随着医疗卫生信息化、医疗机构信息化、区域医疗信息化与互联网医疗的建设与发展，健康医疗正进入“大数据时代”，将推动大规模的医疗变革[1]。英国学者维克托·迈尔-舍恩伯格在其著作Big Data:A Revolution That Will Transform How We Live,Work,and Think中详细阐述了医疗领域的变革，主要表现在以下两个方面：一是为人类医疗集体经验的快速提升提供帮助，这种颠覆式创新将让每个人都成为控制自己疾病的主人；二是“取之不尽、用之不竭”的医疗数据创新是显性的，带来极具商业价值的产业效应[2]。而由于医疗行业涉及医院、医生、医疗保险、药企与患者等众多利益主体，信息不对称，关系复杂，价值链长，造成了目前我国普遍存在的看病难、看病贵、医患关系紧张及医患冲突的现象[3]。
面对医疗行业的商业需求前景与社会痛点现状，加快医疗改革步伐，推动分级诊疗模式，促进医疗资源合理配置，提高医疗行业工作效率，关注医患群体的公正诉求，尊重患者知情同意权，维护医疗秩序管理，协调医患关系，实现医疗公平，是健康医疗“大数据时代”亟需研究的重点问题[4-5]。临床路径（clinical pathway）作为确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具，适用于具有患者人数众多、常见病、多发病、诊疗方案比较明确、诊疗过程中变异较少及诊疗技术相对成熟的病种，目前在许多国家的医院管理中得到了广泛应用。如在美国等西方国家近60%的医院在不同程度地使用临床路径，而且已逐渐成为医疗规范化管理中应用最广泛的新型医疗管理模式。而在中国，从2009年开始，，50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。截止到2012年临床路径管理工作会议召开为止，。因此，本文将探讨在健康医疗大数据环境下，如何采用元决策理论进行临床路径管理模式的顶层设计。
所谓临床路径是指健康医疗服务机构的一组多学科专业人员共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的标准化照顾计划。它是现代管理理念在临床医疗和护理中的应用，体现了质量管理、循证医学、以患者为中心、沟通与冲突化解、结果测量等现代管理理论，采用简单明了的方式将常见诊疗与护理工作标准化，既可以保证医疗质量，又能降低医疗成本，患者也可得到“人性化服务”[6-7]。目前，一些医院的临床路径是在范本的指导下，在本院相关医务人员共同讨论的基础上制定和逐步完善起来的。临床路径从最初制定到完善需要1年~2年的时间，需要耗费大量的人力物力，制定和维护成本较高。传统的临床路径理念涉及病种病例分型管理、循证医学，持续质量改进，它是一个多学科和多角色（如医生、护士、药剂师、麻醉师、化验师等）的协同管理计划，使患者从入院到出院依照该流程接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。见图1。
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图1传统的临床路径管理模式及实施过程
在图1中，首先选择合适的病种，应用病例分型进行临床路径管理。其一是利用病例分型质量管理系统进行病例回顾性调查分析，为纳入路径管理的病种，提供平均住院日、平均医疗费、平均药费历史参考值，作为制定临床路径表的重要依据；其二是利用病例分型对实施临床路径的病种进行效果监控和阶段性评估，通过病例分型重点分析超限病例和未达标病例的形成原因，作为临床路径变异分析的重要依据。其次多学科专家团队通过MEDLINE 数据库、中国生物医学光盘数据库查新等医学文献、《单病种质量管理手册》2.0、《临床诊疗指南》得到所需要的各学科现有的最好证据，作为循证医学最佳证据。然后采用全面治疗管理循环法（Plan-Do-Check-Action,PDCA）实现持续质量改进，通过计划、实施、检查、变异分析反馈的循环过程，不断对临床路径表进行优化与完善，最终达到科学、合理、实用的目标。在此基础上，将制定的临床路径管理模式应用到具体的医院管理实践中，规范医疗行为，减少医疗变异，降低医疗成本，提高治疗质量。
传统的临床路径管理模式是由多学科专家团队在循证医学的基础上共同构建的，效率低、耗时长、成本高，且通用性不强、质量不高，在临床实践中变异度较大，已成为制约临床路径进一步推广与应用的瓶颈。而随着医院信息化平台的建设，医学信息化的不断发展，电子病历系统在各级医疗机构中得到了广泛的推广与普遍应用，积累了大量来自于临床实践的、针对患者的诊疗信息数据。此外，互联网与医疗行业的深度融合产生的互联网医疗，通过“终端+云平台”模式的可穿戴医疗和精准配置医生与患者的在线医疗服务，进一步产生了海量的、全面的健康医疗大数据，使得采用大数据挖掘技术发现具有“人机交互”的临床路径管理模式成为可能。本文结合互联网医疗发展特点、元决策理论方法、案例库推理知识、循证医学、医患共同决策、知识管理方法及大数据挖掘技术等，构建了元决策下的临床路径管理模式。见图2。
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图2元决策下的临床路径管理模式及实施过程
在图2中，上层表示元决策下的临床路径管理模式发现过程，下层表示基于医患共同决策的临床路径实施过程，上层为下层提供最佳的临床医学证据，下层作为新的临床案例为上层提供数据支持。
2.1元决策下的临床路径管理模式发现过程
上层元决策下的临床路径管理模式发现过程是在元决策理论指导下，从海量临床相关数据中挖掘有效的、新颖的、潜在有用的、基本可理解的临床路径管理模式的特定过程，涉及到元决策理论、医疗大数据来源、临床案例库、模式挖掘与知识发现五个方面内容。
所谓元决策就是对决策的决策，对决策的顶层设计，其首要任务是元决策目标和准则的确定、元决策对决策的组织考虑和决策步骤的选择，以及元决策和知识管理的关系[8]。其中，元决策的总目标为提高决策的整体效能，准则为决策的有效性、及时性与决策结果的可操作性；元决策对决策的组织考虑为参与决策的各利益主体；元决策对决策步骤的选择为临床路径的识别阶段、开拓阶段、选择阶段及实施阶段；元决策是一个知识管理过程，是对知识转化、融合与创新的组织和运用。而在元决策的决策过程中，通常将元决策与具体问题的决策看作一个两层结构，决策者具有双重身份。一方面，作为具体问题的决策者参与决策活动；另一方面，作为元决策者，又要把作为决策者的自己和决策环境放在一起，作为元决策的分析对象。因此，在复杂的决策任务中，决策者先以元决策者身份来安排决策过程，然后进入决策者的角色，不但要能进得去，还得能出得来。在决策进行过程中随时能超脱出来，审视自己的决策过程。
在元决策下的临床路径管理模式研究过程中，形成了元决策下的临床路径三层决策结构，可以划分为两类具有元决策和具体问题决策的两层结构，见图3。其中，，以临床路径顶层设计为决策任务，通过识别、开拓与选择阶段，设计以单病种为导向的临床路径标准住院流程及临床路径表单；下层具体问题决策下的医院为主体，医药企业、医保机构与医疗器械公司为辅助，以临床路径方案制定为决策任务，通过识别、开拓与选择阶段，设计以医院为主体的临床路径标准住院流程及临床路径表单。第二类表现为上层元决策下的医院为主体，医药企业、医保机构与医疗器械公司为辅助，以临床路径方案制定为决策任务，通过识别、开拓与选择阶段，设计以医院为主体的临床路径标准住院流程及临床路径表单。下层医患共同决策下的临床医生、护士与患者（家属），以临床路径方案执行为决策任务，通过实施、反馈与修订，最终确定以患者为中心的临床路径标准住院流程及临床路径表单。
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图3元决策下的临床路径三层决策结构
2.2基于医患共同决策的临床路径实施过程
下层基于医患共同决策的临床路径实施过程是在医患共同决策理论指导下，结合上层挖掘的临床路径管理模式、专家评估、循证医学原则及新患者症状，为其推荐最佳的临床路径。
（1）循证医学原则，强调将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。而上层获取的半自动化的临床路径管理模式则可作为大数据环境下综合的、最佳的医学证据，用于对每个患者进行健康服务时的决策，提高整个医疗机构的健康医疗服务水平。
（2）临床路径管理，根据临床路径实施过程中出现的问题进行信息反馈、质量控制与综合分析，加强临床路径管理模式实施过程中的变异管理、时序化管理与质量管理[9]，促进临床路径动态、有序、持续的质量提升与流程优化。
（3）医患共同决策，在循证医学最佳证据指导下，强调“以患者为中心”，打破传统“以医生为中心”的决策模式，给患者提供参与自身诊疗决策的机会，根据医生提供的相关医学知识和经验，结合自己的价值观、喜好和需求同医生一起做出最适合自己的决策，体现“标准化医疗”与“个性化医疗”相结合的特点[10]。
2.3元决策下的临床路径管理模式的优越性及适用性分析
通过对上述2.1节和2.2节内容的归纳总结，元决策下的临床路径管理模式具有以下优越性：
（1）整合异质数据资源，体现医疗大数据特性。前两种临床路径的制定及实施普遍采用医学领域内数据资源（HIS、PACS、LIS等），忽视了行业相关数据资源、学科相关数据资源、互联网医疗商业模式产生的互联网与社交媒体数据及可穿戴设备获取的自我量化生理数据，而本文提出的元决策下的临床路径管理模式通过采用多源异构融合方法，整合医疗领域数据资源，形成标准化的临床案例库（包含患者从个人健康管理，到诊疗、护理、康复的整个临床路径），为挖掘最佳的临床路径管理模式提供数据支持。
（2）提高群体决策实践，体现“以患者的健康为中心”的医疗服务模式。传统的临床路径管理模式的制定在于医疗领域多学科专家团队，实施在于患者的被动参与；而元决策下的临床路径管理模式的制定在于医疗相关领域的多利益群体（政府、医院、患者、互联网医疗企业等），实施在于医生和患者（主动参与）的共同决策。因此，本文提出的方法能够充分利用群体决策理论，充分发挥群体智慧，增强决策民主化和科学化，加快转变医疗服务模式。
（3）维护各参与群体利益，缓解医患紧张关系。互联网信息技术的发展改变了原有的医疗行业服务模式，也改善了信息不对称的医患关系，使得互联网企业与患者更多地参与到医疗决策过程中，维护自身利益。与前两种方法相比，本文提出的构建方法能够有效地改善医患关系，维护群体利益。
元决策下的临床路径管理模式适用性表现在以传统制定的22个专业331个病种的临床路径为基础，结合大数据环境下的互联网医疗商业模式，并采用大数据挖掘技术挖掘潜在的临床路径管理模式，改进传统的临床路径。以卫办医政发[2009]173号发布的老年病科1型糖尿病（不伴急性并发症）临床路径为例，该类疾病患者可以通过使用苹果公司发布的HealthKit平台（配置在手机或平板设备），在家中实时监测胆固醇、血糖、心率等数据，并可以建立个人健康档案，与医院信息系统实现资源共享，通过多源异构数据融合方法，挖掘潜在的临床路径管理模式，完善目前该病种的临床路径。
2.4元决策下的临床路径管理模式决策过程中的博弈关系分析
在元决策下的临床路径管理模式知识发现过程中，形成了以政府为主导，互联网企业为辅助，医院、患者、医保机构、医药企业与医疗器械公司共同参与的新的决策模式。如图3所示，政府部门作为临床路径顶层设计领导者，制定相关政策（如“互联网+”，“大数据”及“健康中国2020”等），统筹管理临床路径的设计、制定及实施，其目标是促进医疗行业的健康发展，保障各参与主体的利益，需考虑确定具体级别的医院实施临床路径，具体类别的互联网数据适合临床路径，具体类型的病种适用临床路径，具体药品与医疗检测诊断设备能够纳入临床路径等，因此与各利益主体存在着不同程度的博弈关系；互联网企业作为临床路径制定的辅助者，其考虑的目标为企业利润最大化，一方面需要不断地利用互联网信息技术研发新技术产品，如新型可穿戴设备、移动医疗平台等，促进健康医疗大数据的采集、存储与分析；另一方面需要妥善处理与政府、医院、药企与患者等利益主体的博弈关系，生产畅销的互联网产品，促进企业利润最大化；而医院、药企、患者等参与主体作为临床路径制定的主体，博弈关系错综复杂，都需要考虑自身的利益，如医院的目标为利润最大化与快速发展，药企、医疗器械公司与医保机构的目标都为利润最大化，而患者的目标则为最小化成本、最大化医疗服务等。
研究基于医患共同决策的临床路径的实施过程中的医患关系，能够促进临床路径的顺利实施。传统的诊疗模式由于信息不对称，医生具有信息优势，患者处于信息劣势，医生主导患者的诊疗过程，与患者构成委托代理的博弈关系；这种博弈关系易形成道德风险与逆向选择，就导致了目前愈演愈烈的“看病难、看病贵”的现状，加剧了医患紧张。而在互联网医疗环境下，患者通过可穿戴设备、移动互联网医疗平台等，对自身健康具有较深的了解，即产生了患者知识。因此，在医患共同决策指导下，医生根据循证医学证据与自身医学知识，结合患者的知识，相互合作、共同决策，不仅能够缩减诊疗时间，而且能够有效地缓解医患紧张关系，促进医疗资源的有效配置。见图4。
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图4元决策与医患共同决策下的利益主体博弈关系
因此，研究元决策与医患共同决策下的利益主体博弈关系，制定合理的激励机制设计，促进各利益主体积极参与到临床路径的制定与实施过程中，对于缓解医患紧张关系，合理配置医疗资源，提高医疗诊断效率，具有重要的指导意义。
物联网、云计算、大数据及移动互联网的不断发展加速了互联网医疗的深度变革，患者作为互联网医疗革命的主动参与者，对个人健康管理方式有着更高的要求。这使得基于专家直观（经验）医疗的传统临床路径管理模式已满足不了精准医疗、智能医疗的需求。因此，迫切需要在互联网医疗新的商业发展模式下，研究大数据环境下的新型临床路径管理模式。
本文通过对前人研究文献的总结分析，结合互联网医疗发展特点及健康医疗大数据环境，提出了元决策下的临床路径管理模式。研究大数据环境下临床路径管理模式中的科学问题，不仅能够为现有的临床路径管理模式提供决策支持，使其更加完善，体现“以患者的健康为中心”的医疗服务模式；也能够推进分级诊疗制度建设，优化医疗资源分配，加快医疗改革步伐，缓解“看病难、看病贵”的问题。
（致谢：感谢王众托院士为本项研究工作提供的指导性建议）
参考文献
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原文标题：元决策下的临床路径管理模式研究，发表于《医学与哲学》2017年第38卷第7B期（总第577期），6-9页。
