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早孕期超声检查知多少|小斩学超声

小斩学医笔记 2020-11-20 14:21:50

本文主要参考国际妇产科超声学会早孕期胎儿超声指南

国际妇产科超声学会(ISUOG)是以推进安全的临床实践、提供高质量的医学教学、推动与妇女健康相关的影像学诊断研究为宗旨的科学组织。ISUOG临床标准委员会(CSC)的工作范畴包括制订实践指南、发布共识声明,为医疗工作者提供基于业内共识的影像学诊断方法。这些指南和共识是ISUOG在其发表时确认的最优方案。

 早孕期超声检查的目的是什么? 

通常来说,胎儿超声的主要目的是提供准确的信息,优化产前检查,保障母亲和胎儿尽可能最好的妊娠结果。在妊娠早期,确认胎儿生机,准确的判断孕周,确定胎儿数目,如多胎妊娠确定绒毛膜性和羊膜性是非常重要的。在早孕期末,超声还可以有机会去发现胎儿大体的异常,并在提供早孕期非整倍体筛查的医疗系统内,测量颈部透明层厚度(NT)

 早孕期超声检查应该何时进行? 

在缺乏任何临床需要,病态症状或特殊指征条件下,没有必要单单为确认妊娠是否在继续,提供常规早孕期超声扫描。建议在11到13+6孕周提供早孕期超声检查,给我们提供机会达到上述目的,亦即:确认活性,准确的建立孕周,确定存活胎儿数目,如果需要,评估胎儿解剖结构及非整倍体的风险。



1
超声下看早孕期胚胎发育

4~5周:妊娠囊内卵黄囊的一旁可发现一致密高回声团,呈豆点状紧贴卵黄囊壁,称为胚点,此为最早的胚胎,尚无原始心管搏动。
5周:在高回声的胚芽中央可见微弱的原始心管搏动。
6周:出现胎心搏动,有胎芽和胎心搏动声像可确诊为正常妊娠。三维超声显示胚胎外形轮廓,呈豆点状。 

7周:胚胎长度约4mm,头部向腹侧弯曲,显示颅内低回声的结构,此为单脑泡,尚未分裂,无颅骨光环。心脏搏动明显,心率约80~100次,心脏宽约2mm。可显示胎体头极和尾极轮廓,并见小肢芽,肢芽很短,下肢肢芽较上肢肢芽稍清晰,尚未能分辨肢体结构。四维超声显示胚胎外形轮廓呈蚕豆状。

8周:胚胎初具人形,各部分发育迅速,头颅、躯干、四肢显示越来越清楚。头的矢状切面可以扫查到前脑泡,冠状切面可以扫查到未来的中脑导水管、第4脑室和后脑,声像图上表现为较大的腔隙。脊柱轮廓及背部的矢状结构变得清晰;在胎儿前腹壁开始可观察到生理性中肠疝,为增厚的稍强回声,位于脐孔外的脐带径线约为其他部位脐带宽度l-5倍;上、下肢迅速增长,手臂及其运动可辨认,但手指和足趾尚不能辨认。四维超声表面成像显示胎体全貌,已初具雏形。
9周:此期开始称为胎儿。胎儿各部分发育趋于完善,经阴道超声扫查已能观察到大部分结构。脑室系统从前向后可以分辨为中脑、后脑和末脑,侧脑室形成,脑室内结构是大脑镰和脉络膜丛,后者呈对称性的高回声。中畅疝显示清晰。指趾开始形成。三维扫查表面成像可显示胎体全貌。

10周:颅内可显示第3、第4脑室;面部显示而骨,能见到眼眶、上下颌骨;颈背部可清晰显示皮肤及皮下软组织层;能够显示出上下肢的全长,可数出手指数,肢体活动相当活跃。心脏结构尚不清晰。

11~12周:此时胎头的颅骨环回声仍不强,脊柱可辨认,为平行的两条串珠状高回声,颅内可见居中的大脑镰,对称的大脑半球,可见比例较大的双侧侧腑室、侧脑室内脉络膜丛、丘脑、后颅窝;头面耳廓开始显现;约25%能辨认出四腔心结构,也能判断心脏的位置;胎儿腹部生理性中肠疝缩小,此期开始逐渐消失;四肢的骨骼也可显示、测量;此期肾脏发育完善,高分辨力的阴道探头扫查可以显示双侧肾脏和膀胱;外生殖器已由生殖结节发育成初阴,形成一小突起,但尚不能判断性别。


2
评估早孕期胚胎活性

确定活性

“活性”这个词是指能独立生活在子宫外的能力,严格来说,不能代表胚胎或早期胎儿生命。胎儿活性,从超声这个方面,习惯上是指确认胚胎在检查时出现心脏活动。

 胚胎学研究认为,心管搏动早在妊娠的第36天即已开始,对人工受精的胚胎研究,阴道超声可在34天时检出胎心搏动,此时胚长为1.6mm,一般来说,胚长为4~5mm时,常规能检出心脏的搏动,相应孕周为6~6.5周,相应孕囊大小为13~18mm。经腹部超声检查,在8周时,妊娠囊平均内径为25mm,应能确认胎心搏动。
早孕期,不同孕周胎心率不同:
6周以前,胎心率较慢,常为100~115次/分,
8周时胎心率可达到144~159次/分,
9周后心率稳定在137~144次/分,心率变化极少。  

胚胎停育新标准:
1.头臀长≥5mm,无胎心;
2.孕囊平均直径≥25mm,无胎芽;
3.检查出无卵黄囊的孕囊2周后未见有胎心跳;
4.检查出有卵黄囊的孕囊10天后未见有胎心跳

记住几个数字2.5.10.25(2×5=10   5×5=25)

3
早期妊娠的孕龄估计

妊娠囊测量:

以妊娠囊大小计测孕周准确性不高,妊娠囊的出现是诊断早孕的依据,而胚胎的出现才能正确判断胎龄。测量妊娠囊可取最大宽径和横径,测量时以内壁间距离为标准,推算孕周的计算方式有多种,因形态不同和个体差异较大的缘故,对临床帮助不大,较少应用。


简便估计孕龄的方法有:

(1)孕龄(周)=妊娠囊最大直径(cm)+3

(2)妊娠 6 周前妊娠囊直径 ≤2cm;

妊娠 8 周时妊娠囊约占宫腔 1/2;

妊娠 10周时妊娠囊占满子宫腔。


胚胎形态

妊娠 5 周,妊娠囊内可见胚胎呈点状高回声,经腹扫查难辨心管搏动,经阴道超声常可见心管搏动。

妊娠 6 周,胚胎呈小芽状,多数能见心管搏动。

妊娠 7 周,胚胎呈豆芽状,胎心搏动明显。

胚芽:经阴道超声最早 6 周,经腹超声最早 7 周可以见到胚芽及胎心搏动。

妊娠龄:妊娠龄(天)=妊娠囊平均内径(mm)+30(适用于孕7周内)


胎儿顶臀径(CRL)测量

妊娠 8 周,胚胎初具人形,可通过测量顶臀径推算胎龄,顶臀径测量方法:显示胚胎头部至臀部的正中矢状切面,从头部顶点测量到臀部的最低点。

(1)扫查方法:声束通过胎儿间脑、菱脑、鼻骨、鼻尖、颏部、脊髓、外生殖器等作正中矢状切面扫查,即可获得头臀长正中矢状切面(图1-1),并应适当放大图像,臀部和头部皮肤清晰可辨,胎儿处于自然伸展姿势。

(2)判断标准:此切面上观察到胎儿间脑、菱脑、鼻骨、鼻尖、脊髓、外生殖器等。

(3)主要观察内容:测量头臀长。在胎儿自然伸展姿势时测量,应避免胎儿过屈或过伸,测量颅顶部皮肤到臀部皮肤外缘间的距离,一般取三次测量的平均值。


简便估计方法为:CRL(cm)+ 6.5 =孕龄(周)。

妊娠龄(天)=胚长(mm)+ 42 (适用于孕 7 周-12 周)


简便估计法在临床上较实用,此法可沿用至 14~15 周,15 周后由于脊椎生理弯曲的出现,顶臀径测量误差较大。


妊娠囊内各结构出现时间:

①孕 5 周出现孕囊双环状。

②孕 5—6 周出现卵黄囊。

③孕 6—7 周可见胚芽及胎心管搏动。

④孕 7—8 周可见胚胎轮廓。

⑤孕 8—9 周可辨头体及肢芽。

⑥孕 9—10 周可见胎头及脑泡。

⑦孕 10—11 周可见四肢骨及指趾。

⑧孕 12 周以后可见四腔心及脊柱。

羊膜与绒毛膜融合时间:孕 12—16 周。个别晚妊期仍可见,无意义。

4
多胎妊娠

多胎妊娠的分类


1、双卵双胎

由两个卵子分别受精形成两个受精卵,约占双胎妊娠的75%。由于两个胎儿各有其自己的遗传基因,因此其性别、血型可以相同或不同,而容貌与同胞兄弟姐妹相似。两个受精卵往往着床在子宫蜕膜不同部位,形成自己独立的胎盘,胎儿面见两个羊膜腔,中隔为两层羊膜和绒毛膜;有时两个胎盘紧邻融合在一起,但胎盘血循环互不相通。与遗传、应用促排卵药物及多胚胎宫腔内移植有关。如果两个卵子在短期内不同时间受精而形成的双卵双胎称为同期复孕。


2、单卵双胎

由一个受精卵分裂而成的两个胎儿,约占双胎妊娠的25%。单卵双胎的发生不受年龄、遗传、种族、胎次的影响,由于其基因相同,其胎儿性别、血型、容貌等相同。单卵双胎由于受精卵分裂的时间不同有如下四种形式:


1.双绒毛膜及双羊膜囊:若分裂发生在受精后72小时内(桑葚期),此时内细胞团形成而囊胚层绒毛膜未形成,有两层绒毛膜及两层羊膜,胎盘为两个或一个。约占单卵双胎的18%-36%。

2.单绒毛膜双羊膜囊:在受精后72小时至8天内(囊胚期)发生分裂为双胎,内细胞团及绒毛膜已分化形成,而羊膜囊尚未出现时形成单绒毛膜双羊膜囊,在单卵双胎中约占70%。它们共同拥有一个胎盘及绒毛膜,其中隔有两层羊膜。

3.单绒毛膜单羊膜囊:分裂发生在受精后8-13天,羊膜腔形成后。两个胎儿共用一个胎盘,且共存于同一个羊膜腔内。约占单卵双胎的1%-2%,围生儿死亡率甚高。


4.联体双胎:分裂发生在受精后的13天以后,可导致不同程度、不同形式的联体双胎。

义。

5
NT的测量


NT 测量要求:

(1)应在头臀长度为 45~84 mm时测量 NT,相当于 11~13+6 孕周。

(2)标准测量平面是胎儿正中矢状切面,此切面亦是测量头臀长度的标准切面。

(3)应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部,将测量游标的轻微移动只能改变测量结果 0.1 mm。


标准 NT 测量平面的特征:胎儿面部轮廓清楚显示,鼻尖、鼻背部皮肤、鼻骨三者形成三条短强回声线;下颌骨仅显示为圆点状强回声;胎儿颅脑清楚显示丘脑、中脑、脑干、第四脑室及颅后窝池。颈背部皮下清楚显示长条形带状无回声即为颈项透明层。

NT 测量标准:

(1)应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及 NT 前后平行的两条高回声带,测量时应在 NT 最宽处测量,且垂直于皮肤强回声带,测量游标的内缘应置于无回声的 NT外缘测量。(2)应测量多次,并记录测量所得的最大数值。

(3)有颈部脑脊膜膨出时注意辨认,避免误测。

(4)有脐带绕颈时需测量脐带绕颈处上下 NT 厚度,并取其平均值。

(5)NT 随孕周的增大而增厚,但一般不超过 3.0 mm。NT 增厚胎儿染色体异常的风险增大。

(6)应明确区分皮肤和羊膜,避免将羊膜误认为皮肤而误测 NT。