由三个案例,浅谈血小板直方图的意义

2022-02-04 06:41:00

原帖发布于丁香园论坛

【第一部分】血小板的检测原理

PLT检测方法介绍（来自希森美康官网）

血小板计数是临床检验常见项目之一，其结果的准确性对临床的诊断与治疗起着决定性作用。现如今，随着仪器的发展，血小板的检测方法越来越多，下面重点介绍一下Sysmex血球仪三种不同检测方法的优缺点。

一、电阻抗法（PLT-I）

原理：当不同于电解质的检测颗粒通过检测小孔时，会形成脉冲，脉冲振幅越高，体积越大，脉冲数量越多，检测颗粒数量越多（仅根据颗粒大小来区分血小板）

优点：计数粒子较多，重复性好。

缺点：

1、小红细胞、碎片会导致计数结果假性增高。

2、大血小板，微小血小板，聚**导致假性减低。

通过计算图中绿色虚线内部分，分别计算血小板数和红细胞数，正常情况下，红细胞体积明显大于PLT，两者是不会相互干扰。

【笔者注】迈瑞的血球仪，常规也是用电阻抗法检测血小板计数

RBC、PLT直方图

当直方图存在异常时，如PLT尾部太高等，就会干扰plt的计数。所以电阻抗法是无法排除小红细胞，细胞碎片，巨大血小板，血小板聚集等带来的干扰，目前技术的鞘流，浮动界标，拟合曲线等都只能一定程度的降低干扰，还是无法真正排除，因此碰到直方图异常时点阻很多抗法血小板计数是不可信的。

二、光学法（PLT-O、PLT-F）

原理：通过核酸荧光染色法（荧光强度区分红细胞），激光散射（前向散射光区分大小）多维度分析。

PLT-O散点图

（1）PLT-O：通过对网织红核酸成分的染色的过程中，也对血小板进行染色

优点：可以有效去除小红细胞、红细胞碎片干扰。

缺点：

1，颗粒计数比不上PLT-I，精密度比不上PLT-I；

2，白细胞碎片会导致PLT-O结果假性增高。

【笔者注】迈瑞的血球仪（如BC6800/6900）若配备网织红细胞染液，也能检测PLT-O

PLT-F散点图

（2）PLT-F：单独PLT-F通道，专门对血小板进行染色，而且对血小板进行5倍颗粒分析技术。

优点：

1，选择性染色血小板，故网织红细胞难以染色，避免红细胞碎片影响，特异性强；

2， 5倍颗粒分析计数，提高检测结果精密度，使低值血小板更精确；

3，可以有效排除微血小板的干扰；

4，高灵敏度地检出血小板凝集。

【笔者注】只不过配备PLT-F试剂的检验科恐怕不是很多吧，下文也不会谈及该方法

来源：http://www.sysmex.com.cn/index.aspx?lanmuid=85&sublanmuid=711&id=625

【第二部分】血小板直方图

首先要注意，血小板直方图只在阻抗法检测血小板时才能获得，以光学法检测时只能获得散点图

血细胞直方图：血细胞产生的脉冲高度与血细胞体积大小成正比，经换算后，转换成与细胞大小相应的数字，按体积大小储存于体积通道，血细胞分析仪根据它们的体积大小，出现的相对频率，以坐标轴的曲线图表示出来，从而形成血细胞直方图。

直方图的X轴或横轴从左至右表示仪器通道排列范围，可以看作是细胞特定体积大小，以飞升（fl）为单位。横轴的大小范围因为仪器的型号不同而有所差异。直方图的Y轴或纵轴代表一定体积大小范围内的细胞相对频率（百分率表示）。直方图给出一个直观的图形，让我们对血细胞的正常与否有一个基本概念。根据图形特征、动态变化、与其他各项参数进行分析，可以辅助判断检验结果是否可靠，乃至能给临床提供诊断参考数据，对某些疾病的诊断和疗效观察具有一定的指导意义。

血小板直方图：反映血小板体积大小分布的一个曲线图，正常的血小板直方图呈偏态分布（如下）

左移表示血小板体积偏小，右移表示血小板体积偏大。

以上这些都是基础知识，一般的本科教材都会写到。我要谈的内容一般本科教材上没有，很多书上也没有。

51（来自北京协和医院检验科张时民新浪微博）：这个是典型的小红细胞干扰血小板计数问题，你可以看到红细胞直方图明显左移，且与血小板直方图交接处没有触及底线。

下图来自人民卫生出版社的图书《实验技术的惑与获》：

52（来自北京协和医院检验科张时民新浪微博）：这个是血小板聚集导致的血小板假性减少问题。血小板数量不多，左边峰低矮，右边锯齿状，多数是因EDTA抗凝剂因素导致的假性减少。也是我们工作中最主要防范的问题。

下图来自人民卫生出版社的图书《实验技术的惑与获》：

53（来自北京协和医院检验科张时民新浪微博）：这种图形提示大血小板增多，特别是右侧可见平缓至略有升高的现象。此图并非小红细胞干扰导致，注意MCV测定值。此时可开启光学法检测血小板，或者使用荧光染色通道测定。

下图来自人民卫生出版社的图书《实验技术的惑与获》：

【第三部分】具体案例

案例一（51的类型）

这种情况多见于小细胞性贫血，比如缺铁性贫血。但并不是说大细胞性贫血就见不到，比如下面的例子

该病例血小板计数161

该病例的红细胞直方图，显得十分怪异

血小板直方图也不正常

这样的血小板直方图，提示其血小板计数结果是不可信的，因其与红细胞直方图交接处没有触及底线（后面提供的XN1000的直方图能更直观地看出来），可能存在小红细胞或大血小板——可能是把大血小板计入了红细胞，也可能是把小红细胞计入了血小板，此时必须涂片镜检，搞清是那种情况

本例MCV 114.2，属于大细胞性贫血，似乎不可能是把小红细胞计入了血小板？

但涂片镜检，可见明显的红细胞大小不均

手机拍照的效果不如CELLDIFF血细胞形态分析仪...请大家见谅

有些红细胞特别小，不比血小板大，采用阻抗法检测红细胞/血小板的仪器显然是不可能很好区分的

此时有两个选择，①手工计数血小板；②采用光学法计数血小板

我选择了②，使用希森美康XN1000的网织红细胞通道检测该标本

XN1000直接按照光学法检测出的PLT-O报告了血小板计数

这里能明显的看到，血小板/红细胞直方图交界处，非但没有触及底线，反而抬到了很高的位置

网织红细胞通道的参数，得出PLT-O为125，我们按此报告了该患者的血小板计数

【讨论】大细胞不均一性贫血，也有可能出现小红细胞干扰血小板计数的情况。

案例二（52的类型）

某住院患者的血常规结果，血小板47，危急值了

血小板直方图，峰的右侧不平滑，有锯齿状刺突，提示可能存在血小板聚集；仪器也确实有血小板聚集的报警

EDTA依赖性血小板聚集各位应该有所听说，碰到这样的情况，我认为有必要常规排除之

初次碰到这样的情况，我会找寻该患者是否检测凝血（枸橼酸钠抗凝）和干生化（肝素抗凝），有是再好不过的了。如果没有，我会电话咨询病区护理人员和管床医生，询问其是否有出血的表现/引起血小板减少的疾病等因素；如果没有，会常规建议重新采集两管血：一管是EDTA抗凝，另一管是枸橼酸钠抗凝（如果必要，再增加肝素抗凝的），并提醒护理人员尽量做到采血顺利，及时/充分的混匀。