稳心颗粒治疗心律失常专家共识

合影

简介：

抗心律失常药物治疗仍然是心律失常最基本的治疗方法。近20多年来，先后证实Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物在有效治疗心律失常的同时，却有增加死亡率或引发尖端扭转型室速等严重不良反应发生的可能性。因此，寻求安全有效的抗心律失常治疗药物是心血管研究领域当今的热点。

稳心颗粒临床应用及研究已有30年历史。包括一项随机、安慰剂对照、双盲多中心试验在内的多项研究表明：稳心颗粒治疗心律失常不仅有较好的疗效，而且安全、不良反应小。[1]在心律失常治疗机制方面，稳心颗粒不仅有明确的中药治疗的理论基础，而且经中外学者应用现代临床及心脏电生理的研究方法证实其有多种抗心律失常的机制与作用。[2-4]

基础研究与临床研究证明，稳心颗粒可用于治疗心律失常，包括房性早搏及室性早搏。为了进一步规范稳心颗粒的临床应用，促进相关机制的深入研究，加强中药的基础研究证据，“中国生物医学工程学会心律分会”、“中国中西医结合学会脑心同治专业委员会”组织国内外专家，起草并通过了“稳心颗粒治疗心律失常专家共识”。本共识回顾了有关稳心颗粒抗心律失常的作用机制及临床应用的现有数据。希望本共识能够帮助广大的医生了解中药抗心律失常药物的研究及应用现状。

 

合影

一、研究发展史

上世纪80年代初，中医研究院广安门医院（中国中医科学院前身）以周玉萍为核心的几位中医医生启动了稳心颗粒的研发工作。根据中医整体观念与辨证论治理论，借鉴《伤寒论》“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”的理论及其它验方，并结合广安门中医院临床经验，最终确定了由党参、黄精、三七、琥珀、甘松五味中药组成稳心颗粒组方。最初为汤剂，后改为颗粒制剂。

1987年稳心颗粒治疗心律失常的研究成为中医研究院课题；1991年列为“八五”中医药国家科技攻关课题并于1996年通过了成果验收；。

此后，对其抗心律失常作用机制的研究更加深入，进行了从临床到实验室，从心肌组织到整体动物等不同水平的研究。[1,5,6]结果证实稳心颗粒对、氯化钡、肾上腺素诱发的心律失常有明显的防治作用。[5]同时，作用机制研究深入到细胞和分子水平，应用全细胞膜片钳技术证明：稳心颗粒对心肌细胞膜的钠、钾、钙离子通道均有明显的剂量依赖性抑制作用，兼有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用。[2,3]

国外学者对稳心颗粒的研究始于2005年。受益于国外基础研究技术及设备的先进性，以及参与的人员多为国际知名学者，使稳心颗粒的研究很快取得了三项重要成果。

第一项是严干新等[4]的研究，证实稳心颗粒有明显的抑制晚钠电流作用，减少早后除极、迟后除极及T波电交替的出现，进而可预防和减少恶性室性心律失常的发生。

第二项是Antzelevitch等[3]的研究，证实稳心颗粒浸出液能选择性延长心房肌的复极后不应期等，对乙酰胆碱及电刺激诱发的房颤，有明显的预防和终止作用。文章2012年在“HeartRhythm”杂志发表，同期发表的编辑部述评给予了肯定。[7]

第三项仍是Antzelevitch等[8]的研究，发现稳心颗粒有抑制Ito电流的作用，应用Ito电流激动剂（NS5806）制成的Brugada综合征的实验模型，发现应用稳心颗粒能抑制Brugada综合征的心电图及心律失常表现，特别是结合奎尼丁时，抑制率分别为60%（5g/L稳心颗粒）和100%（10g/L稳心颗粒）。提示稳心颗粒对Brugada综合征有治疗作用。[8]

2010年到2012年进行了稳心颗粒治疗房性早搏、室性早搏的随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究，由阜外心血管病医院牵头，全国60家三级医疗机构参与，研究共入组2400例。[1]结果表明：稳心颗粒对房性早搏、室性早搏治疗的总有效率分别为83.6%和83.0%，同时能改善心悸、胸闷、乏力等症状。未发现该药致心律失常的副作用，不良反应的发生率与安慰剂相比差异无统计学意义。

综上，稳心颗粒的临床效果及机制作用研究近年来得到逐渐的深入与提高。

 

二、组方特点

稳心颗粒由党参、黄精、三七、琥珀和甘松五味中药组成。党参为君药，其甘平，补中益气，安神定悸，药性柔和，润而不燥；黄精为臣药，其甘平，补脾气而润心肺，辅助党参益气以生血。其余三者为佐药，三七微苦，性温，行瘀止血定痛，兼有补益之力；琥珀甘平，活血化瘀，兼平肝安神之效；甘松甘温，开郁散滞，疏理肝脾之气。

该组方方简药精，配伍严谨，共奏益气养阴、宁心复脉、活血祛瘀、定悸安神之功，主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、头晕心烦、夜寐不安、胸闷胸痛等症。

该组方特点有三：一是切中气阴虚所致心悸的主要病机，张仲景首先提出“里虚”为心悸的根源，立炙甘草汤治疗此症；《金匮要略》明确提出：“寸口脉细而弱，动则为悸”。综上所述，心悸病机多为气阴两虚、心脉不畅，故以稳心颗粒益气养阴、宁心复脉、活血祛瘀、定悸安神。二是顾护脾胃。《内经》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。故心脉气血不足，治当固护脾胃，以党参、黄精补益为主，使脾胃充实。三是兼及气血，气虚血少，心脉不充，运行必然不畅，多由滞而成瘀，故虚中多夹瘀血。三七、琥珀活血，“血为气之母，气为血之帅”，气血充盛则血脉通畅、动悸自止。

 

三、药效学及毒理学

稳心颗粒通过研究诱发心律失常的几种模式，评估其抗心律失常的疗效及潜在毒性。随后的研究重点是稳心颗粒对单个心肌细胞中的离子通道以及对心肌组织电生理指标的影响。近些年的研究主要集中在选择性抑制晚钠电流，和快（峰值）钠电流。

1、药效学的研究

（1）抑制、氯化钡、心肌缺血再灌注诱发的室性心律失常

稳心颗粒早期的药效学研究多以大鼠为实验动物，采用、氯化钡、心肌缺血再灌注的方法制成室性心律失常模型，后以剂量逐步增加的形式给予稳心颗粒。结果显示：稳心颗粒能明显推迟心律失常出现的时间、缩短其持续时间，降低缺血再灌性合并的心律失常。[5]

（2）抑制心肌梗死后异丙肾上腺素诱发的室性心律失常

应用异丙肾上腺素导致大鼠缺血后，在大鼠身上评估稳心颗粒、胺碘酮和安慰剂，结果表明：与安慰剂相比，稳心颗粒能减少室性心律失常的诱发率。[4]

2、毒理学研究

（1）急性毒性试验

受试动物小鼠，一次性稳心颗粒灌胃，给药容积0.04ml/g，剂量80g/kg（相当于成人患者应用剂量的88.9倍）。给药后观察7天，小鼠安静，饮食、大小便正常，毛色光滑，无一例死亡。提示稳心颗粒无明显的急性毒性作用（未发表资料）。

（2）最大给药量试验

受试动物小鼠，24小时内灌胃给药3次，首次给药容积0.04ml/g，剂量为80g/kg（相当于成人患者服用剂量的88.9倍），第二、三次给药量分别为第一次的80%。连续观察7天，服药小鼠活动减少、安静，个别动物出现腹泻并于24小时后恢复，无一例小鼠死亡，无其他明显不良反应（未发表资料）。

（3）慢性毒性试验

受试动物小鼠，稳心颗粒灌胃容积为13.3ml/kg/日，给药剂量分别相当于成人临床用药量的40、25和10倍，对照组给予同容积的自来水。连续给药90天，与对照组相比，稳心颗粒组未见明显异常，提示稳心颗粒无明显慢性毒性作用（未发表资料）。

 

四、作用机制

1、对心肌细胞离子通道的作用

国内外专家应用膜片钳技术，对单个心肌细胞进行了电生理作用研究，结果证实稳心颗粒对多种离子通道有抑制作用。

（1）钠通道阻滞

   抑制快钠电流INa

应用全细胞膜片钳技术检查单个兔心室肌细胞，甘松提取物（稳心颗粒主要成分，浓度5g/L和10g/L）可显著降低INa峰值（INamax），减慢钠通道失活后的恢复过程，不改变其激活电位和反转电位。[9]进一步在兔心室肌及浦肯野氏细胞研究发现，稳心颗粒对快钠电流的半效抑制浓度（IC50）分别为10.6±0.9mg/ml 和13.3±0.9mg/ml。[10]

抑制晚钠电流

钠通道失活减慢或重新开放会增大晚钠电流。尽管其幅度是正常心肌细胞快钠电流的一小部分（仅千分之一），但众所周知，在各种病理条件下（如遗传性离子通道病、缺血或心衰等），晚钠电流会增大，导致复极时间延长、复极不均一性增大，促进恶性心律失常的发生。近年来晚钠电流在心律失常发病机理中的作用越来越受到重视。[11]在兔心室肌及浦肯野氏细胞的研究表明：稳心颗粒有选择性抑制晚钠电流的作用，在兔心室肌及浦肯野氏细胞中抑制晚钠电流的半数有效浓度分别为3.8±0.4 mg/ml 和4.3±0.5 mg/ml。因此，稳心颗粒抑制晚钠电流所需要的浓度比抑制峰值钠电流的浓度低2.8～3.1倍。[4,10]

 （2）钙通道阻滞作用

甘松提取物5g/L和10g/L对L型钙电流有抑制作用，使电流-电压曲线上移，不改变其激活电位和反转电位，高浓度时作用大。[9]

 （3）钾通道阻滞作用

抑制缓慢激活的延迟整流钾电流（IKs）

5g/L和10g/L的稳心颗粒主要成分甘松提取物可降低IKs尾电流（IK-tail），降低幅度分别为20.9%和41.6%。[6]对内向整流钾电流（IK1）无明显影响。

抑制瞬间外向钾电流（Ito）

稳心颗粒10g/L抑制成年大鼠心室肌细胞的Ito峰值，降低幅度为57.9%。[9]在犬心室肌细胞，5g/L和10g/L的稳心颗粒分别使Ito的幅度降低41.9%和69.8%，这个结果与组织水平上抑制Brugada波和多形性室速的结果相一致。提示稳心颗粒可用于J波综合征包括Brugada综合征的治疗。[8]

2、稳心颗粒对心肌电生理特性的影响

（1）稳心颗粒对心室肌钠电流及传导性的影响

稳心颗粒在低浓度下抑制晚钠电流，对快钠电流作用很小，可缩短动作电位时程、减小T波峰谷时间（Tp-e，与复极离散度相关）[4]、抑制早后除极和晚后除极。较高浓度的稳心颗粒虽可抑制快钠电流使QRS波时限轻度增加，但无明显的速率依赖性，即不同心率时QRS波时限变化很小，这种作用特点与Ic类抗心律失常药明显不同，而和Ib类利多卡因相似，作用机制可能与稳心颗粒可迅速从钠通道蛋白解离有关。 [3]

（2）对心房肌电生理的作用特性

稳心颗粒对心房肌抑制峰值钠电流INa的作用高于心室肌[8,12,13]，表现为缩短心房肌动作电位时程（APD），但显著延长心房肌有效不应期，从而产生明显的复极后不应期，起到抗房性心律失常作用。

钠通道指标的心房选择性抑制不仅与心房肌和心室肌之间本身电生理特性的不同有关，也与稳心颗粒使心房肌细胞钠通道介导性失活有关。与心室肌相比，稳心颗粒在相对低浓度下即可抑制心房肌快钠电流，增大舒张期刺激阈，降低心房肌兴奋性，终止和预防乙酰胆碱介导的心房颤动。[3]

3、对心肌收缩力的影响

对心肌细胞的研究表明：稳心颗粒能抑制钙内流而降低其收缩力。[8]但在心室肌组织块中，稳心颗粒能够以浓度依赖性方式增强心室肌组织的收缩力。造成这种不同的原因与稳心颗粒在组织水平可引起交感神经末梢释放儿茶酚胺有关。应用酪胺灌注心室肌组织也可引起肾上腺素能神经末梢释放儿茶酚胺，增强心室肌收缩力。稳心颗粒的作用与应用酪胺引起的变化相类似，因此可以认为稳心颗粒具有酪胺样作用。[8]

五、适应证及临床应用

1、适应证

稳心颗粒主要用于有症状的非器质性心脏病和器质性心脏病患者合并的房早和室早的治疗；对阵发性房颤有一定的预防与治疗作用。

2、临床应用

（1）房性早搏

应当指出，大多数房早，包括频发房早、甚至房早二联律，在患者没有症状时，都可不治疗。当症状明显、影响血流动力学或生活质量时才考虑治疗。临床患者常因更年期综合征或心神经官能症而存在一定的焦虑，以及焦虑伴有的全身症状。对这些患者伴发的房早，稳心颗粒有治疗优势，即不仅治疗房早，也可直接或间接改善主观症状。

单中心研究结果显示：稳心颗粒对房早的总疗效高于对照组（76.7%vs30.0%，p<0.05）；与普罗帕酮（150mg ，3次/日）相似（75%vs72%，p>0.05）[14,15]；稳心颗粒不良反应发生率低，对窦性心率减慢作用弱。

国内多中心循证医学研究表明：稳心颗粒治疗房早的总有效率为83.6%，不良反应发生率与安慰剂组对比差异无统计学意义。[5]

（2）室性早搏

单中心研究：稳心颗粒治疗室早的有效率为68%～85%。[16]

多中心随机双盲平行安慰剂对照研究：稳心颗粒使室早和短阵室速减少83%。[1]

（3）房颤

在AF实验乙酰胆碱介导的模型中，5 g/L稳心颗粒能有效终止和预防房颤的发生，有效率达100%。目前还无临床应用稳心颗粒治疗与预防房颤的大样本、多中心研究资料。两个单中心研究[17,18]表明，加服稳心颗粒能够提高其它药物（如：胺碘酮和普罗帕酮等）治疗阵发性房颤的疗效。对慢性房颤患者，稳心颗粒联合或美托洛尔治疗可使心室率进一步下降、症状改善、运动耐量提高。[19,20]

（4）其他

对老年人[21]、高血压[22]、心衰[23]、肺心病[24]、急性冠脉综合征[25,26]、甲亢[27]、心绞痛[28]、更年期综合征和焦虑症[29]等患者合并的早搏，稳心颗粒都有一定的疗效，且安全性较高。

（5）中医证候群的改善

稳心颗粒在有效治疗房早、室早的同时，对中医学范畴内的特定证候或症状组群有明显的改善作用，其适应证包括气阴两虚兼心脉瘀阻合并的心悸、气短、乏力、头晕、心悸、胸闷、胸痛、不寐，从而可改善患者的生活质量。[30]

 

六、用药方法

1、常规应用

稳心颗粒为处方类中成药。包装规格是每袋5g（无糖型）或每袋9g（有糖型）。常规用法为开水冲服，一次一袋，一日三次，或遵医嘱。

2、特殊应用

（1）加量使用

病情较重者可增加剂量至：一次两袋，一日三次；病情稳定后，可改为常规剂量维持。

（2）长期应用

根据病情需要可长期应用，有报道连续应用稳心颗粒6个月和12个月取得较好的疗效，且未见严重的不良反应。

3、联合应用

文献报道，稳心颗粒可以与胺碘酮[17]、[19]、美托洛尔[20]和普罗帕酮[18]等药联合应用。

 

七、不良反应及处理

稳心颗粒的不良反应包括：头晕、恶心、口干、上腹部不适等。大样本研究显示，稳心颗粒治疗组不良反应发生率为0.5%，与安慰剂组差异不显著。大多数不良反应不需特殊处理，必要时停药即可。[31]

 

八、注意事项

严重缓慢性心律失常禁用，孕妇慎用。

 

结束语

《稳心颗粒治疗心律失常专家共识》是第一部有关中药抗心律失常应用的专家共识，是来自全球医学大专院校、医院和研究机构的国内外上百位专家参与撰写、专题会议充分讨论，征询了各相关亚科专家意见，反复论证的结晶，尽力做到科学性、专业性、准确性和实用性的统一。全体参与人员希望通过努力，使这部共识具有较高的代表性并经得起一定时间的考验。

稳心颗粒的开发、应用及应用后再研究的过程，是中西医成功结合的成果，聚集了中外专家的智慧和专业知识。稳心颗粒具有多方面电生理作用，主要特征有心室晚钠电流的选择性阻滞和心房峰值钠电流的选择性阻滞。还需进一步研究确定用于基础研究的浓度是否与药物的临床作用一致。

稳心颗粒在临床应用中治疗室性和房性早搏的有效性和安全性较高。可以单独应用也可与其他抗心律失常西药联合应用。此外，最近的研究也显示了稳心颗粒在其他类型心律失常，如心房颤动和Brugada综合征治疗方面可能有其优势，对其作用机制及特征的认识还会更加深入。相信随着研究成果的积累与转化，将推动稳心颗粒的应用朝向更加规范、科学、精确的方向发展。

                                                 

 

编写专家组：

郭继鸿：北京大学人民医院心内科

严干新：美国宾夕法尼亚托马斯杰斐逊大学医院Lankenau心脏研究所心内科

吴林：北京大学第一医院心内科

赵步长：西安步长心脑血管病医院

王益民：西安步长心脑血管病医院

顾复生：首都医科大学附属北京友谊医院心内科

周玉萍：中国中医科学院广安门医院

Charles Antzelevitch：美国宾夕法尼亚Lankenau心脏研究，Lankenau医学研究所

郭静萱：北京大学第三医院心内科

杨杰孚：

杨新春：首都医科大学附属北京朝阳医院心内科

丁燕生：北京大学第一医院心内科

张萍：北京清华长庚医院心内科

张海澄：北京大学人民医院心内科

刘红旭：首都医科大学附属北京中医医院心内科

鲁卫星：北京中医药大学第三附属医院心内科

邢雁伟：中国中医科学院广安门医院心内科

樊建锋：西安步长心脑血管病医院

昃峰：北京大学人民医院心内科

李广平：天津医科大学第二医院

李毅刚：上海交通大学医学院附属新华医院

廖德宁：第二军医大学附属长征医院

薛小临：西安交通大学第一附属医院

鸣谢：

于海初（青岛大学附属医院心内科）

王书清：齐齐哈尔市第一医院心内科

王军奎：陕西省人民医院心内科

石月利：西安步长心脑血管病医院

王丽岳：武汉市普仁医院心内科

王杨淦：武汉大学中南医院心内科

王天松：三亚市人民医院心内科

云美玲：海南医学院附属医院心内科

孔洪：四川省人民医院心内科

毛华：贵阳市第一人民医院心内科

牛春峰：哈尔滨医科大学附属第二医院心内科

邓金龙：广西壮族自治区人民医院心内科

邓珏琳：解放军总医院三亚分院心内科

石蓓：遵义医学院附属医院心内科

付华：四川大学华西医院心内科

丛洪良：天津市胸科医院心内科

邢雁伟：中国中医科学院广安门医院心内科

光雪峰：昆明市延安医院心内科

曲鹏：大连医科大学附属第二医院心内科

朱文青：复旦大学附属中山医院心内科

刘丰：广州市第一医院心内科

刘艺文：西安步长心脑血管病医院

刘丽萍：西安步长心脑血管病医院

刘同宝：山东省立医院心内科

刘建平：第三军医大学附属第一医院心内科

刘新灿：河南中医学院第一附属医院心内科

刘兴德：贵州医科大学附属医院心内科

刘先霞：海南省农垦总医院心内科

刘希超：三亚市人民医院心内科

安毅：青岛大学附属医院心内科

吕德：临沂市中医院心内科

祁述善：中南大学湘雅二医院心内科

牟建军：西安交通大学第一附属医院心内科

孙健：吉林大学附属第一医院心内科

孙建辉：常州市第一人民医院心内科

严激：安徽省立医院心内科

苏伟：无锡市中医院心内科

李京波：上海市第六人民医院心内科

李星涛：河北医科大学第四医院心内科

李公信：南方医科大学珠江医院心内科

李新华：临沂人民医院心内科

李臣文：潍坊市中医医院心内科

吴斌：湖北省中医院心内科

吴同果：

吴忠：海南省人民医院心内科

何争：第四军医大学西京医院心内科

沈建平：江苏省中西医结合医院心内科

张超英：西安交通大学第二附属医院心内科

张树龙：大连医科大学附属第一医院心内科

张飞龙：福建医科大学附属协和医院心内科

张明：海南省中医院心内科

张爱元：潍坊市人民医院心内科

杨承健：无锡市第二人民医院心内科

杨延宗：大连医科大学附属第一医院心内科

陆士娟：海口市人民医院心内科

陈漠水：海口市人民医院心内科

陈志坚：华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科

陈守强：山东中医药大学第二附属医院心内科

陈伯钧：广东省中医院心内科

陈丽娜：西电集团医院

林朝贵：福建医科大学附属协和医院心内科

欧知宏：临沂市人民医院心内科

范西真：安徽省立医院心内科

罗素新：重庆医科大学附属第一医院心内科

金志刚：武钢总医院心内科

周勇：张家港第一人民医院心内科

周国宝：苏州市市立医院心内科

周晓芳：四川省人民医院心内科

屈百鸣：浙江省人民医院心内科

胡申江：浙江大学附属第一医院心内科

钟国强：广西医科大学附属第一医院心内科

郑亚西：贵州省人民医院心内科

赵笑东：苏州市中医医院心内科

洪江：上海交通大学附属第一人民医院心内科

钟敬泉：山东大学齐鲁医院心内科

侯平：辽宁中医药大学附属医院心内科

段宝祥：南京市第一医院心内科

姜丽红：长春中医药大学附属医院心内科

顾宁：南京市中医院心内科

顾卫霞：吴江第一人民医院心内科

耿乃志：黑龙江中医药大学附属第一医院心内科

夏岳：河北医科大学第一医院心内科

夏云龙：大连医科大学附属第一医院心内科

栗印军：沈阳市第四人民医院心内科

徐伟：南京鼓楼医院心内科

徐桂东：苏州市市立医院心内科

徐耕：浙江大学附属第二医院心内科

贾敏：枣庄市立医院心内科

殷泉忠：无锡市江阴市人民医院心内科

郭涛：昆明医科大学附属第一医院心内科

唐安丽：中山大学附属第一医院心内科

梅霞：重庆市中山医院心内科

黄兆铨：浙江省中医院心内科

黄俊山：福建省中医药研究院心脏医学系

黄久荣：四川省人民医院心内科

龚涛：重庆市重钢医院心内科

韩明华：云南省第二人民医院心内科

葛志明：齐鲁医院青岛院区心内科

彭景添：南昌大学第一附属医院心内科

董宇祥：吉林大学附属第一医院心内科

程晓曙：南昌大学第二附属医院心内科

楚英杰：河南省人民医院心内科

蔡洪斌：福建医科大学附属第一医院心内科

潘迪光：桂林市人民医院心内科

戴小华：安徽省中医院心内科

本共识秘书：樊建锋  刘丽萍  王勇林  王帅

 

参考文献

 

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