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本文原载于《中华骨科杂志》2015年第11期
随着社会老龄人口的增加，老年骨质疏松性骨折的发病率也逐年增加。老年骨质疏松性髋部骨折常引发更高的死亡率，病残率以及增加的个人和社会经济负担。下肢深静脉血栓（deep
vein thrombosis，DVT）和肺栓塞是老年骨质疏松性髋部骨折患者围手术期最常见的并发症之一[1,2,3,4,5,6]，两者总的发病率为1.6%~1.8%[7,8]。DVT发病率为3%，住院死亡率为10%；肺栓塞发病率约为1%，住院死亡率为0.5%[9]。现有的物理及药物预防措施并不能完全防止下肢DVT形成，术前仍有9%~62％患者发生下肢DVT[1,2,3,4]。
下肢DVT的临床表现：下肢水肿、触痛、皮温高、红斑、可触及栓塞静脉的条索、浅静脉扩张，及Homan征（突然背屈踝关节产生疼痛）阳性[10]。老年骨质疏松性髋部骨折患者术前通常表现无症状的下肢DVT，有些患者甚至是无症状的漂浮血栓，无法根据临床表现确诊DVT，从而增加患者肺栓塞甚至猝死的风险。如何预防老年骨质疏松性髋部骨折后下肢深静脉栓塞，成为创伤骨科医生面临的挑战。
目前，诊断DVT有三种方法：①临床诊断：根据患者的病史和临床表现。②D-二聚体浓度检测。③影像学检查：最常用静脉超声扫描，而静脉造影术、CT扫描或MRI很少采用。D-二聚体是纤维蛋白形成和降解的生物标志物[11,12,13]，低于正常浓度可以排除急性DVT和肺栓塞，但D-二聚体检测的敏感度存在变异[14]。另外D-二聚体缺乏特异性，其受年龄[15]和内科疾病如房颤、肾衰竭等影响[16,17,18,19,20]，因此不能预见下肢DVT形成。彩色多普勒超声检查是目前最敏感、准确的检测下肢DVT的方法。
老年髋部骨折患者的特点是患者高龄、常合并多种内科疾患。伤后24h内进行手术治疗需要内科、老年医学科、麻醉科及骨科共同执行临床诊疗路径，保证患者在最佳内科状态下实施手术。临床上多数患者需要内科调整等待手术。虽然缺乏循证医学支持，多数文献认为手术延迟（超过24h）[1,3]可增加老年髋部骨折患者DVT的风险。但是老年患者伤后至术前下肢DVT的患病趋势及相关危险因素却鲜有报道。
本研究根据下肢深静脉血栓防治流程，回顾性总结老年骨质疏松性髋部骨折患者伤后下肢DVT的发生情况，观察骨折后出现血栓的时间和部位，分析导致老年骨质疏松性髋部骨折患者下肢深静脉血栓的危险因素，目的在于：①统计老年骨质疏松性髋部骨折患者伤后下肢DVT的患病率；②分析老年骨质疏松性髋部骨折患者下肢DVT相关的危险因素。
一、纳入及排除标准
（一）纳入标准
①2013年1月1日至2013年12月31日住院并接受手术治疗者；②伤后24h内入院；③年龄≥60岁；④低能量损伤（即站立位跌倒导致的骨折）；⑤髋部骨折：股骨颈骨折及股骨转子间骨折。
（二）排除标准
①年龄<
60岁；②高能量损伤；③病理性骨折；④采用保守治疗；⑤再入院患者；⑥入院前已经有下肢深静脉血栓病史。
二、一般资料
2013年1月1日至2013年12月31日，天津医院创伤科共收治946例老年骨质疏松性髋部骨折患者，根据上述纳入及排除标准共702例患者纳入本研究。股骨颈骨折302例，男97例，女205例；年龄60~93岁，平均72岁。股骨转子间骨折400例，男161例，女239例；年龄60~95岁，平均76岁。致伤原因均为站立位跌倒的低能量损伤。
本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签属知情同意书。
三、研究方法
（一）观察指标
患者年龄、性别、骨折部位、术前24 h D-二聚体浓度、DVT发生的时间和部位、术前美国麻醉师协会（American Society of
Anesthesiologists，ASA）评分及合并内科疾病（包括内科基础病、心律失常、贫血、电解质紊乱、低蛋白血症）。
（二）内科基础病统计方法
本研究中将内科基础病定义为冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、高血压、糖尿病、肺心病、心衰竭、肾衰竭、肺感染及恶性肿瘤。
统计分析时内科基础病种类以数字代表，0为无内科基础病，1为1种内科基础病，2为2种内科基础病，3为3种及以上内科基础病。
（三）ASA评分
采用ASA评分系统评估患者的体质状况和手术危险性。Ⅰ级：正常健康，除局部病变外，无系统性疾病；Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病；Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力；Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全；Ⅴ级：病情危重，生命难以维持的濒死患者。
（四）下肢DVT防治流程
所有患者入院后及时检查下肢DVT的症状和体征，并在入院24h内常规检查D-二聚体浓度及双侧下肢静脉系统多普勒超声检查。入院后常规接受低分子肝素抗凝治疗，3 500IU，皮下注射，1次/d。多普勒超声检查确诊腘静脉及其近端DVT或漂浮血栓的患者需接受下腔静脉滤器（inferior vena caval filters,
IVCF）植入术。记录抗凝治疗方法、骨折后出现血栓的时间和血栓部位。
（五）D-二聚体检测
采用散色比浊法（NycoCard Reader ⅡD-二聚体测定分析仪及试剂，AXIS-SHIELD
PoC公司，挪威）测定并记录老年骨质疏松性髋部骨折患者伤后24 h内D-二聚体含量。正常值≤300 ng/ml。
（六）彩色多普勒超声筛查
1．仪器
采用LOGIC E9和LOGIC 7型彩色多普勒超声诊断仪（GE公司，美国），探头频率7~9MHz，应用血管检查条件。
2．检查方法
患者取仰卧位，采用横断面间断加压法依次检查股静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉以及小腿肌肉静脉丛，然后再采用彩色多普勒探头沿静脉纵切面依次检查上述静脉。观察指标：下肢深静脉各段内径，管腔内有无血栓形成及血栓累及的部位、范围，并通过观察呼吸状态下或轻度挤压肢体远端后观察血栓的活动度情况；观察管腔内血流是否充盈，并结合远端肢体挤压试验证实。
3．下肢DVT超声诊断标准
静脉血管不能被压闭；管腔内有实性回声；管腔内血流信号充盈缺损；血流频谱失去期相性；不全阻塞为血流沿血管壁与血栓一侧或两侧呈连续或断续通过形成"轨道征"，充盈缺损末端呈游离状，血流包绕血栓游离端，形成"轮廓征"。符合以上条件之一者即诊断为DVT。
4．下肢DVT分型
周围型：小腿肌间静脉、腓静脉、胫静脉、腘静脉。：髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉及股总静脉。混合型：周围型静脉血栓向近端蔓延至髂-股静脉或由髂-股静脉向远端蔓延，累及整个下肢深静脉系统。
四、统计学分析
应用SPSS
16.0(SPSS公司，美国）统计软件包进行统计学处理；计量资料均以（![]()
±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；检验水准α值取0.05。
一、老年骨质疏松性髋部骨折患者术前下肢DVT筛查结果
股骨颈骨折患者302例，术前发生下肢DVT
36例（11.9%），均为无症状DVT。男13例，女23例；年龄62~90岁，平均（72.7±7.8）岁。发生于髋部骨折同侧下肢31例，双侧下肢5例。无一例患者出现肺栓塞症状。股骨颈骨折患者DVT患病率性别和年龄的差异均无统计学意义（表1）。
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股骨转子间骨折400例，术前发生下肢DVT
74例（18.5%），均为无症状DVT。男38例，女36例；年龄60~95岁，平均（76.0±7.2）岁。发生于髋部骨折同侧下肢68例，双侧下肢6例。无一例患者出现肺栓塞症状。股骨转子间骨折患者DVT患病率的性别差异有统计学意义，男性DVT患病率高于女性；年龄差异无统计学意义（表1）。
不同部位骨折DVT患病率的差异有统计学意义，股骨转子间骨折高于股骨颈骨折（表1）。
二、老年髋部骨折患者术前下肢DVT部位
36例老年股骨颈骨折患者发生术前下肢DVT（表2）。周围型血栓29例，单侧肌间静脉血栓17例（47.2%），单侧腘静脉血栓7例（19.4%）；双侧肌间静脉血栓4例（11.1%），双侧腘静脉血栓1例（2.7%）。.1%），混合型3例（8.3%），均位于骨折侧。
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74例老年股骨转子间骨折患者发生术前下肢DVT（表2）。周围型57例，单侧肌间静脉血栓30例（40.5%），单侧腘静脉血栓16例（21.6%，其中1例为漂浮血栓），单侧胫后静脉血栓4例（5.4%），单侧腓静脉1例（1.4%）；双侧肌间静脉血栓4例（5.4%），双侧腘静脉血栓1例（1.4%），双侧腓静脉1例（1.4%）。.1%），混合型11例（14.9%），均位于骨折侧。
三、老年髋部骨折患者术前下肢DVT发病时间
老年髋部骨折后第1天（伤后24h内）下肢DVT患病率均较高，15例（41.7%）老年股骨颈骨折患者发生下肢DVT，38例（51.4%）老年股骨转子间骨折患者发生DVT。伤后第2天，下肢DVT患病率开始下降，股骨颈骨折患者新增5例（13.9%），股骨转子间骨折患者新增13例（17.6%）。伤后5d以后，股骨颈患者新增6例（16.7%），股骨转子间骨折患者新增16例（21.6% ）。每推迟1 d，新增患病率在4.1%~21.6%（表3）。
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四、伤后24 h D-二聚体测定结果
本组老年髋部骨折患者伤后24 h
D-二聚体检测结果显示，股骨颈骨折发生下肢DVT的36例患者中8例D-二聚体浓度≤300 ng/ml，28例>300ng/ml；股骨转子间骨折发生下肢DVT的74例患者中22例D-二聚体浓度≤300 ng/ml，52例>300 ng/ml（表4）。
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五、老年髋部骨折患者内科并发症与下肢DVT的关系
股骨颈骨折发生下肢DVT的患者中，11例合并1种内科基础病，9例患者合并2种内科基础病，4例患者合并3种以上内科基础病。3例患者合并心律失常，2例患者合并电解质紊乱，6例患者合并低蛋白血症，4例患者合并术前贫血（表5）。
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股骨转子间骨折发生下肢DVT的患者中，24例合并1种内科基础病，21例患者合并2种内科基础病，8例患者合并3种以上内科基础病。6例患者合并心律失常，11例患者合并电解质紊乱，13例患者合并低蛋白血症，16例患者合并术前贫血（表5）。
六、ASA评分与下肢DVT的关系
股骨颈骨折发生下肢DVT的患者中术前ASA评分1级9例、2级8例、3级13例、4级6例，其中ASA评分3级的患者下肢DVT患病率最高（18.3%，表6）。
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股骨转子间骨折发生下肢DVT的患者中术前ASA评分1级22例、2级23例、3级30例、4级15例，其中ASA评分3级的患者下肢DVT患病率最高（22.7%，表6）。
一、性别、年龄及骨折部位与DVT关系
本组资料显示股骨颈骨折与股骨转子间骨折患者下肢DVT患病率的差异有统计学意义，股骨转子间骨折DVT患病率高于股骨颈骨折。DVT患病率年龄的差异均无统计学意义。股骨转子间骨折患者DVT患病率的性别差异有统计学意义，男性DVT患病率高于女性；股骨颈骨折患者DVT患病率的性别差异无统计学意义。
二、术前等待时间与DVT关系
多数学者认为伤后24~48 h内实施手术，可以明显减少DVT的患病率。但是对于伤后24h内DVT的患病率并没有获得普遍的重视。本研究结果显示在伤后第1天下肢DVT的患病率最高（41.7％和51.4%），这可能与患者院前疼痛刺激、脱水、骨折刺激以及体内反应性高凝状态相关。此后，手术每推迟24h，新增DVT患病率相应增加4.1%~17.6%，该结果也与文献报道相符。因此，及早手术和功能锻炼是减少DVT患病率的重要手段。
三、术前内科合并症与DVT的关系
老年骨质疏松性髋部骨折患者由于高龄和多伴有内科合并症，是导致手术延迟的主要原因。本组超过75％的患者合并心、脑血管疾病。本组资料显示，心律失常、高血压、肺心病、糖尿病、低蛋白血症和贫血是需要术前内科治疗，延迟手术的主要因素。因此，由内科、麻醉科、老年医学科和骨科共同参与制定并执行老年骨质疏松性髋部骨折诊疗路径，减少了不必要的会诊及检查，在最短的时间内使患者获得最佳的内科状态，及早手术，是减少老年骨质疏松性髋部骨折患者DVT患病率，改善治疗结果的重要原则。
四、ASA评分与DVT的关系
ASA评分是美国美国麻醉师协会（ASA）根据患者体质状况和手术危险性于麻醉前将患者分为5级。其中第4级有极高手术风险，第五级则不适于手术治疗。根据ASA评分，本组资料表明ASA评分高，DVT患病率也相对增高，这可能与患者伤前活动量小、动脉硬化、血流滞缓，以及外伤刺激、脱水、和血液高凝状态相关。
五、老年骨质疏松性髋部骨折患者下肢深静脉栓塞的特点
（一）老年骨质疏松性髋部骨折患者伤后第1天（24 h内）下肢DVT患病率最高
诱发下肢DVT的主要因素是血液滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。①静脉血流滞缓：患肢制动、麻醉均可以降低下肢肌张力、降低静脉流速、血流滞缓引发下肢静脉血栓形成；②静脉壁损伤：对老年骨质疏松性髋部骨折患者，跌倒所致的局部挫伤或骨折碎片创伤，均可引发静脉血栓形成，如股骨颈骨折可以损伤股总静脉；③血液高凝状态：外伤、骨折和手术后使血小板粘聚力增加，严重脱水使血液浓缩并处于高凝状态。
本组15例股骨颈骨折患者（41.7%，15/36）伤后24 h内发生下肢DVT,38例股骨转子间骨折患者（51.4%，38/74）伤后24 h内发生下肢DVT；伤后24~ 48h下肢DVT，股骨颈骨折患者新增5例（13.9%，5/36），股骨转子间骨折患者新增13例（17.6%，13/74）；而伤后5d以后，股骨颈患者新增6例（16.7%，6/36），股骨转子间骨折患者新增16例（21.6%，16/74）。下肢DVT在老年骨质疏松性髋部骨折后第1天患病率最高，而自伤后第2天患病率逐渐下降。下肢DVT骨折后24h内高患病率可能与骨折后囊外髋部骨折出血、患肢因疼痛长时间被动制动致血流滞缓、患者骨折后在院前和等待入院期间脱水使血液浓缩及骨折后机体应激反应性高凝状态有关。单因素分析显示女性、股骨颈骨折及受伤至就诊的平均时间为血栓栓塞的重要潜在危险因素。伤后24h内下肢DVT患病率最高提示：①即使伤后24 h内手术，也应警惕术中、术后下肢DVT的发生，及时补液，纠正脱水；②手术每延迟1d，DVT的患病率相应增加4.1%~21.6%；③预防老年骨质疏松性髋部骨折患者下肢DVT应从急诊开始，减少患者的入院等待时间，及时补液、镇痛，使老年患者在内科情况最佳状态获得24h内手术。
（二）老年骨质疏松性髋部骨折患者伤后肌间静脉及腘静脉血栓患病率相对较高
下肢DVT的好发部位依次为小腿肌间静脉、腘静脉、股深静脉和左髂静脉。小腿肌间静脉瓣较少，血流慢，易于出现血栓。小腿肌间静脉血栓的临床意义至今并未受到应有的重视，约20％的小腿肌间静脉血栓可以向近端发展，同时小腿肌间静脉血栓也是肺栓塞的血栓来源之一[21]。0.7％的肺栓塞是由腘静脉以远的血栓所致[22]。而部分肺栓塞患者是由微小栓子所致。Mattos等[23]通过彩色多普勒超声检查110例患者腓肠肌静脉丛，结果发现33％患者存在漂移血栓。认识小腿肌间静脉血栓的临床意义，有助于减少老年髋部骨折患者并发症。
本组资料显示，腘静脉与肌间静脉血栓明显高于其他股骨近端血栓。老年股骨颈骨折患者发生单侧肌间静脉血栓占47.2%，单侧腘静脉血栓占19.4%；而老年股骨转子间骨折患者发生单侧肌间静脉血栓占40.5%，单侧腘静脉血栓占21.6%；两组单侧肌间静脉与单侧腘静脉血栓患病率总和均超过60%。髋部骨折后老年患者为缓解疼痛患肢保护性位于髋关节屈曲、外展、外旋，膝关节屈曲位，此时的腘静脉和小腿深静脉处于挤压状态，加重血流滞缓，这可能是肌间静脉血栓和腘静脉血栓高发的原因之一。为预防血栓形成在围手术期还应避免老年骨质疏松性髋部骨折患者卧床时腿部垫枕。
（三）老年骨质疏松性髋部骨折患者术前DVT多为无症状，诊断困难
本组研究资料显示：老年骨质疏松性股骨颈骨折和股骨转子间骨折的患者，术前均未发现患者出现下肢DVT的症状和体征。即使D-二聚体阴性结果也不能完全排除DVT的可能性。这种无症状的下肢DVT增加了术前骨科医生诊断下肢DVT的困难，也增加了患者出现肺栓塞的风险。彩色多普勒超声检查是诊断下肢DVT简单而有效的方法。因此，认识老年骨质疏松性髋部骨折患者发生DVT的危险因素，制定并执行预防老年骨质疏松性骨折患者下肢DVT的防治标准可以及早识别并治疗下肢DVT，减少患者出现肺栓塞及相关并发症的风险。
（四）伤后24 h D-二聚体浓度低于正常值不能完全排除下肢DVT
本组8例老年股骨颈骨折和22例老年股骨转子间骨折患者D-二聚体浓度≤300ng/ml但却发生下肢DVT。纤维蛋白D-二聚体是一种交联纤维蛋白降解物，它标志纤溶系统亢进以及体内高凝状态。D-二聚体浓度增高不仅见于急性静脉血栓患者而且见于老年人及多种内科病患者[15]，受年龄和内科合并症如房颤、心衰和肾衰等影响[16,17,18,19,20]。此外，D-二聚体特异性不强，通常受妊娠、炎症、手术、创伤等因素的影响，预测准确性产生观察间的变异[14]。因此，对于D-二聚体阴性结果的患者，应在伤后48小时和术前1d复查D-二聚体浓度或直接行彩色多普勒超声检查排除下肢DVT。
六、老年骨质疏松性髋部骨折患者伤后下肢DVT的危险因素
为了更好地预防和诊断下肢DVT，骨科医生首先应认识老年骨质疏松性髋部骨折患者伤后下肢DVT的危险因素：
（一）高龄患者、严重内科合并症以及髋部骨折是导致下肢DVT的高危人群[23]。
（二）延迟手术。早期手术可以减少下肢DVT的发生率。手术推迟1~7d，下肢DVT的发生率增加14.5%~33.3%[3,24,25]。
总之，多种因素共同作用增加了老年骨质疏松性髋部骨折患者伤后发生下肢DVT的患病率，由麻醉科、内科、老年医学科和骨科共同参与制定并执行预防老年骨质疏松性髋部骨折诊疗流程，使老年患者内科情况最佳化，早期手术、早期功能锻炼，物理及药物抗凝预防是减少下肢DVT患病率，改善治疗结果的有效方法。
七、本研究的局限性
本研究重点讨论老年骨质疏松性髋部骨折患者围手术期（术前）下肢DVT的患病率，分析导致下肢DVT的相关危险因素，由于涉及统计学的资料变化较大，研究时限和病例数量较为局限，故未进行多因素分析，未来需在目前工作的基础上进行大宗病例的前瞻性研究。
通过回顾性研究老年骨质疏松性髋部骨折患者伤后下肢DVT的发病率及相关危险因素，为改善老年骨质疏松性髋部骨折的治疗结果提供诊治依据。骨科医生应警惕术前无症状的下肢DVT，重视术前下肢DVT的筛查。预防老年骨质疏松性髋部骨折患者下肢DVT应从急症诊治开始，避免相关危险因素，早期手术及术后早期功能锻炼。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-05-14）
（本文编辑：马宏庆）
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