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【主编推荐】专家论坛:腹腔镜肾根治性切除及II级下腔静脉癌栓取出术

现代泌尿外科杂志 2020-09-09 13:20:50

腹腔镜肾根治性切除及II级下腔静脉癌栓取出术

马潞林,毕海,邓绍晖

(北京大学第三医院泌尿外科)


作者简介马潞林,主任医师、教授、博士生导师。主要擅长于泌尿外科疑难手术、肾移植和腹腔镜手术。擅长的腹腔镜手术包括:保留NVB的前列腺癌根治术、保留NVB的膀胱全切+淋巴结清扫+Studer原位膀胱术,根治性肾癌切除术、肾部分切除术、活体供肾切取、巨大肾上腺肿瘤切除术等。近几年开展了单孔肾癌根治术、单孔膀胱全切等国际一流手术。 


本文刊登在《现代泌尿外科杂志》2017年第2期专家论坛栏目,随刊附赠马潞林教授精彩手术视频,如果您需要该期杂志,请联系编辑部,小编会尽快奉上。

肾细胞癌具有独特的静脉侵袭倾向,合并下腔静脉癌栓的发病率为4%~10%[1],但围手术期肺栓塞的发病率不到6% [2],这也为手术治疗提供了可能。肾根治性切除及下腔静脉癌栓取出术是治疗肾细胞癌合并下腔静脉癌栓的主要措施,但该手术的难度较大,对术者技术要求高,开放手术仍为主流治疗方式[3]。随着腹腔镜手术经验的积累,部分中心开始尝试更复杂的肾肿瘤手术,其中就包括肾细胞癌合并下腔静脉癌栓患者的治疗。目前,已有报道的治疗方式包括:完全腹腔镜[4]、手助腹腔镜[5]、单孔腹腔镜[6]以及机器人辅助腹腔镜[7]等。

2014年开始,北大第三医院泌尿外科积极开展完全腹腔镜肾根治性切除及下腔静脉癌栓取出术[8],现结合国内外文献将腹腔镜肾根治性切除及II级下腔静脉癌栓取出术的手术步骤及技术要点总结如下。本文所述II级下腔静脉癌栓,是采用Mayo癌栓分级方法,指癌栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内,且癌栓顶端距肾静脉开口处>2 cm[1]

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诊断策略

对于肾细胞癌合并下腔静脉癌栓的患者,癌栓的长度以及癌栓是否侵及下腔静脉管壁是决定治疗策略的重要因素,诊断主要依靠影像学检查。

1.1 下腔静脉彩超  

    下腔静脉彩超检查可以明确判断下腔静脉内癌栓的长度、粗细、部位,可为下腔静脉的梗阻程度提供血流灌注信息,还可以区分是癌栓还是血栓。但彩超对癌栓高度的预测往往低于实际高度,我科与超声科讨论发现,癌栓内血流丰富时常常会出现这种情况,临床需予以注意;另外,我们认为彩超报告癌栓与腔静脉之间有血流通过,并不能说明腔静脉壁未被侵犯,因为癌栓常点状侵犯腔静脉壁。

1.2肾脏计算机断层扫描(平扫+增强+重建+CT血管造影+CT静脉造影+CT尿路造影)

肾脏增强计算机断层扫描(computed tomographyCT)检查除了可以充分评估肾脏肿瘤情况外,对于下腔静脉内癌栓情况也有较高的诊断率,文献报道检出率达91%[9]。在CT中,见肾静脉及下腔静脉增粗,其内可见充盈缺损,提示可能存在下腔静脉癌栓。如果存在血管周围淋巴结挤压肾静脉及下腔静脉,造影剂无法充填肾静脉及下腔静脉时,容易被误认为存在下腔静脉癌栓,此时注意看下腔静脉上下的直径和形态,若直径较上下端细,形态挤压成“半月形”,不考虑下腔静脉内癌栓形成。同时,下腔静脉内造影剂的流出效应,有时也可能造成充盈缺损的假象,需要结合其它检查进行评估。对于癌栓长度的评估,CT检查的准确性也会受到造影剂的影响,尤其对于II级及以上的下腔静脉癌栓需要借助下腔静脉增强磁共振血管成像(magnetic resonance angiographyMRA)来评估。

1.3 下腔静脉增强MRAvena cava-enhanced magnetic resonance angiographyCEMRA

    磁共振成像(magnetic resonance imagingMRI)依赖于血液的流空效应进行血管成像,下腔静脉癌栓表现为与肿瘤类似的充盈缺损信号,对于癌栓的长度、粗细及癌栓的顶端有清晰的显示,可以帮助医生进行准确的评估。CEMRA可以评估患者下腔静脉受累情况,对于癌栓浸润下腔静脉诊断的敏感性、特异性及准确率分别为100%89%92%,是判断腔静脉癌栓高度最准确的检查方法[10]。因此,术前常规需行下腔静脉CEMRA检查。

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手术步骤及技术要点

腹腔镜肾根治性切除及II级下腔静脉癌栓取出术的关键手术步骤包括:①游离切断肾动脉;②游离下腔静脉及对侧肾静脉;③阻断癌栓下方下腔静脉、对侧肾静脉及癌栓上方下腔静脉;④切开下腔静脉,取出癌栓;⑤.缝合下腔静脉,顺序解除阻断;⑥切除肾脏。

对于不同侧别的肾细胞癌合并II级下腔静脉癌栓,手术方式及手术难度不尽相同。常规经后腹腔取癌栓,右侧肿瘤:经后腹腔联合经腹时,不需要变换体位;左侧肿瘤:由于左侧肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉之间穿过,常常需由后腹腔路径更改为经腹腔路径,需要特别注意。现分左、右两侧分别阐述具体手术步骤及技术要点。

2.1 右侧肾细胞癌合并II级下腔静脉癌栓 

    患者取左侧卧位,升高腰桥,采用右侧后腹腔四通道入路,第四个通道在髂前上棘上方通道向腹中线方向5 cm,插入5 mm通道辅助操作。

建立好空间后,切开Gerota筋膜,游离肾脏背侧,首先将右肾动脉游离出来并切断,然后轻柔游离右肾静脉、下腔静脉及左肾静脉起始段。

下腔静脉上方需游离至癌栓上缘,必要时游离肝短静脉并切断,下方游离至肾静脉开口下方,即癌栓下方,将生殖腺静脉、腰静脉等下腔静脉属支完全切断,否则切开腔静脉后出血。采用血管阻断带和阻断钳阻断左肾静脉、肾静脉下方腔静脉和肝下腔静脉,必要时阻断第一肝门;我们认为阻断时血管阻断带必须缠绕腔静脉、肾静脉和第一肝门两圈,以防止切开腔静脉时漏血,阻断顺序为肾静脉下方腔静脉下缘、左肾静脉和肝下腔静脉。

切开下腔静脉将癌栓取出,用“挤牛奶”法或腔内尿管取癌栓能明显缩短腔静脉切口,连同右肾一并切除,用肝素水冲洗下腔静脉管腔,采用4-0血管线连续缝合下腔静脉开口,然后解除阻断,解除阻断顺序为肝下腔静脉、左肾静脉和肾静脉下方腔静脉。

如果癌栓侵犯下腔静脉管壁,需将侵犯的下腔静脉管壁一并切除,达到肿瘤完整切除的效果;但存在癌栓广泛侵犯下腔静脉的情况时,可采用下腔静脉节段切除的方式,将下腔静脉上下缘分别用直线切割器夹闭切断后,用4-0血管缝合线连续缝合关闭,并将左肾静脉用Hem-o-lok夹闭,将下腔静脉节段连同右肾及癌栓一起切除。

2.2 左侧肾细胞癌合并II级下腔静脉癌栓 

    患者取右侧卧位,升高腰桥,采用左侧后腹腔四通道入路,第四个通道在髂前上棘上方通道向腹中线方向5 cm,插入5 mm通道辅助操作。游离并切断左肾动脉,轻柔游离左肾静脉至肠系膜上动脉夹角处,并尽量将左肾静脉游离至下腔静脉汇入处,分离切断汇入左肾静脉的中央静脉和生殖腺静脉。游离腔静脉,完全游离左侧肾脏。癌栓<3 cm时,常常用心耳钳阻断腔静脉,即可取出癌栓,心耳钳在第四个通道处插入;癌栓较大时,变换成左侧卧位,经腹腔入路,打开右侧结肠旁沟,轻柔游离右肾动脉、右肾静脉起始段、下腔静脉及左肾静脉,下腔静脉上方游离至癌栓上缘,必要时将肝短静脉处理切断,下方游离至肾静脉癌栓下方2 cm,采用血管阻断带和血管阻断夹完成对右肾动静脉及下腔静脉上下缘的阻断,血管阻断带必须缠绕两圈,以防止漏血。

切开下腔静脉将癌栓取出,连同左肾一并切除,用肝素水冲洗下腔静脉管腔,采用4-0血管线连续缝合下腔静脉开口,然后解除阻断,解除阻断顺序为下腔静脉上缘、左肾静脉和下腔静脉下缘。打开左侧结肠旁沟,取出左肾及癌栓。

如果癌栓侵犯下腔静脉管壁,需将侵犯的下腔静脉管壁一并切除,达到肿瘤完整切除的效果。

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诊治经验及手术预后

目前认为,对于肾细胞癌合并下腔静脉癌栓的患者,癌栓并非预示肿瘤恶性程度高及预后差,而且癌栓分级也仅与手术难度相关,只要手术完整切除肿瘤和被侵犯的腔静脉壁,患者5年存活率可达70%左右[11]。对于转移性肾细胞癌患者,目前观点认为,姑息性肾切除术对患者术后的综合治疗也能延长患者存活率[12]。因此,主流观点是,肾根治性切除及下腔静脉癌栓取出术是肾细胞癌合并下腔静脉癌栓患者的主要措施,能明显改善患者的预后[13],即使癌栓进入膈上、甚至心房,只要可以完整切除肿瘤,患者依然可以获得良好的治疗效果[14]

腹腔镜技术以其创伤小、恢复快以及肿瘤治疗效果与开放手术相同的优势,越来越多地应用于肾肿瘤的治疗中。自1996MCDOUGALL[15]成功实施了第1例腹腔镜手术治疗肾癌合并I级下腔静脉癌栓的患者后,腹腔镜技术在肾癌合并癌栓患者中的应用才逐步开展起来。目前,对于肾细胞癌合并I级下腔静脉癌栓的患者,腹腔镜手术已成为标准的治疗措施,多采用挤牛奶法将腔静脉癌栓变为肾静脉癌栓或降级,再行切除,明显降低了手术难度[16]ROMERO[17]2006年首次报道了完全腹腔镜手术治疗肾癌合并II级下腔静脉癌栓的手术技巧,进一步扩大了腹腔镜的适应证。部分中心开始采用腹腔镜技术[18]及机器人辅助腹腔镜技术[7]治疗II级下腔静脉癌栓,初步结论是安全有效的,而且可以缩短患者的恢复周期,降低患者围术期的并发症发生率,同时,并不损害患者的肿瘤学治疗效果[19]

我们均采用后腹腔镜的方式处理肾动脉,但经腹腔途径入路和经后腹腔途径入路在文献中均有报道,文献中也提到,采用经腹腔或经后腹腔的手术安全性和疗效相同,但在处理肾动脉方面经后腹腔途径更为快捷[20]。因此,无论是右肾癌还是左肾癌,我们都采用经后腹腔途径处理肾动脉。我们认为,应该依据术者的习惯选择经腹腔入路或经后腹腔入路,两种入路均能达到良好的治疗效果,但对于这种疑难手术,选择更熟悉的入路会事半功倍。

同时,我们应看到,腹腔镜下肾根治性切除及II级腔静脉癌栓取出术仍是非常有挑战性的探索性手术,应由具有丰富腹腔镜经验和腔镜下血管处理经验的医生完成,其安全性及有效性应由大规模样本和长期随访来验证。除了手术入路,肿瘤的直径、癌栓级别以及体质指数均对手术难度产生影响。HOANG[21]将肿瘤直径小于8  cm和体质指数低于30  kg/m2作为该中心的患者筛选标准,认为可以降低手术难度和风险。我们认为,体质指数的增加提示患者体内脂肪组织的含量及粘连程度增加,会明显增加手术难度,因此对于初学者,选择体质指数较低的患者进行手术可以明显减少并发症发生率。在初始阶段应选择肿瘤直径在10 cm之内、无周围器官侵犯,瘤栓未侵及或局限侵及腔静脉壁,瘤栓在肝下的患者来实施。应保证完整切除肿瘤、取净瘤栓。对腔镜技术的追求不能以损害疗效为代价,必要时应首选或适时中转开放手术。待经验丰富后再探索难度更大的病例。

对于下腔静脉癌栓侵犯静脉壁的情况,需要切除受侵犯的腔静脉壁,以达到完整切除肿瘤的目的。如果需要切除的下腔静脉壁超过50%,对于右侧肾癌合并下腔静脉癌栓,由于癌栓的慢性堵塞,左肾已经建立充分的侧支回流,可以考虑行下腔静脉节段性切除,也是安全有效的[22]。但对于左肾癌合并下腔静脉癌栓,由于右肾静脉没有属支建立侧支循环,下腔静脉离断存在安全性隐患,故应行右肾静脉改道或肾移植,也有学者采用牛心包补片修补缺损的下腔静脉[23]。为了确认腔静脉内癌栓是否彻底清除,有学者采用腔镜下可弯曲的软腔静脉镜进入下腔静脉管腔,观察是否仍有附壁癌栓的存在[23]。但是,这些都需要进一步的临床验证才可以大规模的推广应用。

左肾癌合并下腔静脉癌栓一直被认为是腹腔镜手术的禁忌,由于肠系膜上动脉的遮挡,单纯从左侧后腹腔完整游离左肾静脉全长几乎不可能完成[24]。我们结合开放手术处理左肾癌合并下腔静脉癌栓的处理方式以及多年的腹腔镜手术经验,采用经后腹腔入路断扎左肾动脉及游离左肾静脉和左肾,癌栓<3 cm用心耳钳阻断腔静脉取出癌栓,癌栓较大时联合经腹腔入路切开右侧结肠旁沟进入右侧后腹腔,游离下腔静脉及左肾静脉起始段的方式处理左肾癌合并下腔静脉癌栓患者。但我们也要看到,该手术需先右侧卧位经后腹腔入路手术,再左侧卧位重新消毒铺巾后经腹腔手术,延长手术时间;腔静脉瘤栓堵塞较重,肾脏静脉侧枝循环丰富,增加了出血量。这些都给手术增加了难度,提示我们,左侧Ⅱ级癌栓并非不能采用完全腹腔镜手术治疗,但是仍需要更长时间的学习曲线来减少围手术期风险。

文献报道开放手术治疗肾癌合并静脉癌栓患者的5年肿瘤特异性生存率为50%~-80%[25]。腹腔镜手术治疗肾癌合并静脉癌栓刚起步,目前没有肿瘤长期疗效数据,多数还是个案或小宗病例报道。我中心患者术后多数采用靶向药物控制肿瘤进展,从短期数据来看,完全腹腔镜手术治疗肾细胞癌合并II级下腔静脉癌栓的初步肿瘤学效果是值得肯定的。但更长的随访时间和更多的病例数是进一步评估肿瘤学效果的关键。

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总结

腹腔镜肾根治性切除及II级下腔静脉癌栓取出术以其创伤小、合并症少、术后康复快等优点,逐渐成为肾细胞癌合并II级下腔静脉癌栓的主流治疗方式。由于术中粘连重,肿瘤较大,同时需要镜下缝合血管,对于术者的专业技能要求更高,需要腹腔镜手术经验丰富的医生开展,确保安全性。腹腔镜治疗肾细胞癌合并II级下腔静脉癌栓的初步肿瘤学效果是值得肯定的,但远期效果需要更多的病例和更长时间的随访。综上所述,腹腔镜根治性切除及II级下腔静脉癌栓取出术是安全有效的治疗方案。

 

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