365医学网 转载请注明
　　（三）束支阻滞：运动可诱发束支阻滞。运动前存在的束支阻滞可在运动中消失。运动诱发频率依赖性室内阻滞，之后可能在静息状态出现慢性阻滞。365医学网 转载请注明
　　1 存在左束支阻滞时，运动心电图难以评价心肌缺血，运动中心率在125次／分以下时出现左束支阻滞伴典型心绞痛者提示与冠心病相关。心率大于125次／分时出现左束支阻滞多见于冠脉正常的人群。有报道左束支阻滞在运动中可正常化。365医学网 转载请注明
左束支阻滞患者进行运动心电图检查时假阳性结果发生率高，因此需要新增成像检查。365医学网 转载请注明
　　2 运动心电图在右束支阻滞患者中的效果不明确。365医学网 转载请注明
除V1、V2导联（其ST段压低）外，已有的右束支阻滞不影响运动试验结果。365医学网 转载请注明
  　当窦性心率达到某一阈值时出现频率相关的传导阻滞现象，应注意室内阻滞与室速的鉴别。                         365医学网 转载请注明
病例分析13365医学网 转载请注明

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　　患者男性，68岁，既往有高血压3级，II型糖尿病。运动前心电图：窦性心律，心电图正常。运动1’50’’至运动结束后0’50’’，出现完全性左束支阻滞，运动结束后2’50’’至运动结束后5’50’’，II、III、aVF、V4—V6导联ST段水平型、下斜型下降0.045-0.075mv，持续4’00’’。运动时间2’39’’，未达到次极量目标心率，最大心率134bpm，METS：4.60。运动试验结果：下壁、前侧壁阳性。365医学网 转载请注明
　　冠状动脉造影结果：前降支近中段弥漫性狭窄80％，回旋支开口局限性狭窄80％，远段弥漫性狭窄80％，右冠全程弥漫性狭窄80％，行介入治疗。 365医学网 转载请注明
　　（四）房室阻滞：运动中交感张力高，尤其在健康年轻人，随窦性心率的增加PR间期缩短（0.10或 0.11秒）。运动后期或恢复期可出现Ⅰ度房室阻滞。365医学网 转载请注明
　　运动诱发二度Ⅰ型房室阻滞者少见。365医学网 转载请注明
　　运动诱发二度Ⅱ型房室阻滞的意义尚不清楚，也可能是频率依赖性的，当窦性心率达一定水平时出现，也可能提示存在潜在的严重传导系统疾患。一旦出现二度房室阻滞应终止试验。365医学网 转载请注明
　　静息状态下存在的获得性完全性房室阻滞是运动试验的禁忌征。先天性完全性房室阻滞，如未合并严重先天性异常可进行运动试验，运动可使其心房激动下传。运动试验中出现长间歇的窦性静止多发生于严重心肌缺血的心脏病人。365医学网 转载请注明
　　（五）室上性心律失常：房性早搏可出现于正常或有病的心脏。运动诱发的短暂的房颤、房扑可出现于1％的个体，可见于健康人或风湿性心脏病、甲亢、心肌病和预激综合征患者。365医学网 转载请注明
　　运动诱发的阵发性交界性心动过速较少见。365医学网 转载请注明
　　运动诱发的室上性心律失常多与肺部疾患、近期饮酒、过量摄入咖啡因有关，其本身与冠心病关系不大。365医学网 转载请注明
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　　女性，50岁，运动后室性早搏诱发室上性心动过速。365医学网 转载请注明
七、Duke活动平板评分（DTS）365医学网 转载请注明
　　Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。365医学网 转载请注明
　　Duke评分=运动时间（分）-5×ST段下降（mV）-（4×心绞痛指数）365医学网 转载请注明
　　心绞痛指数：0：运动中无心绞痛，1：运动中有心绞痛，2：因心绞痛需中止运动365医学网 转载请注明
　　Duke评分：≥+5分低危，1年病死率0.25％；-10-+4分中危，1年病死率1.25％；≤-10分高危，1年病死率5.25％；75岁以上老年人，Duke评分可能受影响。365医学网 转载请注明
　　入选了1759例非心衰的男性退伍军人，平均年龄57 +/- 12岁；平均随访5.4年。365医学网 转载请注明
　　研究证实：1）排除混杂因素后，心率血压乘积（RPP）是心源性死亡的强预警因子（ Wald Z-score -3.84, p <0.001）；2）将RPP 与年龄以及Duke评分的组成部分逐一引入Cox风险回归模型，只有RPP 与年龄入选（ p <0.00001）；3）应用Cox系数，建立新的评分模型[age - DTS - 3 x (RPP/1,000)] 。其用于评估心源性死亡的AUC面积为0.84，远远高于DTS的0.76；4）加入RPP 与年龄的DTS具有更好地预后评估价值。365医学网 转载请注明
八、特殊人群365医学网 转载请注明
　　（一）女性 365医学网 转载请注明
　　运动心电图在女性中的准确性较低，荟萃分析显示运动心电图在女性中的365医学网 转载请注明
　　敏感性及特异性分别为61％与70％，在男性中为68％与77％。365医学网 转载请注明
　　（二）糖尿病患者 365医学网 转载请注明
　　运动心电图在糖尿病与非糖尿病患者中的诊断准确性及预后预测价值相似。365医学网 转载请注明
　　但对高危患者（运动耐受性差、肾病、血管疾病或静息心电图异常）而言，365医学网 转载请注明
　　心脏成像检查有助其风险分层。365医学网 转载请注明
　　（三）老年人 365医学网 转载请注明
　　尽管指南并没有将年龄作为应用运动心电图的考虑因素，但老年人运动功能365医学网 转载请注明
　　受限且多存在合并症，因此可能更适用药物负荷成像检查。365医学网 转载请注明
小结365医学网 转载请注明
　　衰老与疾病是人类必须面对的两大问题，心血管系统的老化与冠心病病理改变的叠加，使老年冠心病的诊断与治疗更趋复杂化。365医学网 转载请注明
　　平板运动试验作为冠心病的无创检测手段之一，运动过程中，由于老年人心血管系统的代偿能力是有限的，容易出现心功能不全、血压过度增高或跌伤、晕厥等。行检查时更应注意安全性。365医学网 转载请注明
　　正确分析、评估运动试验的运动时间、最大MET值及运动峰值的最高收缩压，对于直到临床诊断冠心病及心脏康复均有重要的意义。

平板运动试验Duke评分在冠心病中的应用研究

张莉 高文辉 冀永红 马瑞琴

宁夏医科大学总医院

目前，心电图平板运动试验（ETT）是临床用来诊断冠心病、 评价冠心病患者预后最常用的无创检查方法之一，然而此项检查结果易受药物、性别等多种因素影响，假阳性率较高。

心电图平板运动试验Duke评分（DTS）是在平板运动试验结果基础上来评价冠心病病变程度和预后的一个复合指数，在 200 6年欧洲心脏病协会公布的《稳定型心绞痛指南》中指出, 平板运动试验Duke评分是一个很好的评分方法,它包括了S T 段偏移程度、运动时间和运动中是否出现心绞痛症状等因素,可以评估冠心病的严重程度, 并且可以对冠心病进行危险分层评估及预后的判断。

因此，本文以冠状动脉造影为金标准，根据Duke评分结果分为低、中、高三组，揭示DTS与冠状动脉造影的相关性，评价DTS对冠心病的诊断价值，为其在临床诊断及预后评估中的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2016年12月，因胸部不适就诊于宁夏医科大学总医院，接受过心电图平板运动试验（TET）和冠状动脉造影检查的患者200例（行两项检查时间相距不超过14天），其中TET阳性 121例，可疑阳性42例，,阴性37例。根据Duke评分结果将其分为低危组、中危组和高危组3组。临床情况详见表1、表2。

1.2 研究方法

1.2.1 运动试验

采用带有计算机辅助分析系统的12导联心电图平板运动仪，按Bruce方案进行次极量症状限制性运动试验。行检查前至少停服影响心率的药物、抗心绞痛药物及洋地黄类药物3天，检查开始前3h禁食、禁烟，前12h禁过度体力活动。根据患者年龄计算目标心率，连续记录运动前、中、后心率和12导联心电图以及胸痛症状，并检测每阶段血压变化。

1.2.2 平板运动试验Duke评分（DTS）：

DTS =运动时间（min）－5×ST段偏移（mm）－4×心绞痛指数 。心绞痛指数确定方法：无胸痛发生记“0”分：有胸痛发生记“1”分：因胸痛造成运动停止记“2”分。ST段偏移是指任一导联ST段最大净偏移（ST段在原基础抬高或降低幅度）。低危组DTS≥+5、中危组DTS－10～+4、高危组 DTS≤－11。

1.2.3 冠状动脉造影：

以主要冠状动脉血管直径狭窄≥50％为冠脉造影阳性诊断为冠心病。冠状动脉正常或管径直径狭窄＜50％为冠脉造影阴性。

1.2.4 统计学方法

采用SPSSl3.0进行统计分析。计数资料作单因素卡方检验, 计量资料作多因素差方检验,各组运动试验参数比较做交叉表卡方检验。以P＜0．05为差异有显著性。

2 结果

2.1 3组间一般临床特征比较

DTS低危组、DTS中危组和DTS高危组3组患者间的高血压和高脂血症差异无统计学意义。3组患者之间，并发糖尿病者DTS高危组明显高于DTS低危组、中危组，与二者比较差异有统计学意义（P＜0.01  ）。3组间有心绞痛史和心肌梗死史两两比较差异有统计学意义（P＜0.01  ）

2.2 3组间运动试验参数及冠脉造影结果的比较 

在DTS高危组中的运动参数，运动时心绞痛发作例数、ST段偏移值均明显高于DTS中危、低危组（P＜0.01  ），而Duke评分值、运动负荷量、运动时间明显低于DTS中危、低危组（P＜ 0.05 ），差异均有统计学意义。DTS中危组运动时心绞痛发作例数、ST段偏移值均明显高于DTS低危组（P＜0.01  ），Duke评分值、运动负荷量、运动时间明显低于DTS低危组（P＜0.01  ），差异均有统计学意义。

Duke评分高危组冠状动脉造影阳性例数64例（94.1％），明显大于中、低危组，且中危组冠状动脉造影阳性例数40例（42.6％），亦明显大于低危组，三组间两两比较差异有统计学意义（P＜0.01  ）

3. 讨论

目前，心电图平板运动试验是用来诊断冠心病、 评价冠心病患者预后最常用的无创检查方法，可以对冠心病进行心肌缺血的定位和定量评估，但其结果因受药物、性别等多种因素影响而假阳性率比较高。平板运动试验Duke评分（DTS）是1987年由Mark等根据Duke资料库中的2842名胸痛患者的Bruce平板运动试验以及冠状动脉造影检查结果所制定的, 它涵盖了大量的心电学、症状学、血流动力学信息，是评价有无冠心病以及冠心病病变程度和预后的一个复合指数。

本文资料采用DTS分组将200例病例分为DTS低危、中危、高危三组，对各组的一般临床资料、运动试验参数结果及冠脉造影结果进行分析，统计结果显示DTS不仅可以提供重要的冠心病诊断依据，而且对冠心病的评估预后有重要意义。

S本研究中，DTS高危组中有心绞痛史、心肌梗死史例数明显高于中危和低危组；在DTS高危组的运动参数中，运动时心绞痛发作例数、ST段偏移值均明显高于DTS中危、低危组，而Duke评分值、运动负荷量、运动持续时间明显低于DTS中危、低危组，这与国内外同类研究的结果相符[2]。研究结果充分说明，由一般临床资料和运动试验参数的多变量数据分析得出的DTS明显优于单纯考虑ST段改变的平板运动试验结果，该评分提供的冠心病可能性较单独测量ST段更准确。因此在临床工作中，平板运动试验不仅仅是限于阳性与阴性结果的判断，要更加重视基于平板运动试验结果上的DTS信息。

DTS综合了S T 段偏移程度、运动时间和运动中是否出现心绞痛症状等因素,对冠心病进行了一个包括临床症状学和运动参数信息的多因素评价，可以评估冠心病的严重程度, 并且能够对冠心病进行危险分层及预后的判断。

相关研究还证实，Duke评分可以反映冠状动脉的血流储备情况，在判断冠状动脉病变方面有较高的准确性和应用价值。Manini等[6]对171例 胸痛急诊就诊的患者行平板运动试验，Duke评分低危组随访30天无心血管事件生存率达99.2％（95％ CI：95.4～99.9）。该研究认为平板运动试验Duke评 分低危组对短期心血管事件有较好的阴性预测价 值。

本文研究结果显示：Duke评分高危组冠状动脉造影阳性例数64例（94.1％），明显大于中、低危组，且中危组冠状动脉造影阳性例数40例（42.6％），亦明显大于低危组，说明DTS 与冠状动脉造影结果有良好的相关性，即: 患者运动心绞痛指数越高、ST段净偏移值越大、运动持续时间越短，冠状动脉狭窄越严重、病变越复杂，心血管事件发生率越高，预后越差。

在本研究DTS低危组中4例（10.5％）冠状动脉造影阳性，分析原因为：虽然冠状动脉病变较重、狭窄范围较大，但因为有良好的侧支循环，运动时可无限制性心绞痛症状和ST－T 的异常改变；或者心脏互为对立面均发生心肌缺血，心电向量相互抵消，运动时不出现ST－T 的改变。国外学者Cay 等也做了相同的研究报道[7]。

综上所述，DTS在判断冠状动脉病变方面的应用价值不受患者的性别、年龄、药物等影响，它结合了ST段偏移程度、运动时间和运动中出现的心绞痛症状等因素，可预测有无冠心病及其严重程度。通过运用DTS，能够有效地帮助临床医师判断冠心病的预后及评估疗效，并制定有效的治疗方案。

1973年Wasserman等首次报道了心肺运动试验患者在运动时呼吸气体变化的参数和心脏适应性调节反应。此后，心肺运动试验（Cardiopulmonary exercise testing，CPET）综合应用呼吸气体监测技术、电子计算机和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下，人体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化，从而客观、定量地评价心肺储备功能、运动耐力等，为医师诊断和评估相关疾病和健康状况提供相应临床资料。

心肺运动试验是在运动状态下综合评价受试者器官系统整体功能的检测方法，是一种相对无创性、客观性评价心肺储备功能和运动耐力的检测方法，是世界各国的体质研究和健康体能评价系统中重要内容之一。

1975年Jones论述CPET在呼吸道疾病中的应用。1982年Weber报道慢性心衰患者，并应用CPET测定数百例。现在CPET广泛应用于临床治疗。

一．心肺运动试验

（一）.心肺运动试验方法

心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Test，CPET）利用人体外呼吸与内呼吸耦联原理，通过运动激发受试者增加氧气吸入和二氧化碳排出，同时应用含有O2和CO2快速反应传感器来检测静息、运动和恢复状态下每次呼吸的O2耗量和CO2呼出量等气体代谢测试技术，精确测定运动状态下外呼吸与内呼吸的气体代谢异常。由于心肺运动试验仪的气体分析器、流量检测表易于偏移，每次试验前须对气流、流量、O2和CO2分析器进行定标，减少误读性和系统性误差。

许多CPET分析系统可自动校正环境温度、大气压力、空气湿度等影响吸入氧浓度的因素，正确调整吸入的O2浓度。因此，CPET系统必须具备准确的呼吸气体分析模块、运动单元（踏车及运动平板）和软件自动分析系统，可自动处理、分析、综合比较和输出数据，为了规范CPET的操作，还必须建立标准化定标系统和操作质量控制流程。

操作时要注意患者运动风险初步评估，在患者检查前要做好准备，推荐在饭后2-3小时检查，室内温度20℃～25℃、湿度40～60％。急救设备准备齐全，以备运动中恶性心律失常发生的急救。根据病人的不同，选择踏车及运动平板为运动模式，由于踏车的安全与方便性，通常在临床选用踏车方式的比例高。

踏车运动试验采用分级递增运动方案（Ramp方案）。运动平板采用的有Bruce方案和Naughton方案。测定VO2、VCO2、呼吸次数、潮气量，同时监测心电、血氧饱和度和血压的变化。

（二）心肺运动试验原理

心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Test，CPET）通过运动激发受试者增加氧气吸入和二氧化碳排出，增加肺通气（吸进O2，呼出CO2）、肺与血液O2和CO2交换（外呼吸）、O2和CO2通过血液转运、毛细血管与周围肌肉组织进行O2和CO2交换（内呼吸）四个血液和气体交换过程（图1）。

人体运动时的生理学反应表现在外呼吸与内呼吸的耦联过程。人体对氧摄取量的增加是通过心输出量和肺通气量的增加来实现的。心输出量增加是通过每搏搏出量增加和心率增加共同完成的。

人体最大运动时心搏出量可达到静息状态下心搏出量的5～7倍。运动早期心搏出量的增加主要是表现在每搏搏出量的增加，每搏搏出量的增加可使心搏出量增加到静息状态下的2倍；运动后期的心搏出量增加主要由心率的增加实现的，心率上升平行于运动强度（氧耗量），心率增加带动的心搏出量增加可达到静息状态下的2.5～3.5倍。

每分通气量的增加由每次潮气量和呼吸次数增加所决定，运动早期通气量的增加由潮气量决定，后期的通气量随着运动强度增加，由呼吸次数增加决定通气量的增加，最大运动时通气量可达到静息状态下的15倍。静息时通气量约0.5L左右，最大运动强度时可达到3L左右，静息时呼吸次数约为10多次/分，最大运动时的呼吸次数可达到40～50次/分。可见，呼吸系统的储备能力大于循环系统，最终运动中止的原因往往不是呼吸系统，而是循环系统。

（三）常用指标

有氧运动强度参考的指标较多，不同状态的受试者可择情选用。AT值方法的优点在于测定受试者从有氧代谢到无氧代谢的转折点，运动负荷比最大负荷低得多，无乳酸持续升高从而不会发生代谢性酸中毒，不易发生通气功能亢进和气短；血液中儿茶酚胺增加量少，对运动中产生的心律失常影响小，适时准确测定AT值适用中、重程度心脏病的运动疗法，以AT值为标准的有氧运动是安全有效的。

图1 心肺运动试验时VO2的反应方式及指标

最大摄氧量（VO2max）

最大摄氧量是指在递增功率运动中，尽管功率增加，但VO2不再增加或者每分钟增加不足150ml时的最大摄氧量，也可以用公斤摄氧量VO2/kg表示，消除了体重的因素。VO2max是最重要的测定参数，因为它确定患者生理反应是否在正常的最大有氧代谢功能范围内。但很少有人能达到这个标准，而且不是很安全。

峰值摄氧量（peak VO2）

临床上结合患者的自身感受（精疲力竭）、心率储备（<10％、呼吸商（R>1.09）)来判断患者是否真正用力，因此所获得最高摄氧量或者峰值摄氧量(Peak VO2)。其与VO2max相比，Peak VO2是推测患者运动已尽最大努力时测得的摄氧量。而当患者达到Peak VO2后，很多人已难以耐受再长一点时间以达到平台。因此，递增功率试验达到精疲力竭时的产生的Peak VO2非常接近VO2max。

无氧阈（Aerobic threshold， AT）

无氧阈是指患者运动时，有氧功能尚未需要无氧代谢补充功能时的最大VO2值，即尚未发生乳酸性酸中毒时的最高VO2。AT在反应组织灌注变化方面较VO2max 敏感，且相对于用力与否无关，代表着循环系统运输氧的能力。在康复医学中，AT点的氧耗经常被用作康复训练的运动强度，是保证患者在心肺系统适应度内进行有氧安全运动的金标准。

呼吸交换率（respiratory exchange ratio, VCO2 /VO2 ：RER）  

VCO2 /VO2的比值叫做气体交换率或呼吸交换率（RER），呼吸交换率可经呼吸的气体交换测定。CPET中的RER可解释患者运动时的水平：RER超过1.1后结束试验的患者，通常认为是亚极量的运动试验；如果患者在1.1之前停止试验，表明限制试验的因素不是心脏原因。RER也可为心力衰竭患者提供重要的预后信息：在达到极量心肺运动试验时（峰值运动时R>1.1），VO2peak<10ml•kg-1•min-1，反映了该患者运动耐力的明显降低，而且伴有较高的死亡率。 

氧脉博（VO2/HR）

由VO2除以同步测得的心率，氧脉的大小即与每搏输出量和动静脉氧差值有关，氧脉可以反映周围组织提取氧和每一次心跳期间肺血流接纳的氧量，也反映了每搏输氧能力。

代谢当量值（METS）

1METS相当于3.5/kg.min的摄氧量，它是反映心功能和运动强度的指标，常用于心功能的分级和处方中运动强度的选择。

心率储备（HRR）和呼吸储备（BR）

HRR是显示最大运动试验终期心率进步增加的潜能，而BR是说明最大运动时通气反应和最大呼吸能力的关系。我们常把HRR作为判断是否真正用力的指标之一，若结合BR以及其他指标，还可以诊断是否因为心血管疾患而终止运动。

二氧化通气当量斜率（VE/VCO2slope）

VE/VCO2是通气量（VE）与二氧化碳排出量（VCO2）的比值，通气量是生理死腔与肺胞通气量之和，VE/VCO2常根据运动中所有数据由线性回归计算得出，以斜率VE/VCO2slope表示，表明肺换气效率。

运动血压

收缩压一般随运动量增加而升高，舒张压增加不明显，VO2每增加3.5ml·min-1·kg-1,血压增加10mmHg，若血压随运动负荷增加反而下降，往往提示有严重的心功能障碍。

运动心电图

运动时心电图动态改变，包括心率、心律失常和ST段改变。心率是制定分级运动目标的重要指标之一，常用最大预测心率=220﹣年龄（岁）来制定分级运动试验，运动中和运动恢复期心律失常的监测有助于心血管疾病的危险分层；ST段的水平和下斜型的压低（≥0.1mv持续80ms）以及ST段的抬高均提示运动诱发心肌缺血的出现，有助于运动训练的危险控制和危险分层。

二、临床应用

由于心肺运动试验需要肺、心脏和肌肉等脏器密切协调的工作始能完成，因此，心肺运动试验是唯一将心与肺偶连，在运动中同时对他们的储备功能进行评价的科学工具。它具有无创、定量、客观和敏感的特点，在很多方面具有重要的应用价值。

1、预测健康人在特殊环境下的风险

健康体检均是在静态下做的各项检查，它不能预测在特殊环境下的意外风险，如运动和高原。心肺运动试验是观察人体在剧烈运动下的心肺反应和细胞有氧代谢的能力，因此，它是在实验室里观察运动状态下的风险信号。高原空气中的氧分压降低，对人体的影响类似运动，理论上说，心肺运动试验可评估人体承受高原的能力。

2、预测发生高血压的风险

观察人体在运动时血压的变化可预测日后患高血压病的风险。日本学者研究了726例血压正常、无心脏病史的健康人在运动时血压的反应，并随访平均4.7年，结果发现，运动时血压反应过度的人在3.6-6.9年内发生高血压的风险是反应正常人的3-4倍。

3、辅助诊断冠心病

心肺运动试验作为一个无创检查，从心电和心功能二个方面来判断运动状态下的心肌是否缺血。研究显示，1、2、3支冠状动脉病变时，该试验诊断冠心病的敏感性分别为50％、72％、80％，特异性分别为54％、58％、62％。

4、量化评估心功能不全

心肺运动试验是早期发现心功能不全的“金标准”。根据最大摄氧量（VO2 max）可将心功能定量分为4级，A级>20ml/min/kg，无或轻度心功能不全；B级=16-20ml/min/kg，轻度－中度心功能不全；C级=10-15ml/min/kg，中度－重度心功能不全；D级<10-15ml/min/kg，重度心功能不全。

5、评估心脏及非心脏手术风险

心肺运动试验可用于评估非心脏手术风险及心脏手术或移植的手术时机。国外研究证明，当VO2max>20ml/min/kg，心肺并发症的风险很小，当VO2max<15ml/min/kg，手术后常常出现并发症。

6、指导制定运动处方

运动康复是很多慢性疾病在稳定期的重要治疗内容之一，如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，它可提高运动耐量，减轻呼吸困难症状，提高生活质量。心肺运动试验在运动康复中的作用是任何检查都替代不了的。具体作用是：运动风险评估、制定运动处方、评价运动康复效果。

7、个性化运动方法设计

运动的生理效应与运动强度成正比，但过高的运动强度又蕴藏着意外风险。不同的人、不同的疾病、不同的患者运动风险也不同，心肺运动试验可帮助确定个体化的运动方法设计，以达到最佳运动强度和最低的运动风险。

8、运动员体能测试

心肺运动试验是观察人体在剧烈运动下的心肺反应和细胞有氧代谢的能力，因此，它是在实验室里观察运动状态下的心肺功能储备和风险信号。理论上说，心肺运动试验可评估人体承受最大的运动能力。

9、其他

AHA指南强调，对于不能解释的慢性呼吸困难患者诊断和评估，可以首选心肺运动试验，分析气体代谢异常结合心血管数据可以提示肺动脉高压的可能性，从而结合临床推测慢性肺疾病或支气管等疾病导致的慢性肺动脉高压。 

一、概述

心电图运动试验（ECG exercise test）是指通过运动增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，用于冠心病及其他疾病的诊断、鉴别诊断及预后评价的一种检查方法。

二、适应证

诊断阻塞性冠心病的适应证

1．I类适应证 根据年龄、性别和症状，成年患者（包括完全性右束支传导阻滞或静息ST段压低<lmm者）具有中等度的患冠心病可能性者（具体的例外情况在Ⅱ和Ⅲ中注明）。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：血管痉挛性心绞痛患者。

（2）Ⅱb类适应证

①根据年龄、性别和症状预测冠心病可能性大的患者。

②根据年龄、性别和症状预测冠心病可能性小的患者。

③基线ST段压低<1mm并服用的患者。

④心电图诊断左心室肥厚并基线ST段压低<1mm者。

3．Ⅲ类适应证

（1）有以下静息心电图异常的患者。

①预激综合征。

②心室起搏心律。

③静息ST段压低超过1mm。

④完全性左束支传导阻滞

（2）已证实心肌梗死或先前冠脉造影显示严重病变的冠心病患者，然而，运动试验可测定心肌缺血和危险度。

评估有症状患者或有冠心病史患者的适应证

  

1．I类适应证

（1）初始评估可疑或已知冠心病的患者，包括那些完全性右束支传导阻滞患者或静息心电图ST段压低<1mm的患者。

（2）可疑或已知冠心病的患者，之前进行过评估，现在临床症状有明显的改变。

（3）低危险度不稳定型心绞痛患者，发作后8～12h，已无活动性心肌缺血或心力衰竭表现。

（4）中等危险度不稳定型心绞痛患者，发作后2～3d，无活动性心肌缺血或心力衰竭表现。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：中等危险度不稳定型心绞痛患者，初始心脏标记物正常，重复心电图无明显改变，症状发作后6～12h心脏标记物正常，且在观察期间无其他心肌缺血依据。

（2）Ⅱb类适应证

①有以下静息心电图异常的患者：预激综合征，心室起搏心律，静息心电图ST段压低≥lmm；完全性左束支传导阻滞或任何室内传导差异并QRS波群时限超过120ms。

②临床稳定的患者定期监测以指导治疗。

3．Ⅲ类适应证

（1）有严重合并症患者可能限制预期寿命和（或）准备行血运重建术患者。

（2）高危不稳定型心绞痛患者。

心肌梗死后行运动试验的适应证

1．I类适应证

（1）出院前行预后评估，运动处方，评估药物治疗（心肌梗死后4～7d进行次极量运动试验）。

（2）出院后早期预后评估，运动处方，评估药物治疗，了解心脏恢复情况，如未进行出院前运动试验者（症状限制，14～21d）。

（3）出院后晚期预后评估，运动处方，评估药物治疗，了解心脏恢复情况，如早期进行的是次极量运动试验者（症状限制，3～6周）。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：在已进行冠状动脉血运重建术的患者出院后，运动量咨询和（或）运动训练作为心脏康复的一部分。

（2）Ⅱb类适应证

①有以下静息心电图异常的患者：完全性左束支传导阻滞；预激综合征；左心室肥厚；治疗；静息心电图ST段压低超过1mm；心室起搏心律。

②对继续参加运动训练或心脏康复的患者进行定期训练。

3．Ⅲ类适应证

（1）严重的合并疾病可能限制预期寿命和（或）准备行血运重建术患者。

（2）任何时候，对急性心肌梗死伴有失代偿心力衰竭、心律失常或非心脏情况严重限制运动能力的患者进行评估。

（3）出院前评估已被选定或已进行过心导管术的患者，尽管在导管术前或术后进行负荷试验有助于评估或确认冠状动脉病变的严重性以及处于边缘状态的缺血心肌及其分布，仍推荐应用负荷影像学检查。

无症状或已知冠心病患者行运动试验的适应证

1．I类适应证 

无。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：对计划开始积极运动的、无症状的糖尿病患者进行评估。

（2）Ⅱb类适应证

①对多重危险因素人群进行评估，以指导降低危险性的治疗。

②对年龄超过45岁的无症状男性和年龄超过55岁的无症状女性进行评估。

a．计划开始积极运动的患者（尤其是惯于久坐的人群）。

b.从事患病可能影响公众安全职业的人群。

c．由于其他疾病（例如外周血管疾病和慢性肾衰竭）发生冠心病危险性较高的人群。

3．Ⅲ类适应证

对无症状男性或女性的常规筛查。

无症状或已知冠心病患者行运动试验的适应证

1．I类适应证

无。

2．Ⅱ类适应证

（1）Ⅱa类适应证：对计划开始积极运动的、无症状的糖尿病患者进行评估。

（2）Ⅱb类适应证

①对多重危险因素人群进行评估，以指导降低危险性的治疗。

②对年龄超过45岁的无症状男性和年龄超过55岁的无症状女性进行评估。

a．计划开始积极运动的患者（尤其是惯于久坐的人群）。

b.从事患病可能影响公众安全职业的人群。

c．由于其他疾病（例如外周血管疾病和慢性肾衰竭）发生冠心病危险性较高的人群。

3．Ⅲ类适应证 

对无症状男性或女性的常规筛查。

三、禁忌症

1．绝对禁忌证

（1）急性心肌梗死（2d内）。

（2）高危不稳定型心绞痛。

（3）未控制的、伴有症状或有血流动力学障碍的心律失常。

（4）有症状的严重主动脉狭窄。

（5）未控制的有症状的心力衰竭。

（6）急性肺栓塞或肺梗死。

（7）急性心肌炎或心包炎。

（8）急性主动脉夹层。

2．相对禁忌证

（1）冠状动脉左主干狭窄。

（2）中重度狭窄的瓣膜性心脏病。

（3）电解质异常。

（4）严重高血压（>200/110mmHg）。

（5）快速性或缓慢性心律失常。

（6）肥厚型心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻。

（7）精神或身体异常不能配合。

（8）高度房室传导阻滞。

    

四、运动试验方法

（1）踏车运动试验（bicycle exercise test）：让患者在装有功率计的踏车上做踏车运动，以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增。负荷量以kpm计算，每级运动3min。男性由300kpm开始，每级递增300kpm；女性由200kpm开始，每级递增200kpm。直至心率达到受检者的预期心率。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，逐次分析作出判断。

（2）平板运动试验（treadmill test）：这是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让受检者在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度以调节负荷量，直到心率达到受检者的预期心率，分析运动前、中、后的心电图变化、运动量、临床表现及血流动力学改变4个方面判断结果。目前最常用的运动方案是Bruce方案。对于年龄大有心脏病的患者可采用修订的Bruce方案。

五、终止运动试验指征

1．绝对指征

（1）试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超过10mmHg，并伴随其他心肌缺血的征象。
（2）中、重度心绞痛。
（3）渐进性神经系统症状（例如共济失调、眩晕、近似晕厥状态）。
（4）低灌注表现（发绀或苍白）。
（5）由于技术上的困难无法监测心电图或收缩压。
（6）受试者要求终止。
（7）持续性室性心动过速。
（8）在无诊断意义Q波的导联上出现ST段上移（≥1.0mm）（非Vl或aVR）。
    

2．相对指征
（1）试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降≥10mmHg，不伴有其他心肌缺血的征象。
（2）ST段或QRS波改变，例如ST段过度下移（水平型或下垂型ST段下移>2mm）或显著的电轴偏移。
（3）除持续性室性心动过速之外的心律失常，包括多源性室性期前收缩，室性期前收缩三联律，室上性心动过速，心脏传导阻滞或心动过缓。
（4）劳累、气促、哮喘、下肢痉挛、跛行。
（5）束支传导阻滞或心室内传导阻滞与室速无法鉴别。
（6）胸痛增加。
（7）高血压反应SBP>250mmHg和（或）DBP>115mmHg。

六、判断标准

结果分析应包括心电图反应、临床表现、血流动力学以及最大运动耐量（METs）。

1．运动试验阳性标准
（1）运动中出现典型的心绞痛。
（2）运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，持续时间>1min。
（3）如运动前心电图已有ST段下移，则运动后ST段在原水平上再下移≥0.1mV。
（4）运动中或运动后在R波占优势的导联上ST段缺血性弓背向上型上移≥0.1mV。
    

2．可疑阳性标准
（1）在运动中或运动后以R波占优势的导联上J点后80ms处出现ST段水平型或下斜型下移≥0.05mV而<0.1mV。
（2）ST段上斜型下移，J点后60ms处下移≥0.15mv或ST段斜率＜<lmv s（25mm="" s走纸速度），持续至少1min。     

（3）U波倒置。

（4）出现严重的心律失常，如多源性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞、心房颤动、心房扑动。

（5）异常心率恢复：指从运动峰值心率到2min后心率的变化≤12/min。
（6）运动后延迟的收缩压反应。指恢复期第3分钟的收缩压与第1分钟的收缩压比值>1。
（7）运动中收缩压较安静时或前一级运动时下降≥10mmHg。
   

七、临床意义

1．ST段的改变
（1）ST段下移：运动时发生ST段下移改变是心肌缺血最可靠的指标，准确测量ST段很重要，通常选择PQ连接点为等电位线。
（2）ST段上移：运动时诱发ST段上移往往发生在Q波心肌梗死的患者，常常提示室壁运动异常或有室壁瘤，无Q波导联运动时ST段上抬则提示局部心肌有严重的透壁性缺血或心外膜缺血，缺血区域相对应的冠状动脉有高度的狭窄。也可以是运动诱发左主干痉挛所致变异型心绞痛。

2．T波改变

运动后单纯的T波改变对诊断一般无意义。T波假性正常化需结合临床并做进一步检查，如核素心肌显像证实有无心肌缺血。

3．U波倒置

运动试验时出现U波倒置较少见，但具有较高的特异性，高度提示心肌缺血，是左前降支冠状动脉严重狭窄的标志。

4．QRS波群改变

运动引起QRS波群的幅度改变是多种多样的，目前认为运动引QRS波振幅的改变对心肌缺血的诊断和预测无价值。对已知的冠心病患者运动引起QRS间期延长是心肌缺血的一种征象。

右束支传导阻滞患者常常在V1～V3导联出现运动诱发的ST段压低，与缺血无关。然而，出现V4～V6导联则特异性较高。右束支传导阻滞并不降低负荷心电图诊断心肌缺血的敏感性、特异性或预测价值。

运动诱发的ST段压低伴左束支传导阻滞，常常不伴随心肌缺血。当心率<125/min时出现左束支传导阻滞且伴随典型心绞痛，提示心肌缺血；心率≥125/min时出现左束支传导阻滞，常常发生在冠状动脉正常者。

运动引起一过性、非频依赖性左前分支传导阻滞，常提示左前降支近端病变或三支血管病变。

5．心律失常

运动时由于儿茶酚胺的分泌增加，心肌的兴奋性增加、传导加速、不应期缩短，因此往往在运动时诱发心律失常。运动试验诱发的心律失常最常见的是室性心律失常，主要是室性期前收缩。在健康人和患者中运动引起的室性期前收缩发生率相近，均为50％左右。室性期前收缩本身不能作为心肌缺血的诊断指标，但在已知冠心病患者及其他脏病患者中，运动诱发的室性期前收缩时间越早，Lown分级级别越高，提示预后越差或病情越重。运动试验时引起的室性心动过速同样不单独是冠心病的诊断标准，因为除冠心病外，还可发生在有各种器质性心脏病的患者及健康人中。    

附：运动心电图综述之10项要点

在临床实践中，医生对运动负荷心电图的应用往往不够充分。尽管负荷心肌成像可以提供有效的诊断及预后信息，但运动负荷心电图变量有助于风险分层。除运动诱发缺血性ST段压低以外，aVR导联ST段抬高、运动后异常心率恢复、心率不达标等标志物也可改善患者的风险分层。以下内容是无心脏成像时运动负荷心电图相关综述的10项要点。

1.指南。现行ACC/AHA缺血性心脏病管理指南与ACC/AHA放射性心脏成像适用标准建议，若患者能够运动并完成静息心电图检查，则应将运动负荷心电图作为初始检查策略。

2.检查准确性。一项纳入147项研究的荟萃分析（n=24047）显示，运动心电图检测冠脉疾病的敏感性可达68%，特异性可达77%。静息ST段压低、使用及左室肥厚伴复极化异常可使特异性较低，而轻度单支血管病变可降低其敏感性。

3.预后。运动诱发ST段压低是不良心脏事件的有力预测因子，一项杜克临床研究所试验显示，ST段偏移过大是心源性死亡及非致死性心梗事件的最有效预测因子。

4.其他诊断及预后工具 。其他补充性变量能够增加运动心电图在诊断及预后中的有效性。

运动能力  除ST段压低以外，运动能力是增加运动心电图有效性的最有效变量。代谢当量（MET）＜7的患者发生严重左室缺血（≥10%）的风险是代谢当量≥10者的18倍，代谢当量≥10的患者发生心源性死亡（0.1%/年）与致死性心梗（0.7%/年）的风险很低。

血压心率乘积  血压心率乘积的作用仅次于运动能力，该变量可预测三支或左主干病变的可能性。

杜克运动平板评分  杜克运动平板评分计算公式包含了多个预测因子，也能够提供有效的诊断预后信息。

5.ST段压低以外的心电图结果。除运动诱发ST段压低以外，其他标志物同样具有诊断及预测价值。

ST段快速恢复可能意味着成像检查结果阳性的可能性较低，或表示患者预后情况（心血管死亡、非致死性心梗或冠脉血运重建）良好。

ST/心率斜率与ST/心率指数可预测患者结局。

aVR导联ST段抬高≥1 mm可能意味着透壁性前壁缺血。

QRS持续时间、R波幅度与校正心率后QT间期长度的变化可能具有诊断价值。

6.生理标志物。部分生理标志物可增加运动心电图的的诊断准确性，例如心率（变时性反应受损）及收缩压（收缩压异常恢复）。

7.特殊人群。特殊类型患者需要另行其他检查。

女性 运动心电图在女性中的准确性较低，荟萃分析显示运动心电图在女性中的敏感性及特异性分别为61%与70%，在男性中为68%与77%。

糖尿病患者  运动心电图在糖尿病与非糖尿病患者中的诊断准确性及预后预测价值相似。但对高危患者（运动耐受性差、肾病、血管疾病或静息心电图异常）而言，心脏成像检查有助其风险分层。

老年人 尽管指南并没有将年龄作为应用运动心电图的考虑因素，但老年人运动功能受限且多存在合并症，因此可能更适用药物负荷成像检查。

8.基线心电图异常。 部分基线心电图异常可影响运动心电图检查效果。

静息ST段压低  静息ST段压低＜1 mm可增加检查敏感性，但降低特异性，不改变整体检查准确性。

左束支阻滞  左束支阻滞患者进行运动心电图检查时假阳性结果发生率较高，因此需要心脏成像检查。

右束支阻滞  运动心电图在右束支阻滞患者中的效果不明确。

9.85%年龄预测最大心率。 由于缺血瀑布中心电图变化出现较晚，且运动心电图敏感性存在局限性，所以患者必须进行充分运动，以保证检查结果准确。

10.新指南。最近颁布的两部指南改良了运动心电图检查方法，降低了出现假阴性结果的可能性。

来源：医学教育网；医脉通（编译自：Exercise Stress ECG Without Imaging. ACC. Nov 17, 2015）