【经典病例】多次误诊的乙胺丁醇中毒性视神经病变一例

患者男，59岁。因双眼视力下降1月余于2015年8月24日来我院就诊。患者于2015年7月晨起无明显诱因突感双眼视力下降，视物模糊；亮度变暗，以下方为甚并逐渐加重。不伴眼胀痛等其他异常。当地医院就诊检查，右眼视力0.6，矫正视力不能提高；左眼视力1.0。双眼视盘下方边界不清。怀疑双眼前部缺血性视神经病变(NAION)。给予复方樟柳碱等营养神经、改善循环药物治疗，连续7d。治疗过程中视力逐渐下降，于2015年8月2日至当地另一家医院就诊。眼科检查，双眼矫正视力0.1。行颅脑磁共振血管成像(MRA)检查，提示右侧椎动脉、左侧大脑后动脉、双侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉局部变窄。

诊断：双眼NAION。给予双眼球后注射氢化可的松2.5 mg，山莨菪碱0.5 ml以及口服营养神经、改善循环药物治疗。治疗3d后，患者仍觉视力逐渐下降。就诊于青岛某医院，眼科检查，双眼视力0.1。仍考虑双眼NAION，未给予治疗。其后2周患者仍觉视力持续下降遂来我院就诊。门诊以双眼视力下降原因待查收入院。

入院后眼科检查，双眼矫正视力0.05。FM100色觉检查，右眼596，左眼568，并提示红绿色觉障碍。眼压检查，右眼12.6 mmHg(1 mmHg一0.133 kPa)，左眼14.3 mmHg。双眼眼前节正常；瞳孔圆，直径约2.5 mm，对光反射正常，相对性传入性瞳孔障碍(RAPD)(-)；双眼晶状体密度增高。眼底检查，双眼视盘边界清楚，颜色正常，杯盘比约0.3；视网膜及血管形态走行未见异常。光相干断层扫描检查，视盘黄斑部各层结构均正常。视野检查，双眼中心暗点(图1)。闪光视觉诱发电位(F-VEP)检查，双眼P。波峰时值均延迟，波幅可见。图形视网膜电图检查未见异常。胸部X线片检查，双肺陈旧性肺结核。腰椎穿刺检查，脑脊液压力115 mmHg；脑脊液蛋白572.7 mg／L，白细胞数1×106／L；血、脑脊液水通道蛋白4抗体阴性。血常规、凝血、生物化学、人类免疫缺陷病毒(HIV)等其他感染、免疫、肿瘤标记物、红细胞沉降率、C-反应蛋白、结核3项等检查结果均未见异常。遗传性家族性视神经病变及副肿瘤综合征检查结果均为阴性。全身检查未见异常。否认家族中遗传病史。吸烟40余年，20支／d；饮酒40年，350～400 ml/d。进一步询问病史，患者既往有高血压病5年，口服硝苯地平缓释片，血压控制尚可。20年前患肺结核，给予盐酸乙胺丁醇、异烟肼抗结核治疗1年后痊愈；2014年复发，给予盐酸乙胺丁醇2.25 g／d；异烟肼450.00 mg／d；利福喷丁3次／周，0.30 g／次。至本次就诊时服药已6月余。

根据患者症状、体征、辅助检查以及病史，修正诊断：双眼乙胺丁醇中毒性视神经病变(EON)。停用抗结核药物，给予维生素B、葡萄糖酸锌口服液辅以丁苯酞等营养神经、改善循环药物治疗。患者自述视力不再下降；治疗1周后双眼视力0.08。1个半月后复查，双眼视力0.5，视野恢复至正常。

讨论：患者为老年男性，有高血压以及吸烟、饮酒史。突发晨起视力下降，MRA检查示右侧椎动脉、左侧大脑后动脉、双侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉局部变窄。检查结果提示NAION诊断。但患者为双眼同时发病，短期内视力持续下降伴有红绿色觉异常；双眼RAPD(一)，中心暗点；眼底及OCT检查视盘、黄斑未见异常；F-VEP检查P2波峰时值均延迟，双眼波幅可。均不支持NAION诊断而高度提示中毒性视神经病变。结合患者有长达半年以上的持续抗结核药物治疗史并且停药后视力改善，所以，修正诊断为双眼EON。

乙胺丁醇、异烟肼均可导致视神经损害，尤其是乙胺丁醇可以造成视神经、视交叉病变和视网膜毒性。其导致的视神经病变临床特点为男性多见，主要表现为双眼无痛性视力下降、中心或旁中心暗点以及色觉障碍。既往文献报道，服用乙胺丁醇后15 d～2年内均可出现EON，平均时间为(7.31±9.45)个月。针对结核病的治疗，根据乙胺丁醇使用时间的不同将患者分为正常疗程(2个月或以下)，中度延长疗程(大于2个月但不超过6个月)，严重延长疗程(6个月以上)。本例患者乙胺丁醇用量高于15 mg／kg，此剂量是药物中毒的常见剂量Ⅲ。而且服用乙胺丁醇、异烟肼长达半年以上，很容易导致其视神经损害。尽管本例患者HIV检测阴性，但结核病可以与HIV和(或)人类免疫缺陷综合征同时存在，所以对患者进行此排除性检查有其必要。

本例患者因部分症状与NAION相符，因此被多次误诊为双眼NAION。提示眼科医生发现视神经病变患者应详细询问病史，并进行详细的眼科检查和治疗。此外，结核科医生在使用乙胺丁醇时除应严格掌握适应证和用药剂量外，还应建议患者定期行视力、视野及眼底检查。高龄、肾功能障碍、药物剂量超过15 mg／(kg·d)以及疗程过长均为EON高危因素，因此应根据结核病患者自身情况综合评估，争取用最小剂量最短疗程治疗以最大程度降低EON的发生率。

作者：曹珊珊   彭春霞   魏世辉

单位：解放军总医院眼科,北京    

来源：中华眼底病杂志2015年11月第31卷第6期