双源CT冠状动脉造影对老年与中年冠状动脉狭窄的评价作用研究

冠心病已逐渐成为常见病和多发病，并随着生活质量的提高、诱发因素的增加而逐渐年轻化。老年与中年冠心病患者的冠状动脉（冠脉）病变特点及危险因素各不相同，临床诊治也不尽相同。目前，国内外采用双源CT冠脉造影( dual-source computed tomography angiography.  DSCTA)无创性检查诊断冠心病的应用报道较多，本研究旨在探讨DSCTA对老年与中年冠脉狭窄的评价作用的差异。

抽取我院2008年1月至2011年1月经DSCTA检测并经同期选择性冠脉造影(CAG)证实的100例冠心病患者。纳入标准：①确诊为冠心病；②DSCTA检查冠脉狭窄程度≥50%；③经CAG证实为阳性。排除标准：①心、肾功能不全者；②既往对碘造影剂过敏；⑧DSCTA检查冠脉狭窄程度< 50%狭窄或无狭窄。100例患者分成2组：老年组（≥60岁）与中年组（< 60岁）。老年组患者53例，男39例，女14例，年龄60 - 82岁，平均69.5岁；患者中有胸痛、胸闷或心悸等不适症状42例，有高血压45例，高血脂27例，糖尿病16例，慢性支气管炎9例，有吸烟、酗酒史28例。中年组患者47例，男35例，女12例，年龄38—59岁，平均51.7岁；所有患者均有胸痛、胸闷或心悸等不适症状，高血：压22例，高血脂ll例，糖尿病5例，慢支3例，有吸烟、酗酒史36例。老年组高血压、糖尿病比例(84.9%、30.2%)明显高于中年组(46.8%、10.6%)，而吸烟、酗酒比例(52.8%)低于中年组(76.6%)，两组比较差异均有统计学意义（X²分别为16. 35、5. 74、6.1l，均P<0. 05）。

(1) DSCTA:采崩德国SIFMENS公司的双源64层螺旋CT机，Mallinckroot双筒高压注射器，经上肢静脉注射碘普罗胺370对比剂70 ml后，再注入生理盐水50 ml，注射速率5.0 mVs。患者仰卧位，从气管隆突下l cm至心膈面进行钙化积分扫描，然后选定扫描范围．并以主动脉起始部作为监测点，当CT值上升至1OO Hu时自动触发扫描，螺距0.2一0.5 mm，随心率而变，层厚0.75 mm．层间距0.5 mm．120 Kv．410 MAS，得到容积数据。扫描结束后，将图像进行重建，利用多平面重建、曲面重建、最大密度投影、容积再现等后处理方法完成冠脉血管的重建工作。部分阳性患者还进行了多相位重建及动态成像。

(2) CAG:造影设备选片I西门子血管造影机，使用SF或6F的冠状动脉造影导管，左右冠脉造影及左室造影用Judkin's法，经股动脉常规操作。注射造影剂后，采集5个投照体位的左冠脉影像和2个投照体他的右冠状动脉影像。造影结果由两位在冠脉造影诊断方面至少有5年经验的心内科医师进行冠脉狭窄程度的评估，判定方法采用目测法和冠状动脉定量分析法(QCA)。

    (3)图像评价：①冠脉的分段：参照美国心脏病协会( AHA)的标准，冠脉节段定义为管腔直径≥1.5 mm的冠脉及其分支，一般分为15个节段。按照AHA建议的树状结构模型，观察的节段为管径≥2．O mm动脉段，为排除血管远端闭塞的影像，每例只选择血管近端l2个节段进行评价：包括右侧冠脉近、中、远段（1—3段）．左侧冠脉主干及左侧前降支近、中、远段（5-8段）、回旋支近、中段（ll—l2段）。100例患者，共评价1200个节段。②冠脉狭窄的判断方法：通过Adw4.3工作站的智能化血管分析软件对冠脉的管腔直径、面积进行测量。采用直径法判断狭窄程度，狭窄程度=（狭窄部近心端正常血管直径一狭窄部血管直径）／狭窄部近心端正常血管直径×100%，以狭窄程度≥50%作为阳性标准。图像观察评价由3位主治以j二的放射诊断医师共同阅读评定，诊断结果以两人一致意见为准。

 (4)观察指标：DSCTA诊断老年与中年患者冠脉狭窄的可评价率及差异；以CAC为标准，评价二组冠脉狭窄≥50%的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值的指标及差异。

应用SPSS18.O统计软件进行分析，计数资料采用四格表X2检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

老年组53例患者应有的636个冠脉节段中．DSCTA显示有617个节段能满足诊断评价，可评价率为97. 0%；中年组47例患者应有的564个节段中，有556个节段能满足诊断评价，可评价率为98. 6%；两组比较差异无统计学意义（Xz =3. 35，P>0. 05）。

老年与中年组冠脉狭窄程度≥50%的结果：老年组冠脉狭窄≥50%的节段发生率为12. 6%( 78/617)，多支血管病变发生率为28. 3%( 15/53)；中年组的冠脉狭窄≥50%的节段发生率为9.0%( 50/556)，多支血管病变发生率为6.4%( 3/47)；两组比较差异均有统计学意义（X2分别为4．Ol、8. 11，均P<0. 05）。

以CAC结果作为金标准，DSCTA评价老年组冠脉狭窄≥50%的正确结果为：528个阴性，72个阳性，漏诊6个，过诊l 1个；评价中年组冠脉狭窄≥50%的正确结果为：501个阴性，48个阳性，漏诊2个，过诊5个（见表l，2）。DSCTA评价老年组冠脉狭窄程度≥50%的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为92. 3% (72/78)，98.0%( 528/539)，88. 0% (72/83)，98. 9%( 528/534)；评价中年组的各项指标依次为96. 0% (48/50) ,99.0% (501/506) ,90. 6%( 48/53),99. 6% (501/503)；两组的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异均无统计学意义（X2分别为0. 22、1.92、0. 45、0.96，均JP>0. 05）。                                

  老年患者冠心病主要与高血压、糖尿病及高脂血症等因素有关；中年患者冠心病主要与吸烟、酗酒、肥胖、高压力、少运动等因素有关。本研究结果硅示，老年组冠脉狭窄的节段发生率(12.6%)明显高于中年组(9.0%) (P <0. 05)．可以认为冠脉病变的发生率与年龄正相关，随年龄的增长而增加。丽老年组合并多支血管病变(28.3%)明显较中年组(6.4%)多，我们考虑与老年患者合并糖尿病比例较高(30.2%)有关。糖尿病是冠心病的高危因素，冠心病合并糖尿病者常有较严重的冠脉病变，且容易出现多支末梢血管受累。

以往冠心病冠脉狭窄诊断主要依靠CAC，但其创伤大，风险高。随着冠脉CT成像技术的不断进步，图像质量不断提高，尤其是双源CT的推出和应用，以其较高的时间、空间分辨率和极快的扫描速度，将心脏和呼吸运动伪影减少到了最低，使图像质量明显提升，加上强大软件支持的工作站，在扫描资料输送到位后即可获得清晰的多平面重建、曲面重建等多种后处理重建图像，可全面、直观、清晰显示冠脉及其主要分支。有研究表明，在不应用控制心率药物及心律失常的情况下，双源CT较以往传统单源螺旋CT的分辨率有显著提高，心率快慢已不再是影响图像质量的关键因素，而轻度心律不齐所造成的移动伪影也可以通过心电编辑来改善图像质量。本资料中DSCTA检测老年与中年冠脉管腔可评价率分别为97. 0%、98.6%．优于伊婕等报道的64排螺旋CT 91. 3%的可评价率，说明双源CT比传统单源螺旋CT具有明显优越性。老年组图像可评价率略低于中年组，大部分是呼吸运动伪影所致，所以老年患者检查前屏气训练很重要。所有患者均未见严重不良反应，证明DSCTA还是一种安全的检查。

    本研究认为冠脉狭窄程度≥50%有临床意义，从结果中可以看出，老年组狭窄发生率( 78/617，l2.6%)高于中年组( 50/556，9.0%)．P <0. 05。究其原因，我们认为老年患者高血压、高血脂、糖尿病和慢性支气管炎等疾病的发生率明显高于中年组，所以冠脉狭窄发生率也较高。而DSCTA诊断老年组冠脉狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均略低于诊断中年组，我们认为老年患者冠状动脉钙化、严重心律不齐和呼吸运动伪影等影响诊断的因素相对严重和多见。冠脉钙化是造成病变程度评估过重的主要凶素，可产生较强的伪影，由于存在部分容积效应，造成狭窄程度普遍比实际情况严重。血管壁大面积的钙化斑块会导致DSCTA高估血管壁狭窄程度，当钙化较高时，与造影剂不能很好的对比显影，是出现误诊和假脚j性的主要原冈。严重的心律不齐和运动伪影，会造成图像质量差，血管边界不清，引起判断有误，导致漏诊出现假阴性。但二者差异无统计学意义，说明DSCTA诊断冠脉狭窄的准确性与CAG比较，已达到相当高的程度。

本研究发现，对于评价二者冠脉狭窄程度≥50%节段，特异度、阴性预测值均较高，这一点与国内外其他研究相类似。特异度高表明其诊断可靠性及与CAG检查的一致性，对于中度以上的狭窄能够直观地显爪且容易测量。特别是其阴性预测值已接近100%，明显高于阳性预测值，说明DSCTA诊断冠脉狭窄的排除性指标要优于诊断性指标，即DSCTA排除有该程度冠脉狭窄者而实际罹患该程度冠脉狭窄的比例和可能性非常小，这部分患者可以避免进一步做有创的CAG影像学检查，以减少患者的痛苦和经济负担。