〔2017〕18号），探索建立结核病分级诊疗和综合防治服务模式，在我市开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作，结合实际，特制订本方案。
一、目标
（一）总目标。针对结核病防治工作重点和难点问题，以病人为中心，建立结核病分级诊疗制度和综合服务模式。发挥示范引领作用，创新防治策略，加快推进结核病防治信息化建设，完善结核病防治保障政策，降低患者疾病负担，减少结核病的发病和传播，推动我市结核病防治工作。
（二）具体目标。
1．到2017年底,我市结核病分级诊疗制度基本建成。结核病综合防治服务模式全面推广，普通肺结核患者在定点医疗机构接受治疗的比例达到100%。
2．患者发现和规范管理水平显著提高。肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率达到90%;重点人群肺结核筛查率2017年达到70%，2018年达到90%;肺结核患者均进行痰培养；确诊患者中病原学诊断率2017年达到35%，2018年达到50%;病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例2017年达到60%，2018年达到80%，肺结核患者管理率达到90%。
3．结核病诊疗服务进一步规范。市定点医疗机构建立完善的工作机制、质量考核和奖惩机制，规范开展诊疗服务。肺结核患者治疗成功率2017年达到85%，2018年达到90%;耐多药肺结核患者纳入治疗率2017年达到60%，2018年达到70%，治疗成功率达到50%。
4．提高肺结核患者医疗保障救助水平。探索将肺结核纳入按病种付费等医保支付方式改革。做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助和财政补助等的有效衔接，切实减轻患者负担，避免发生家庭灾难性支出。
二、实施范围、对象
（一）范围。
儋州市辖区。
（二）目标人群。
1.咳嗽咳痰两周以上等肺结核可疑症状者。
2.肺结核患者人群。
3.肺结核密切接触者人群。
4.65岁以上老年人和糖尿病等高风险人群。
5.学校（大学、高中）入学，，流动人口等人群。
三、实施内容
按照国家及省工作要求，在完成常规工作任务的基础上，重点落实以下几方面创新措施。
（一）建立和完善结核病分级诊疗制度。
1.定点医疗机构（上海九院海南分院<海南西部中心医院>）负责对肺结核患者进行诊断、治疗、登记、专报、定期复诊检查和健康教育等。市疾控中心负责结核病疫情监测与处置，组织开展肺结核患者密切接触者流行病学调查和筛查，开展信息收集与分析，组织落实转诊追踪和患者治疗期间的规范管理，开展结核病高发和重点行业人群的防治工作，以及结核病防治宣传教育、技术指导及实验室质量控制等工作。非定点医疗机构负责转诊、追踪肺结核患者或疑似患者及有可疑症状的密切接触者，并根据定点医疗机构制定的治疗方案，对患者居家治疗期间进行督导管理，对患者及其家属进行健康教育等。（责任单位：上海九院海南分院<海南西部中心医院>、市疾控中心、非定点医院）
2.市定点医疗机构（上海九院海南分院<海南西部中心医院>）要加强对试点工作的组织领导，落实人员、设备和设施。成立试点工作领导小组，院长任组长，分管院长任副组长，成员包括疾控科、感染科、呼吸科、放射科、检验科、医保办、信息科等科室负责人，由疾控科统筹负责日常管理工作。制定全院结核病患者就诊、内部转诊、诊断、登记、专报、门诊和住院治疗等管理工作程序和考核办法。配齐结核病门诊和结核病实验室人员，建立合理的绩效考核机制，落实传染病防治人员卫生防疫津贴政策，保障相关工作人员待遇不低于全院职工平均水平。（责任单位：上海九院海南分院<海南西部中心医院>）
3.加强定点医院结核病实验室能力建设，使其具备结核病痰涂片、痰培养及分子生物学检测能力。设置相对独立、符合生物安全二级防护标准的结核病实验室，至少配备1名相对固定的专职检验人员承担痰涂片、培养和分子生物学快速检测等工作。充分利用现有的LED显微镜和Xpert
MTB/R等检测设备，开展结核病新诊断技术应用，并创造条件开展结核菌液体快速培养技术。（责任单位：上海九院海南分院<海南西部中心医院>）
4.提高定点医院结核病诊疗能力，规范开展结核病诊疗服务。加强感染科（结核病门诊和住院部）建设，建立和完善工作制度，强化诊疗水平和防护能力，改善住院条件，提高规范化治疗水平。，规范对肺结核可疑症状者和肺结核患者的诊疗行为，不随意增加检查项目，不滥用二线抗结核药物。对所有传染性普通肺结核病患者（痰菌阳性）、重症菌阴肺结核病患者，以及有合并症的肺结核病患者实施住院治疗；对其他肺结核病患者和出院的肺结核病患者实行门诊随访治疗。（责任单位：上海九院海南分院<海南西部中心医院>）
5.完善定点医院信息管理，提高结核病疫情、诊疗管理水平。在医院HIS系统基础上，设置除感染科结核病门诊外其它科室对接诊的疑似和确诊的肺结核患者只能登记报告和内部转诊，不能开具抗结核药品处方程序。设置感染科结核病门诊收治入院和感染科住院部肺结核患者出院转诊至结核病门诊继续管理程序。确定结核病专报人员和专报工作程序。建立与市疾控中心、基层医疗卫生机构沟通平台，如QQ群、微信群等。（责任单位：上海九院海南分院<海南西部中心医院>、市疾控中心）
（二）提高肺结核病人发现和治疗管理水平
1.定点医院各科室对就诊的有咳嗽咳痰两周以上或咳血等肺结核可疑症状者要高度关注，重点排查，强化首诊负责登记、报告和内部转诊。定点医院感染科结核病门诊对就诊和转诊的疑似肺结核患者要重视病原学检查，对所有患者进行痰涂片和痰培养检查，对重症涂阴患者同时进行分子生物学检测，并告知患者留取足够、合格痰标本，提高诊断的准确性和及时性，提高病原学诊断率。（责任单位：上海九院海南分院<海南西部中心医院>）
2.非定点医疗机构在日常诊疗活动中，如果发现肺结核或疑似肺结核患者，要及时进行疫情登记和报告，并将患者转诊至结核病定点医院结核病门诊，不得截留患者。除合并急重症的肺结核患者需住院治疗外，非定点医疗机构不得开具抗结核药物处方，患者出院时应将其转诊到结核病定点医院。市疾控中心结防科每天浏览结核病管理信息系统，并与定点医院结核病门诊初诊患者登记本进行核对，组织基层医疗卫生机构对转诊未到位的患者进行追踪随访。（责任单位：非定点医疗机构、市疾控中心）
3.开展重点人群主动筛查。定点医院结核病门诊要对确诊的菌阳肺结核患者的家庭成员、同办公室的同事、同寝室和教室的学生等密切接触者进行肺结核可疑症状者筛查，并通知有可疑症状者前来检查；；结合基本公共卫生服务项目，要对65岁以上老年人和糖尿病人等高风险人群主动开展肺结核可疑症状筛查，对发现的疑似肺结核患者和肺结核可疑症状者由基层医疗卫生机构推荐到定点医院结核病门诊进一步检查；将结核病筛查纳入学校（大学、高中）入学，，流动人口等人群的健康体检项目。（责任单位：上海九院海南分院<海南西部中心医院>、非定点医疗机构、市疾控中心）
4.结核病耐药患者筛查和转诊。市定点医院负责结核病痰培养，并对阳性菌株进行利福平耐药分子生物学检测；市疾控中心负责将培养阳性菌株转运至省结核病参比实验室；省结核病参比实验室负责对阳性菌株进行菌种鉴定和药敏试验，并将检测结果反馈至市定点医院和市疾控中心，同时将发现的耐多肺结核药患者信息通报省结核病医院（全省耐多药肺结核病定点诊疗医院）；市定点医院和市疾控中心根据省级反馈的信息，共同追踪耐多药肺结核患者并将其转诊至省结核病医院进行规范化治疗（具体操作流程见附件2）。（责任单位：上海九院海南分院<海南西部中心医院>、市疾控中心）
5.切实落实肺结核病患者健康管理服务。目前市定点医院负责我市普通肺结核患者诊疗，省结核病医院负责全省耐多药、疑难重症肺结核患者诊疗。为了便于信息交流，加强肺结核患者治疗管理，市定点医院、省结核病医院、市疾控中心以及市各镇卫生院、农场医院和社区卫生服务中心等机构要建立信息平台（建议市疾控中心负责建立和维护）。定点医院要及时将确诊的普通肺结核患者信息和出院的耐多药患者信息通知市疾控中心结防科人员和患者所在镇卫生院（农场医院、社区卫生服务中心）公共卫生科人员，以便尽快追踪患者和落实治疗管理。各镇卫生院（农场医院、社区卫生服务中心）要严格按照“结核病患者健康管理服务实施方案”要求，认真落实肺结核患者第一次入户随访，以及之后的随访管理服务工作，做好相关业务记录，并将相关信息录入基层卫生信息系统。确保结核病患者按时服药，按时复查，完成全程治疗。我委将组织对该项工作的督导和考核，并与基本公共卫生服务项目资金下拨挂钩。（责任单位：市疾控中心、各镇卫生院、农场医院、社区卫生服务中心）
（三）探索肺结核患者医疗保障措施。
1.根据肺结核门诊诊疗规范和临床路径，建立以按病种付费为主，按人头支付等复合型支付方式。结合我市实际情况，制定普通肺结核基本诊疗服务包，明确患者基本诊疗服务项目和服务标准。首先在新农合实施，逐步纳入城镇职工医保和城镇居民医保范围。原则上普通肺结核患者门诊和住院报销比例不低于80%。2017年10月完成政策制定，2018年1月正式实施。（责任单位：、市人力资源社会保障局、上海九院海南分院<海南西部中心医院>、市疾控中心、市合管办）
2.在试点工作新政策出台前，要落实好现有的费用报销政策。《海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》（琼卫农卫〔2012〕19号）明确规定：结核病（活动期）为特殊病种，特殊病种大额门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用按不低于60%的比例补偿。需要慢病证才能给予报销的患者，由市定点医院结核病门诊提出申请，医院医保办负责为患者办理相关手续。《海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2013年版）》（琼农合〔2013〕1号）规定：结核病患者在县（市）二级定点医院住院治疗，其住院费用报销比例为75%。我市要提高肺结核患者尤其是贫困患者的报销比例，要落实耐多药肺结核患者费用报销政策和民政救助政策。、省财政厅、省民政厅下发了《海南省提高农村居民耐多药肺结核医疗保障水平实施方案》（琼卫农卫〔2014〕22号），对耐多药肺结核诊疗费用实行按病种定额补偿，每例患者报销定额总费用为48000元，其中新农合报销70%，民政部门救助30%；门诊治疗定额费用标准按月结算，即1500元/例/月；所有进入临床路径的病例全部按照定额费用标准结算，即15000元/例次（每位患者整个疗程只能享受1次）。市疾控中心结防科要主动为参与治疗的耐多药肺结核患者办理民政救助手续提供咨询和指导，使救助政策落到实处。（责任单位：、、上海九院海南分院<海南西部中心医院>、市合管办、市疾控中心）
3.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助、临时救助和财政补助等有效衔接。市级财政要根据主管部门的申请，及时拨付结核病专项经费。定点医院要对疑似肺结核患者和确诊肺结核患者医疗费用报销后需自付的部分实行减免。（责任单位：、市财政局、市人力资源社会保障局、、上海九院海南分院<海南西部中心医院>、市合管办）
4.，并印发了《关于落实肺结核患者精准扶贫措施的通知》（琼卫疾控〔2016〕40号），我市要积极筹资设立贫困结核病患者救助基金，解决各种医疗保障报销后需要患者负担的部分费用，争取对贫困肺结核患者诊断和治疗实行全额免费。另外对结核病患者要提供治疗期间交通和营养补助费等。（责任单位：、市财政局、市人力资源社会保障局、、上海九院海南分院<海南西部中心医院>、市合管办）
（四）质量控制。
1.试点工作启动前，由省疾控中心和省结核病医院组织专家对我市各级各类医疗卫生机构进行技术培训和现场技术指导。
2.，上海九院海南分院（海南西部中心医院）、市疾控中心、市卫生计生监督大队每月对非定点医疗机构开展结核病疫情报告和转诊工作督查，并将督导结果进行通报。
3.，上海九院海南分院（海南西部中心医院）于实施的前三个月每周组织一次自查，市疾控中心给予技术指导，主要针对结核病登记报告、内部转诊、诊断和治疗等工作进行检查，并对自查结果进行通报。如果自查情况较好，以后每月自查一次。
4.市疾控中心每月对各镇卫生院、农场医院和社区卫生服务中心落实肺结核患者健康管理情况进行一次督导，并对督导结果进行通报。
四、工作机制
（一）组织机构。，组建由疾控、诊疗、实验室检测、筹资和支付等领域的专家组，为结核病分级诊疗服务提供技术支持与指导，并开展技术培训和质量控制，对我市辖区内工作进行督导检查。市疾控中心、上海九院海南分院（海南西部中心医院）以及各镇卫生院、农场医院签订相应的目标责任书。建立由疾病预防控制、医政、基层卫生等部门参与的试点工作例会制度，定期召开会议，研究制订我市相关政策措施，协调解决工作中的重点和难点问题，指导、督促、检查试点工作。市疾控中心要会同上海九院海南分院（海南西部中心医院），做好日常工作管理，制订年度计划、工作方案，落实各项具体防治工作，及时搜集、总结上报信息和典型事例，按照规定上报各种工作报表。（责任单位：、市人力资源社会保障局、市财政局、、市疾控中心、上海九院海南分院<海南西部中心医院>、市合管办、非定点医疗单位）
（二）经费保障。项目实施期间省级每年从中央财政、省级财政结核病防治专项经费中专门安排20万元补助试点地区工作经费，市财政在2016年本级下拨结核病防治经费的基础上，逐年增加地方投入并列入年度财政预算，以保障结核病分级诊疗服务工作有效实施和市疾控中心、上海九院海南分院（海南西部中心医院）防治工作的有效开展。各镇卫生院、农场医院按照国家基本公共卫生服务规范开展的相关工作由国家基本公共卫生服务项目经费予以保障。，提高使用效益。（责任单位：市财政局、、市人力资源社会保障局、、市疾控中心、上海九院海南分院<海南西部中心医院>、市合管办、非定点医疗单位）
（三）监督与评估。我市结核病分级诊疗服务工作启动实施后，要按季度收集分析试点工作信息，2017年1月至2018年9月，每季度第1个月15日前报送至省疾控中心。市疾控中心每季度至少组织1次对各医疗有关单位工作的督导检查，重点对分级诊疗、保障政策开发落实、患者登记报告、诊疗服务质量、新诊断技术应用、信息化建设情况等内容进行督导评估，了解实施过程中存在的主要问题，及时通报督导结果和监督工作改进情况。市疾控中心对我市结核病分级诊疗服务工作进行督导评估，提供指导。市疾控中心负责组织制定技术指南、开展培训、技术指导和经验交流等，负责我市工作的常规监测和数据分析报告。（责任单位：市疾控中心）
（四）时间安排。
试点工作实施时间2年，2017年1月1日至2018年12月31日。
2016年12月，参加国家相关会议和培训。
2017年3月，开展漏报调查。
2017年4-5月，成立试点工作领导小组和技术指导组，修订试点工作实施方案。
2017年5月，开展动员培训，正式启动实施。
2017年10月，制定和完善相关医保政策。
2017年11月，开展年度自评，。
2018年10月-11月，，总结试点经验并将总结材料上报国家。
