本文作者：pirate_ship
许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。通常，通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而 CT 扫描的诊断准确性更高。
在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。基于此，来自西班牙 Enrique Guerado 等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的 Injury 上，现介绍如下：
跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图 1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图 2 和 3）。
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图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。）
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图2 跟骨内侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。
载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。
拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。
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图3 跟骨外侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨-距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质。
骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。
跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和4）。
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图 4 跟骨上面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f': 跟骨-距骨头关节的前面；g: 载距突；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质； n–n': 主要骨折线。
从上面观很难看出 3 个关节面的走行方向。由于骨间韧带的阻挡，在采用外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这 2 个关节面将构成跗骨窦的内侧壁。图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。
n–n'线表示主要骨折线，以此为界，将整个骨折分为前内侧骨折块和后外侧骨折块，前者包括前、内侧关节面、载距突，通常还包括后关节面的极内侧部；后者包括跟骨结节、外侧壁和后关节面的外侧部。
距下关节的后部主要与足的内外翻运动关。当距下关节发生内翻时，可使中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是非常重要的一环。所以，跟骨骨折的手术治疗中，在三维上重建整个跟骨结构将是整个手术的核心。
临床评价
肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征。手术前必须对软组织情况进行全面细致的评估，以避免在手术治疗后出现皮肤相关并发症，根据文献报道，跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达 43%。
在移位性骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非常常见，若水泡内为清澈的液体，皮肤切口选择在此区域将是安全的。若为血性液，则提示软组织损伤严重。
X 线
影像学评估是正确诊断的基础，可有效指导临床治疗。跟骨骨折的 X 线评估主要包括对侧位片和轴位片的测量。
1. 侧位像。
在侧位片上有 2 个非常重要的影像学标记（图 5）
Böhler's 角：评价跟骨高度和关节压缩情况；
Gissane's 角：评价跟骨前、中和后关节面的相对位置改变。
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图 5 跟骨外侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；j: 距骨突；k: 外侧皮质。
距骨位于跟骨上方，在承受暴力时其底部可撞击跟骨形成骨折。Böhler's 角代表了跟骨的高度和关节的压缩程度，正常值为 25°-40°。Gissane's 角反映了前、中和后关节面的位置关系，正常值为 120°-145°。
2. 轴位片。
主要用于评价跟骨外翻畸形程度、宽度、后关节面的塌陷及与跗骨窦的相对位置。但其可靠性不如 CT 扫描。
CT 扫描
CT 扫描是迄今为止最为准确的跟骨骨折诊断技术，可准确测量 Bōhler 角度，而后者的压缩与跟骨骨折的严重程度密切相关。应仔细观察所有层面的 CT 扫描影响，轴位像将有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节和跗骨窦的判断。
矢状位影像则可对载距突和距下关节进行评估；而通过冠状位影像，则可测量跟骨宽度，并判断距下关节是否存在撞击、粉碎和移位，将有助于跟骨后关节面的评估（图 6 和 7）。
而 CT 三维重建则可清楚反映骨折的总体模型，但需要注意的是，三维重建图像有可能缩小骨折线的宽度，从而对骨折的移位程度产生误判，所以需要结合三视角的重建图像进行综合判断（图 8）。
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图6 跟骨骨折的矢状面CT扫描图片
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图7 同一患者的冠状面CT图像
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图8 同一患者的CT三维重建图像
PPT 时间：
骨哥准备了一则《跟骨骨折ORIF的技巧》PPT，欢迎回复口令 跟骨 ，下载获取。
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