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【血管讲堂】锁骨下动脉狭窄

血管与腔内血管外科杂志 2021-06-30 09:21:31

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锁骨下动脉狭窄



锁骨下动脉狭窄,是指无名动脉锁骨下动脉分出椎动脉之前的近心端发生部分性或完全性闭塞时,由于虹吸作用,引起患侧椎动脉血液逆流,反向供应缺血的患侧上肢,结果会导致椎-基底动脉缺血性发作和患侧上肢的缺血症状。

病因

绝大多数锁骨下动脉病变是动脉粥样硬化造成的。由于左锁骨下动脉是由主动脉弓直接发出,所以病变多位于左侧。其次是各种动脉炎,先天性动脉畸形(主动脉弓狭窄,锁骨下动脉发育不良),外伤以及牵涉到锁骨下动脉的血管手术等。锁骨下动脉闭塞后,在基底动脉和锁骨下动脉之间,存在着一种逆向压力差,当压力差相当于体循环收缩压的10%时,椎动脉血液停止并逆流向锁骨下动脉,以至于不但上肢而且脑部供血有不同程度下降。

随着病情的发展,机体代偿血流自椎动脉或颈动脉Willis环送至基底动脉,但当肩部、上肢活动时增加了额外的血供需要,就会自椎-基底动脉“窃取”更多的血液,间接造成脑血供不足,从而产生一系列上肢和脑缺血的临床表现。

症状

1、患有锁骨下动脉狭窄的病人最常出现的症状是短暂性脑缺血发作,表现为突然发生的头晕、一侧面部、肢体无力或麻木,或者短时期内言语困难、眼前发黑(常为一过性的单眼黑),或者出现一过性的意识丧失、遗忘等。

2、对于突然起病的肢体麻木、无力和视力障碍、一侧不全偏瘫感觉障碍病因不明者,以及既往发生脑卒中形成后遗症等,都应怀疑患有锁骨下动脉狭窄。体检发现颈动脉杂音但无症状者,也应考虑患有锁骨下动脉狭窄。

3、轻度的锁骨下动脉狭窄一般无明显的临床症状,但狭窄达到一定的程度后,由于血供不足或者微小斑块、血栓脱落会出现相应的临床表现。

4、突然手上抓着的笔、筷子等东西掉落,讲话时不自觉地流口水或突然发呆,突然的眼前一发黑伴有头昏,不自觉地尿湿裤子等,精神不济呵欠连连等。这些在医学上统称为短暂性脑缺血发作(也就是俗称的小中风)。症状能反复发作,少则数周至数年发作一次,多则一日多次发作。至于具体出现何种表现,是与病变的具体血管分支有关。

5、如果出现以上症状却没有引起足够的重视,未能及时诊治,随着颈动脉狭窄程度的加重最终会引起持久性脑缺血。更严重的则是猝然昏倒,不省人事,伴口眼歪斜、半身不遂、说话困难、抽搐、痴呆、失语、失明等等甚至危及生命。最后提醒中老年人如出现表现,千万及时至医院就诊,并且别忽略了锁骨下动脉狭窄的检查。

辅助检查

1、体格检查:如患者出现无力、麻木、肢体发凉等上肢缺血症状,或出现头晕、眩晕等椎基底动脉缺血症状,应引起注意。如发现一侧脉搏减弱或消失,双侧血压不对称,差异超过20mmHg提示一侧锁骨下动脉狭窄或闭塞,有时听诊可发现血管收缩期杂音。

2、超声多普勒检查:对于闭塞性病变,多普勒检查可以发现远端锁骨下动脉血流流速减慢以及椎动脉的反向血流,提示椎动脉窃血。对于狭窄性病变,可发现狭窄远端血流流速加快,有时亦可通过压力试验诱发椎动脉窃血。彩色多普勒诊断椎动脉窃血的准确性超过95%。另外,介入治疗术后也应该做超声多普勒检查对患者进行随访,观察血管的通畅性及椎动脉血流。

3、CTA及MRA:CTA和MRA检查是明确诊断的重要手段,其可以清晰判断病变部位,狭窄程度以及闭塞远端血管的情况,对于钙化病变的诊断优于DSA动脉造影,其诊断的特异性达到99%,同时对椎动脉的发育情况可做出明确判断,为下一步治疗方案的制定提供重要参考。

4、DSA动脉造影:DSA检查可以在检查局部病变,明确诊断,同时可以进行颅内血供的详细评估,但由于其有创性,患者常不易接受,一般不作为常规诊断手段。但在可疑的病例及介入术前判断证实椎动脉窃血逆流有重要价值,应进行检查。

治疗

内科治疗

内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状,降低脑卒中的危险,很好地控制现患的疾病,如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面:

(1)降低体重。戒烟。限制酒精消耗。

(2)抗血小板聚集治疗。许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实,抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率,临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定等。

(3)改善脑缺血的症状。定期的超声检查,动态监测病情的变化。

外科手术治疗

颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生,其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术。颈动脉内膜切除术于1954年开始实施,最初的一些尝试显示效果不佳,随着技术的不断改进,其并发症越来越少,到20世纪80年代中期美国每年约有10万人接受CE手术。还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等;心肌梗死、低血压的发生率很低。

介入治疗

1、颈动脉经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术是一种比较成熟的血管再通技术,它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压,使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病,如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病,PTA在颈动脉狭窄应用进展较慢,一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂,另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。

2、颈动脉支架成形植入术PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果,但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题,

3、PTA、颈动脉支架植入术和CE的比较CE的有效性已被几个大的临床试验所证明,但它也有一定的局限性:

总之,三种治疗方法各有优缺点,应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段。

预防护理

1、一些严重颈动脉狭窄病人可以表现为头晕、眼花、记忆力减退等脑缺血症状。

2、高危人群:50岁以上,吸烟、伴有高血压、糖尿病、动脉硬化、肥胖等。

3、小卒中症状:表现为常突然发作,头昏目眩;一侧眼暂时性发黑;一侧胳膊、腿发麻无力;说话不清等,这种症状出现可仅数分钟,也可数小时,但在24小时内完全消失。

4、较长时间的或永久性的神经系统损害——脑卒中

《血管与腔内血管外科杂志》

2016.05.30

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