名家之言|杨镇:门静脉高压症精准外科的发展现状与展望

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第一部分：视频｜杨镇：门静脉高压症精准外科的发展现状

胆汁性肝硬化合并门静脉高压症

这类疾病的处理非常困难，应采取分期手术治疗。

合并胆管炎时应先处理胆管炎，首选PTCD；肝功能改善后，行脾切除和断流术或分流术；再行二期胆道手术。

非肝硬化性门静脉高压症

这主要是异源性肝脏血管疾病，发展中国家发病率較高，可以合并食管胃静脉曲张出血、脾亢、胆病和胃病。这类患者应根据个体化原则采取多学科综合治疗，此类病人大多因有正常肝脏，多不必行肝移植。

非肝硬化性门静脉高压症包括特发性门静脉高压症(IPH)、肝外门静脉阻塞(EHPVO)、胰源性（区域性）门静脉高压症、布加综合征、先天性肝纤维化和结节再生性增生、晚期血吸虫病等。

血吸虫病曾经在长江流域蔓延，但是现在基本上得到有效控制。这类疾病属肝内窦前阻塞，肝细胞无明显坏死或再生，肝小叶结构常完整。肝动脉通畅，疗效及预后较好。明显的脾肿大和门体交通支形成，腹水明显，食管胃底静脉曲张多较严重，一旦破裂可引起严重的上消化道大出血。治疗时多采用脾切除+贲门周围血管离断术。

肝静脉流出道包括小肝静脉、大肝静脉或/和肝静脉开口至右房段的下腔静脉(IVC)。

布加综合征可由骨髓增殖性疾病引起，诊断时进行分子检测外周血JAK2突变和骨髓活检。还可能是由良性或恶性肿瘤、脓肿或囊肿压迫/浸润引起。

肝活检是诊断小肝内静脉型BCS唯一的方法。需要强调的是，急性、暴发性发病或终末期病例，肝移植术是必需的，术后应长期使用抗凝剂。

现在对布加综合征的治疗主要为非手术治疗，即经导管溶栓治疗、球囊扩张、TIPS及内支架植入等综合治疗，难治的病人应考虑肝移植。

这类疾病主要由慢性胰腺炎、脾静脉栓塞、脾动静脉瘘、先天性脾静脉异常、脾静脉纤维化、脾动脉瘤等引起，肝脏本身没有疾病。治疗以手术、介入为主。

这类疾病可以通过多普勒超声、CT或MRI进行证实，主要是由血栓、畸形、炎症及肿瘤引起。

对于急性型，宜行内科治疗，如抗凝、祛聚、溶栓、解痉，对发生出血的病例，应以止血、抗休克为主。

对于慢性病例，治疗时制止食管、胃底静脉的破裂出血，抢救生命；降低门静脉压力，防止复发出血;解除脾功能亢进。

防治出血的手术包括门静脉旁路术(短路分流)、脾大网膜肺固定术、肠系膜上-下腔静脉人工血管C形架桥术、联合冠状静脉、脾动脉结扎术等。

对于肝外门静脉血栓，门腔静脉分流手术有效，不会恶化肝功能和引起肝性脑病。

所有具有慢性EHPVO并发症的儿童应考虑肠系膜左门静脉搭桥(Rex bypass)。

门静脉高压症是否要同时行脾切除术？

只有当巨脾和并发重度脾功能亢进时才考虑行脾切除术，需严密观察血象变化，防止血小板增高和血栓形成，进行抗凝、血液透析。

对脾周围显著侧支循环形成者不做脾切除，而且也不建议做脾动脉栓塞术或消融。

胃静脉曲张

胃静脉曲张往往与食管静脉曲张合并，也可能不合并。胃静脉曲张出血量大，死亡率高，自行止血的几率低，较食管静脉曲张更为凶险。

治疗时可以进行手术治疗，急诊胃曲张静脉破裂出血首选组织粘合剂治疗。由于有大量体循坏的血流流过，故也影响组织粘合剂治疗。国外报道，可以经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术(BORTO)治疗。

门静脉高压性胃病出血

这类疾病主要采取非手术治疗，采用β-受体阻断剂（急性出血期禁用），β-受体阻断剂治疗失败可以采用TIPS 或外科分流术。

合并顽固性腹水的手术治疗

以前可以做分流手术，但会引起肝昏迷，现在已经不做，现在可以采用TIPS治疗。

肝脏超声以筛查肝细胞癌，门静脉血栓和肝静脉血栓形成，多数出现腹水的病人建议进行肝移植。

异位静脉曲张

除食管胃底以外，还可以发生在十二指肠、空肠、回肠、结肠、肛管直肠、腹膜后和肠造口位置。直肠静脉曲张可发生危及生命的直肠静脉曲张大出血(很少)。

治疗方法包括：1.TIPS；2.CT确定输入直肠曲张静脉的大小和血流动力学：A.当曲张静脉和供血血管较小时进行EVL治疗；B.较大曲张静脉患者如有单个或两个引流血管则进行经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术(BORTO)治疗；C.3个或更多引流血管的病人则采用乙醇胺油酸酯进行内镜下硬化剂注射(EIS)治疗。

目前患者6周内病死率仍高达20%！所以应该采取多学科协作治疗，趋于采用各种非手术治疗方法，不倾向于实施复杂的腹腔内分流术和断流术。经规范内科治疗无效者，应行手术治疗。终末期者则采用肝移植治疗。

规范治疗对改善疗效、尤其是远期疗效及避免复发至关重要。

另外应开展移动医疗+精准医疗，建立医疗大数据服务中心，智慧医疗生态系统。

无论内镜、介入抑或外科手术均非一劳永逸，应该开展一、二级预防。开展社区卫生服务是最佳途径。采取“三师共管”模式：专科医师完成诊断并制定治疗方案，日常在社区由全科医生和健康管理师共同照顾。加强基层医院的建设与全科医师的培训，落实国家住院医师与专科医师规范化培训。

与网络、虚拟世界密切接触的外科学迈入了以手术机器人为代表、以信息化处理为标志的时代，这就需要新的思维方式和先进的科学技术。

腔镜下手术能否取代开放式手术，还需要时间来检验。但是还要做好随时中转开腹的准备。杨教授表示，不赞成通过其他自然腔道如胃肠、膀胱、阴道等做断流、切脾脏。

综上所述，精准门静脉高压症外科面临着新的机遇和挑战，正处于重大发展转折关头，需要有技术先进的研究平台、勇于创新的优秀人才、科学规范的临床诊疗和国际公认的科研成果。

对于门静脉高压症，正确的选择应依据外科指南，根据患者的病情而定，使病人最大程度获益。要有最佳的针对性、个体化、准确性治疗模式，规范的手术指征与围术期处理，设计损伤最小和疗效最好的手术术式，避免过度治疗、无效治疗。（完）

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本文系医邻网“肿瘤评论”编辑根据杨镇教授在“医邻云学院”的授课内容整理，如有不当之处，请多多包涵。欢迎个人转载分享。其他任何媒体、网站如需转载或者引用，需在醒目位置标明“转自医邻网肿瘤评论”。

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