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颈内静脉临时血透导管的是与非(下)

齐卡医生 2021-11-09 10:20:31


一拖就是一个半月。见谅。


前情回顾:


在上半部分内容(颈内静脉临时血透导管的是与非(上)点击蓝字可直接跳转)中,我们主要对临时血透导管可能导致的最大的临床问题:中心静脉狭窄(CVS)的一些基础知识以及CVC和CVS之间的相关关系进行了回顾。


在下半部分中,将主要针对CVS的诊断和治疗以及预防措施进行一些探讨。观点并不一定完全正确,仅做抛砖引玉之用,请各位大咖多提宝贵意见。


继续。




三、中心静脉狭窄的诊断


一般来说,中心静脉狭窄的临床诊断首先有赖于其临床表现。


其中最常见的临床表现就是狭窄导致的外周静脉高压的症状,包括:


上肢肿胀, 色素沉着,溃疡、 坏死;


胸壁、 肩胛部位大量侧枝开放, 静脉扩张甚至曲张; 


头臂静脉或上腔静脉病变, 肿胀可累及面、 颈部, , 胸壁;


前臂血透通路扭曲、 瘤样扩张;


增加了血透穿刺的难度, 容易引起出血、 血肿, 增加感染的机会;


增加血透通路血栓形成几率;


影响血透通路的使用和寿命。


看张图:



这是一位左肘部内瘘术后2年的老年男性患者,可以看到其左手明显肿胀,左胸壁前静脉曲张隐约可见。


一般来说,临床上最为常见的中心静脉狭窄的并发症便是这种所谓的“肿胀手”综合征。这也是患者求医最为常见的病因。


还有一些CVS患者,可能并没有明显的肿胀手,但上述其他的一些临床表现也会提示CVS的存在。


当然,由于侧支循环的存在,有相当一部分CVS患者可能并没有明显的临床症状,但通过如下一些影像学检查也时有阳性发现。


目前临床上常用的影像学检查手段主要包括数字减影血管成像(DSA)、多普勒超声(DU)、CT血管成像(CTA)以及磁共振血管成像(MRA)等技术。


其中,DSA技术无疑是目前最为常用的血管通路检查的技术。具有图像直观、可以实时调整角度和位置、以及可以直接配合PTA等介入手术等诸多优点。


可以说,懂得使用DSA技术的血管通路医生显然要比没有掌握此技术的医生不知道高到哪里去了(很惭愧,我目前还属于后者)。


当然,DSA技术也有其相对劣势,比如,操作本身是有创的,毕竟最起码需要扎针打造影剂;


第二,造影剂本身对患者可能是存在一定风险的,包括过敏反应以及潜在的肾脏毒性。当然,随着科技的进步,目前临床上使用的造影剂越来越安全了,这也很大程度上对造影剂的使用拓宽了道路;


第三,就是所谓的“吃线”了。患者在X光下的暴露,即使手术时间再长,也不过是一次性的,而进行DSA操作的医生则有可能天天泡在DSA室,即使保护措施再严密,比如铅衣的穿戴,比如眼睛、甲状腺、性腺的着重保护,但吃线总是难免的。


不知道是否这个原因,国内有相当一部分长期奋战在DSA一线的通路大咖,比如华西医院的崔天蕾大神,头发的数量是随着时间日渐减少的。


9年前刚开始搞血管通路的崔神。图片由崔神本人提供。


现在的崔神,图片来自于崔神PPT,翻拍作品,图像不清晰,崔神见谅!


除了DSA之外,也有人用超声进行中心静脉的检测的,虽然其无创、简便、经济,但终归由于中心静脉,尤其是头臂静脉及近 1/3 段锁骨下静脉等位于胸、锁骨后方, 超声检测是不易清晰显示的。同时骨骼和肺的声影会对头臂静脉、上腔静脉、颈内静脉和锁骨下静脉下段产生干扰。因此,超声检测更多的在外周血管的检测中大有用武之地,但中心静脉的检测多少还是有些捉襟见肘。


再有,CTA检测具有准确性高、三维立体等优点,而且其造影剂使用量明显少于DSA检测,因而,也是检测中心静脉病变常用的检测手段。不过,CTA三维重建质量有赖于影像学专家的水平,因而,并不能完全替代DSA的检测。


MRA技术在血管的检测方面应用相对较少,主要是由于其检查时间长、可能形成流动相关伪影以及由此导致的错误估计狭窄程度等问题。


总之,目前临床上的各种影像学检查手段均可以应用于中心静脉病变的检测,但很显然,DSA还是目前检测的金标准。


在具体实施的过程中,还是需要充分结合自己所在单位的临床实际情况以及具体的病情来决定检测手段。


四、中心静脉狭窄的治疗


血液透析患者通路方面的问题解决起来往往要比其他患者的问题更为复杂一些,因为其目的一是解决该问题;二是尽量还要保留血管通路,不能耽误透析。


中心静脉狭窄导致的问题虽然往往是渐进的,但其解决起来往往还是非常棘手的,因为中心静脉不像外周血管,看不见、摸不到,必须有相应的辅助措施来保驾护航。


1984年,Glanz 等率先采用 PTA治疗CVS, 扩张狭窄病变, 该方法创伤小, 既缓解症状又保持血透通路的畅通。


从此,开启了中心静脉狭窄的腔内治疗时代。


来看一段DSA下中心静脉狭窄经皮血管腔内成形术(PTA),也叫球囊扩张的视频资料:


可以看到,球囊在导丝引导下置入狭窄部位后,通过外部加压,逐渐塑形,达到扩张血管狭窄部位的作用。


不过,由于血管本身的弹性回缩以及其他的一些因素,有时单纯使用球囊扩张并不能获得足够好的疗效,患者可能需要反复进行扩张,或者需要放入支架。


除了目前最为常见的PTA手术方式之外,理论上还可以采用一些开放式手术,比方开胸静脉重建,但很显然,这种术式创伤太大,似乎目前临床上很少有如此操作的。此外,还有血管通路改道的术式,比如,锁骨下静脉-颈内静脉旁路术,锁骨下静脉-对侧锁骨下静脉旁路术,锁骨下-大隐静脉旁路术等等。


对于肾内科医生来说,掌握这些术式的难度可想而知,因而,通常情况下开展的并不多,尤其在目前这个腔内治疗的时代。


前面说了,我们解决这个问题的思路最好是鱼和熊掌兼得,但在二者不可得兼的情况下,最后一个办法就是关闭内瘘。


很显然,关闭内瘘本身并不会改善中心静脉狭窄,狭窄还在那里,只不过回流的血流量减少了,临床症状也会相应的减轻。


看一下我自己的一个病例:



右侧中心静脉狭窄导致的肿胀手。左前臂重建内瘘一个月后,行右前臂内瘘闭塞术。可以看到,术后随着时间的进展,患者右手肿胀逐渐减轻,到28天的时候,两侧手臂几乎一样粗细了。


五、中心静脉狭窄的预防


讲到这里,似乎有点离题万里,题目说的是颈内静脉临时导管,内容讲的全是中心静脉狭窄。但临床上很多血淋淋的案例在提示我们:血透导管的最大问题在于对中心静脉的破坏,造成中心静脉的耗竭,在某些患者是灾难性的!


就在前几天,我接诊了一个患者,右侧颈内静脉置管仅仅一个多月时间,导管不自主地往外跑,最后直接掉了出来。


仅仅用超声检查就发现,患者颈内静脉锁骨上部分已经充满了血栓。


很多时候,并发症的发生远远超乎我们的预期。


正因为如此,中心静脉导管导致中心静脉狭窄的问题解决的最主要策略还不是治疗,而是预防。


最为根本的预防措施无疑就是提前建立好长期的血管通路,比如自体动静脉内瘘。


据统计,在日本,开始进行血液透析的患者中,已经有84%比例的患者已经建立好成熟的内瘘,而在我国,这个数字虽然一直在上升,但跟日本相比,差距还不是一星半点。


在去年发表在中华肾的这篇多中心调查文章中,可以看到,所涉及的几家医院中,即使肾脏病搞得非常好的三甲医院,其患者初次透析内瘘使用率不过37%左右。下图中红色部分,也就是临时导管部分,在各家医院的统计数据中都是辣么的显眼。更有甚者,东北某医院,仍有相当一部分比例患者以动静脉直穿做为首次透析的通路。可见,我们对通路问题的认识距离发达国家还有多么长的一段路要走。


预防方面的第二个层面问题就是严格掌握中心静脉导管的适应证。在中国血液透析用血管通路专家共识2014版中,对于带袖套的隧道式导管的适应证是做如下建议的:


AVF 尚处于成熟期,还需等待4 周以上;


拟行AVF,因病情需要尽快开始血液透析的患者;


半年到一年内即可行肾移植的过渡期的患者;


生命期有限的患者, 尤其是晚期肿瘤合并尿毒症的患者;


患有严重动脉血管病的患者;


低血压而不能维持AVF 血流量者;


反复心力衰竭患者,动静脉瘘可能加重或诱发心力衰竭者。


这其中,与我国目前临床实践冲突最大的便是第一条:预判患者AVF成熟需要4周以上的患者,是建议插长期导管的,而非临时导管。


这在本文的上半部分中已经做过充分的讨论,在此不再赘述。


除了新入的血液透析患者之外,颈内静脉置管的潜在受者还有一个很大的人群便是长期通路失功的患者。比如自体或人工内瘘狭窄或闭塞的患者。


对于此部分患者,其实,还是有一些办法避免中心静脉置管的实施的。


比如:针对自体动静脉瘘血栓病例,可采取溶栓恢复动静脉瘘的畅通,或者近心端重建新的动静脉瘘,因瘘管静脉已成熟,术后即可穿刺透析,因而能够爱避免一次插管。


对于人工血管动静脉瘘血栓病例,有急诊手术条件,可在去除血栓的基础上,纠正狭窄病变(补片、间置、PTA等)后可立即使用;或者人工血管穿刺溶栓,暂时开通血流来完成透析,等待择期手术;极端情况下,甚至可以考虑直接动脉穿刺过渡。


最后,随着技术的进步,目前临床上已经有了更多的选择,比如即穿型的人工血管的面世,可以在人工血管内瘘术后第二天就可以直接穿刺。


比如,某公司的ACUSEAL型硅胶血管,就是这样一款产品:


即穿型人工血管横截面,供图:胡波。


可以看到,在两层PTFE材料中间,加入了一层硅胶材料,因而拔针后具有可收缩的作用,因而可直接穿刺,无需等待。此外,其手术安装方法与普通AVG手术相同,技术上并无特殊。


看一下该款人工血管的手术中实际情况:


图片来源:施娅雪教授的朋友圈。


当然,这款产品目前最大的问题在于其价格比较昂贵,此外,由于刚刚上市不久,目前还缺乏该产品长期和远期并发症的资料。所以,目前,该产品的临床应用在国内才刚刚开始,方兴未艾。


小结


2003年,在我们的大洋彼岸美国,我们的美国同行们发起了一项内瘘优先计划(Fistula First,FF),在这项计划实施的十几年后,目前美国AVF的比例终于从30%左右上升到了68%左右。


在实施过程中,他们还把内瘘优先的概念进一步延伸,变成了八个字四个字母:内瘘优先、导管最后(Fistula First,Catheter Last,FFCL)。




其目的最终就是尽量减少导管的使用率,进而减少导管相关并发症的发生率。


对于我们这些血管通路从业者来说,从一开始就建立起患者整体的、长期的管理观念,尽量避免中心静脉的损伤,为患者透析若干年后血管资源的耗竭留下最后一块自留地,无疑是善莫大焉的一件事情。




题图:123rf.com.cn正版图片库


长按下面这个长得有点奇怪的二维码,看会发生些啥?



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