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【医学新观点】Hoffa骨折的研究进展

康康直播 2020-11-20 09:04:51

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周二骨科


作者:周亚斌 

单位:河北医科大学第三医院创伤急救中心


【摘要】

Hoffa骨折指股骨髁冠状面骨折,临床上较为少见。高能量损伤是其常见致伤原因,低能量损伤和医源性损伤亦可导致Hoffa骨折。常用分型包括Letenneur分型、CT分型、AO分型及AO改良分型。Hoffa骨折的诊断首选X线检查,可发现Hoffa骨折线;对于X线检查阴性者,可行CT扫描或MRI检查。无移位Hoffa骨折可采用下肢伸直位石膏固定等保守治疗,但再移位风险较高。切开复位内固定为其首选治疗方法,对于依从性较好的中青年患者,单纯内侧或外侧髁骨折可分别选用髌旁内侧或外侧入路,暴露骨折端后,无头加压螺钉由后向前垂直于骨折线打入,若为双髁骨折,则选用正中切口外侧髌旁入路。对于骨质疏松及体重指数较大的患者,建议采用空心拉力螺钉结合后方抗滑移接骨板固定。

Hoffa骨折即股骨髁冠状面骨折,临床上较少见,占股骨远端骨折的8.7%~13%。该型骨折由Busch于1869年首次阐述,1888年Hoffa在其文章中描述了股骨髁冠状面骨折。随着20世纪70年代股骨髁冠状面骨折Letenneur分型的提出,以及第二版Manual of Internal Fixation的刊出,Hoffa骨折作为股骨髁冠状面骨折的代称被越来越多的骨科医师所接受。近年来,Hoffa骨折的发生率逐渐增高,本文就其损伤机制、诊断、分型和治疗等方面的研究进展进行综述。

损伤机制

高能量损伤是Hoffa骨折的主要致伤因素,包括交通事故伤、高处坠落伤等。对于儿童及骨质疏松人群,低能量损伤也可导致Hoffa骨折。此外,Werner和Miller指出医源性损伤也是不可忽略的致伤因素之一。


高能量损伤

Hoffa骨折具体损伤机制尚未完全阐明。目前多数学者认为,当膝关节处于屈曲90°或更大角度时,轻度内翻或外翻情况下紧急制动,自股骨近端传导的轴向暴力作用于股骨髁,同时来自胫骨远端的暴力传导至胫骨平台,使股骨髁与胫骨平台之间产生巨大的剪切力,从而导致Hoffa骨折。当高能量暴力作用于股骨远端时,由于膝关节外翻角的存在,往往首先作用于外侧髁然后再累及内侧髁,因此,外侧髁骨折明显多于内侧髁[6]。Hoffa骨折的骨折线及其倾斜角度取决于受力瞬间膝关节的屈曲程度,膝关节屈曲角度越大,骨折线离股骨髁后侧皮质越远;与单髁相比,双髁Hoffa骨折多由来自后上方向的直接暴力导致,不伴有膝关节内外翻。


低能量损伤

低能量Hoffa骨折多见于骨质较差的人群,如骨质疏松患者。该类患者的骨丢失以骨基质为主,丢失后导致骨的脆性增加而韧性下降,在外力作用下,骨骼"宁折不弯" ,易发生骨折。此外,骨质疏松症可造成骨丢失、骨皮质变薄、骨小梁间隙增宽、数量减少、负荷能力减弱,在低能量损伤(如摔跌等)时,股骨髁可发生Hoffa骨折。


医源性损伤

医源性Hoffa骨折见于膝关节前交叉韧带重建术。在前交叉韧带重建术中,扩张骨隧道容纳移植的韧带时,股骨端隧道经前内侧入路钻孔不仅可从解剖上恢复移植肌腱的位置,而且能增加旋转稳定性。如果隧道过于靠近股骨远端关节面,软骨下骨保留太少,肌腱穿过隧道或固定肌腱时,可能导致Hoffa骨折。此外,较小的股骨放置较粗的韧带或放置韧带的位置太靠后也是Hoffa骨折的危险因素。


损伤分型


Hoffa骨折的常用分型方法有Letenneur分型、CT分型、AO分型及AO改良分型。


Letenneur分型

Letenneur分型在临床应用最为广泛,其明确了骨折线与韧带及软组织的关系,对临床指导治疗和评估预后有重要意义。


Letenneur分型包括3型(图1):


Ⅰ型:累及整个后髁且平行于股骨后侧皮质的垂直骨折,骨折线位于前交叉韧带和侧副韧带附着处,但腘肌腱和腓肠肌外侧头仍附着于髁骨折块上,是临床最常见类型;


Ⅱ型:骨折线与后髁基底部平行,骨折线在外侧副韧带附着点后侧,骨折块全部(Ⅱa)或部分(Ⅱb)有腓肠肌或腘肌腱附着,或无韧带附着(Ⅱc);


Ⅲ型:股骨后髁斜形骨折,骨折线位于关节囊、前交叉韧带和外侧副韧带、腘肌腱及腓肠肌外侧头之前。Ⅰ型、Ⅲ型髁骨折块上均有软组织附着,可保障充足的血运,预后较好;而Ⅱ型骨折的股骨髁骨块韧带和软组织附着不良,血供较差,发生不愈合或延迟愈合的风险较高,但Gavaskar等认为并无临床证据证实两者的相关性。


CT分型

Hoffa骨折的CT分型是利用股骨解剖轴线和平行于后侧皮质的直线,将股骨髁分为a、b、c区,依据矢状面骨折线划分分型,存在几条骨折线即定义为几型(图2)。如1条骨折线把股骨髁关节面分为两部分即为Ⅰ型,2条骨折线把股骨髁关节面分为3部分即为Ⅱ型,3条及以上骨折线把股骨髁关节面分为4个或多个部分即为Ⅲ型。该分型填补了股骨髁粉碎骨折无法分型的空白。


AO分型及改良分型

AO分型中Hoffa骨折属于股骨骨折的33-B3型,单髁为B3.2型,双髁为B3.3型。Dua和Shamshery在AO分型基础上进一步补充完善,形成了AO改良分型。该分型与手术方案相结合,使治疗规范化,有助于改善预后。


Ⅰ型:单髁Hoffa骨折(内髁或外髁),该类骨折可用2~3枚螺钉(4 mm或6.5 mm)从前向后置入固定。


Ⅱ型:双髁Hoffa骨折,双髁分别用螺钉前后方向固定。如果内髁和外髁骨折间以骨桥相连接,可经内侧和外侧入路使用支持接骨板固定。


Ⅲ型和Ⅳ型,为单髁冠状面骨折伴髁上或髁间骨折,单髁骨折治疗同上,髁上或髁间骨折使用干骺端接骨板或者角度接骨板固定。


诊断

Hoffa骨折的诊断具有一定的挑战性。临床诊断Hoffa骨折不仅需要依靠病史、体检、影像学检查等客观指标,更需要基于病史及阳性体征的警惕心。


病史和体格检查

Hoffa骨折多由交通事故伤导致,尤其是摩托车事故伤,骨科医师在治疗时应提高警惕;而慢性损伤患者多伴有膝关节长期疼痛及活动受限病史。Hoffa骨折局部表现包括膝关节肿胀、疼痛、皮肤颜色改变(伴或不伴皮肤缺损)和膝关节活动受限,浮髌试验阳性。部分患者可出现内外翻应力试验及前后抽屉试验阳性,Wagih报道在全身麻醉下对Hoffa骨折患者进行检查,屈曲30°时出现外翻试验阳性而伸直时消失。


影像学检查

X线检查应包括膝关节正位、侧位、斜位及应力位摄片。在膝关节正位片中可见股骨髁部骨小梁结构紊乱、骨皮质连续性差,而在侧位片中可见正常股骨髁重叠消失及骨皮质中断;无移位Hoffa骨折在膝关节正、侧位片中显示欠佳。X线斜位片与正、侧位片相比可显示部分微小的移位骨折,故其可作为Hoffa骨折的常规检查方法。此外,在全麻状态下拍摄外翻应力位X线片也可发现Hoffa骨折线。对于X线检查阴性仍怀疑存在Hoffa骨折者,可行CT扫描,这是诊断Hoffa骨折的金标准。当怀疑合并半月板、交叉韧带、侧副韧带等膝关节周围软组织损伤时应行MRI检查,以明确损伤范围、制定合适的手术方案和正确评估预后。


漏诊原因分析

高能量损伤导致的内侧髁Hoffa骨折常合并骨盆、股骨干骨折,而合并伤的疼痛程度常常超过Hoffa骨折,所以临床上常因合并伤的出现导致Hoffa骨折被漏诊;同时也提醒临床医师应在诊断Hoffa骨折时要常规检查下肢和骨盆有无合并损伤。此外,部分无移位的Hoffa骨折在膝关节正、侧位X线检查中诊断困难,骨折线常被同侧或对侧髁部重叠遮挡,可导致高达30%的漏诊率。


治疗

保守治疗

无移位Hoffa骨折可采用下肢伸直位支具或石膏固定。但是,腘肌和腓肠肌的牵拉以及足踝运动等均可导致骨折端再移位,易造成骨折延期愈合、不愈合、创伤性关节炎和膝关节功能障碍等并发症。因此,要严格掌握保守治疗的适应证。


手术治疗

切开复位内固定是治疗移位Hoffa骨折的首选方案,也适用于无移位Hoffa骨折。手术时将膝关节置于屈曲位,此时关节囊和腓肠肌处于松弛状态,可减少对骨折端的牵拉,有利于复位骨折。根据Hoffa骨折的位置、骨折线的走行、骨折严重程度及合并伤来选择合适的手术方案。


手术入路的选择:

根据骨折类型,选择合适的手术入路以充分暴露骨折端。对于单纯外侧髁Hoffa骨折,髌旁前外侧入路为最常用的手术入路,该入路不仅能充分暴露骨折端,而且无损伤神经血管的风险,操作简单、安全;外侧切口加Gerdy′s结节截骨术暴露充分,除用于单纯外侧髁冠状面骨折外,还可用于粉碎性骨折或复杂Hoffa骨折;前外侧入路经股外侧肌腱与外侧副韧带之间显露骨折部位,在直视下用拉力螺钉自后向前固定骨折端,可避免螺钉进入关节腔。


而单纯内髁骨折,最常用的手术入路为髌旁前内侧入路。Viskontas等认为采用扩大的股内侧肌入路,既可充分暴露术野,也可最大限度保护骨块的血供及伸膝装置。


双髁Hoffa骨折需要同时显露内、外侧髁,为复位提供良好的术野,正中切口、内侧或外侧髌旁入路是最常用的方法。Lee等[26]认为Gerdy′s结节截骨联合前外侧髌旁入路对双髁Hoffa骨折暴露良好,在外侧髁处用抗滑接骨板固定,胫骨截骨处用两枚4.5 mm螺钉固定,效果较理想。Dua和Shamshery选用Swashbuckler法治疗双髁Hoffa骨折,术中可完整保护股四头肌肌腹,术后可快速恢复肌肉力量及运动范围,非常适合治疗合并髌骨脱位的Hoffa骨折。


在Hoffa骨折各种类型中,Letenneur Ⅱ型较为特殊,其骨折块较小,固定困难,骨折块血运差,易影响愈合。时宏富等推荐对于内/外侧骨折分别采用后内/外侧入路进行固定,固定效果较为理想,但该入路易损伤腘静脉。Tan等建议采用经腓神经和股二头肌之间的改良后外侧入路,可避开股神经和腱膜而暴露骨折端,该入路损伤血管的风险较小,但易损伤神经,所以采用该种手术入路时应首先分离并保护神经。


手术方案的选择:

对于Letenneur Ⅱ型及骨折线靠近股骨髁后侧皮质的部分Ⅲ型骨折,空心拉力螺钉固定是常用的固定方法。暴露骨折后先用克氏针固定,再用拉力螺钉垂直于骨折面置入。建议选用多枚直径3.5 mm的螺钉固定骨折。生物力学研究结果证实,用多枚小直径的螺钉固定与大直径螺钉固定相比,两者拉力相同,但小螺钉可减少对关节软骨的损伤,2枚以上螺钉固定也可防止发生旋转移位。与普通AO空心拉力螺钉相比,无头加压螺钉可增加骨折块间压力,其抗轴向压缩及极限负荷明显大于AO空心拉力螺钉,可以增加骨折端的稳定性。Somford等采用可吸收螺钉固定,强度较弱,膝关节活动时会产生较大的剪切力,存在螺钉断裂风险,建议慎重选用。


手术入路不同,螺钉的置入方向也各有差异。从生物力学角度而言,当承受垂直方向的负荷时,由后向前置入螺钉与由前向后置入相比移位风险更低。但是由后向前置入螺钉需要做埋头处理,否则会对关节软骨造成损伤,无头螺钉可减轻软骨损伤程度;由前向后置入螺钉不会损伤软骨。徐毅等报道经股骨髁间窝螺钉交叉固定,剥除软组织较少且固定牢固,与传统空心拉力螺钉固定相比,在对外(内)侧加压的基础上使髁间窝侧骨折面受到加压,使骨折固定更加稳定。


对于骨折愈合预期时间较长、体重指数较大和依从性较差的患者,单纯应用空心拉力螺钉固定Hoffa骨折不足以对抗膝关节屈曲时胫骨平台与内外侧髁之间的巨大剪切力,建议应用空心拉力螺钉结合接骨板固定。此外,骨质疏松患者、陈旧性Hoffa骨折及粉碎性Hoffa骨折亦建议采用拉力螺钉结合接骨板固定。李卫华等通过力学研究证实抗滑接骨板结合螺钉可更牢固地固定股骨髁,降低了骨折移位的概率。根据接骨板的放置位置,分为螺钉结合侧方支持接骨板固定和螺钉结合后方抗滑移接骨板固定。由于Hoffa骨折是股骨髁与胫骨平台之间剪切力造成,与侧方支持接骨板相比,后方抗滑移接骨板固定直接对抗该剪切力,抗滑及抗剪切力作用更强。此外,后方抗滑移接骨板结合螺钉固定,剥除软组织较少,保证了骨折断端的血供。陈旧性Hoffa骨折由于骨折端已骨化(僵化)且缺少血液供应,骨折愈合相对迟缓,选用后方抗滑接骨板给予稳定支撑后,配合自体植骨可以促进骨折愈合。


合并交叉韧带损伤、侧副韧带损伤、半月板损伤的Hoffa骨折可采用关节镜手术治疗。关节镜手术损伤小,对血运影响小,术后功能锻炼早,可有效防止骨折不愈合、关节僵直。此外,若骨折断端有软组织嵌入不能复位,关节镜可辨别影响骨折复位的组织结构及损伤程度并辅助复位。如何解剖复位骨折块是关节镜下治疗Hoffa骨折的最大挑战。Hoffa骨折为关节内骨折,能否达到解剖复位,与术后发生创伤性关节炎等并发症密切相关。因此,如何提高关节镜下Hoffa骨折复位质量仍需深入研究。


Hoffa骨折伴髌骨脱位时,可首先尝试闭合复位。局部麻醉后屈曲髋关节使膝关节屈曲至110°,此时卡在胫骨和股骨之间的髌骨会复位;部分髌骨脱位难以闭合复位,多是由于股四头肌将髌骨向上牵拉至髁间窝、存在旋转或垂直移位,此时如果强行将髌骨闭合复位将导致软骨损伤或小的髌骨撕脱骨折,对于此类损伤,应在避免损伤软骨的情况下,早期复位髌骨并通过重建损伤的内侧软组织恢复髌股关节的稳定性。因此,建议行切开复位内固定治疗,既可减少软骨损伤,又可使骨和软组织损伤得到最佳处理。Tsai等报道Hoffa骨折伴创伤性髌骨脱位时首选手术治疗,保守治疗髌骨再脱位率高达40%。为防止髌骨习惯性脱位,骨折内固定后行内侧支持带复合体修补术或结合外侧支持带松解术,同时外移髌韧带在胫骨结节上止点以避免髌骨的习惯性脱位。对于胫骨骨折,如果局部软组织条件允许,建议选用接骨板或髓内钉内固定;如果局部存在软组织损伤,可选用外固定架固定,但使用外固定架可能延长膝关节开始活动的时间,影响治疗效果。


展望

进一步提高诊断Hoffa骨折的准确性、及时性和微创治疗效果,仍是广大骨科医师面临的难题。提高广大骨科医师对Hoffa骨折的认识,熟悉各种影像学检查的特点,了解Hoffa骨折损伤机制和可能发生的合并损伤,有助于及时、准确诊断出Hoffa骨折,避免漏诊。根据Hoffa骨折严重程度和合并损伤制定合理的治疗方案,进一步改进关节镜直视下辅助复位等微创手术技术,将有助于改善患者预后。



版权申明 | 中华骨科杂志

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